腰椎全板减压术后顽固下腰痛的原因分析

1、腰椎全板减压术后顽固下腰痛的原因分析【摘要】分析腰椎全板切除术后残留下腰痛的原因，指导选择合理的手术方法。方法回忆分析19962000年作者采用全椎板切除减压治疗的腰椎管狭窄症患者临床资料，69例获得5年以上随访的患者作为本组研究对象，使用日本骨科学会JA标准对患者的神经功能和下腰痛程度进展评分，根据手术前后下腰痛程度的变化将病例分为无残存下腰痛lbakpain,LBP组和残存LBP组，针对术前的临床和影像学参数，使用软件包SPSS13.0进展对数回归分析，确定术后残存下腰痛的临床预测因素，并对这些影响因素进展两组间比拟和统计分析。结果术前腰椎前突角、腰椎活动度和手术减压范围与术后残存下腰痛亲

2、密相关。残存LBP组患者术前腰椎生理前突和活动度分别为22.273.12和22.912.31，显著低于无残存LBP组患者的腰椎前突和活动度37.232.19和31.661.52，P值分别为0.000和0.002；而残存LBP组的减压节段2.770.19节明显高于无残存LBP组1.700.10节，P值为0.000。结论对于术前腰椎前突减小，腰椎活动度下降的椎管狭窄症患者单纯施行多节段的腰椎全板减压容易导致术后顽固性下腰痛的出现，应引起作者重视。【关键词】下腰痛椎板减压术腰椎管狭窄症治疗Keyrds：lbakpain;lainety;lubarstensis;treatent椎板切除减压作为一种简

3、单成熟的术式，应用于退变性腰椎管狭窄症的治疗已有几十年历史了。大量的临床病例观察发现，它在有效解决了间歇跛行和下肢根性病症的同时，对于术前普遍存在的下腰痛lbakpain，LBP并没有能获得满意的缓解，甚至局部病例因术后顽固性LBP明显影响日常生活，不得不长期承受理疗、服用非甾体类抗炎镇痛药NSAIDS，甚至再手术治疗。对此，学者们作了大量的根底和临床研究，anhikanti1回忆大量文献，将原因归结为术后瘢痕黏连、间盘再突出、术后失稳和术后关节突的变化几方面。尤其是术后腰椎失稳，近年来受到普遍关注，大量腰椎交融术和内固定手术应用于临床，但是随着远期随访性研究的开展，学者们发现，“固定并不代表

4、稳定，不恰当的内固定和交融不但没有防止术后残留LBP的发生，甚至还可能成为其诱因2、3，同时国外研究结果显示，矢状面腰椎的曲度和平衡与LBP之间存在亲密的关系。可见，针对腰椎术后残存LBP，治疗的关键是寻找其术前的预测性因素，从而制定合理的手术方案预防其发生。基于此，作者对19962000年间施行单纯腰椎全板减压的椎管狭窄症患者进展回忆性研究和统计分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料1.2手术治疗方法和临床评定标准本组病例影像学检查均存在明显的黄韧带增生肥厚和关节突的变形、增生内聚，临床上有不同程度间歇跛行的病症，所以均采用全椎板切除术以获得充分的中央椎管减压，同时为进展侧隐窝和神经根

5、管探查提供良好的暴露；对同时合并下肢根性病症的病例切除局部增生的突间关节，完成相应神经根管的潜行减压。所有病例手术前后及随访期间均使用日本骨科学会JapaneserthpediAssiatin，JA评分标准进展神经功能评定，其中下腰痛评定采用JA3分法进展方法见表1，假如末次随访时LBP评分等于或小于术前评分，将病例纳入残存LBP组为便于统计分析，定义该组患者腰椎状态为Grade1，反之纳入无残存LBP组腰椎状态为Grade0；同时，回忆病历资料采集患者年龄，术前病症存在时间、减压节段等可能造成术后残存LBP的各项临床指标。表1JA下腰痛主观性评分标准1.3影像学测量方法2结果本组69例患者大

6、于5年的随访结果显示22例31.88%出现残存的LBP。其中4例因术后顽固性LBP明显影响正常生活，施行了二次后路椎弓根系统固定椎间植骨交融术，9例要靠长期定期服用NSAIDS类药物维持镇痛效果，9例经神经阻滞和理疗后LBP获得缓解；47例获得满意疗效，JA评分由术前的(15.175.39)分进步到术后的(21.915.74)分，手术效果显著配对t检验P0.05。逐步进入法BinaryLgistiRegressin显示术前腰椎生理前突角、R和减压节段与术后残留LBP之间存在显著相关性，而与病史长短、手术时年龄、是否合并腰椎失稳或侧弯、术前神经功能状态和减压节段的SAD无相关性。进一步的单侧t检

7、验结果见表2，显示残存LBP组患者术前腰椎生理前突和活动度，分别为(22.273.12)和(22.912.31，均明显低于无残存LBP组患者的腰椎前突和活动度，分别为(37.232.19)和(31.661.52，P值分别为0.000和0.002；而残存LBP组的减压节段2.770.19节明显高于无残存LBP组1.700.10节。转贴于论文联盟.ll.3讨论针对保守治疗无效的退变性腰椎管狭窄症患者，手术是行之有效的治疗方法。但是，随着手术例数的不断增大，术后出现的顽固性LBP成为困扰国内外学者的问题。anhikanti等人1对LBP的回忆性研究中报道椎板减压后LBP发生率为20%30%，它的发生

8、不仅明显影响了手术效果，甚至可以导致二次手术。作者在大量临床治疗中也发现局部腰椎管狭窄症患者，尤其是合并有下肢根性病症的病例，椎板减压术后，根性病症和间歇跛行均恢复满意，可见神经的减压是充分的。但是术前存在的下腰痛，在伤口组织充分愈合后仍长期存在，甚至范围扩大，程度加重，而且康复理疗的效果也并不理想。局部医生认为这是减压后节段失稳的结果5。但是，这并不能解释那些减压同时行椎弓根系统内固定交融手术的患者术后残存LBP的发生。Datta6通过术后下腰痛和椎旁肌劳损相关性的研究提出，残存LBP的发生是由椎旁饥腰背筋膜、关节突和脊柱后部的韧带构造介导产生。而这些构造作为腰椎前方的“张力带，其负荷和腰椎

9、的生理曲度有直接关系。当上述脊柱构造超出代偿范围，就会产生顽固的腰背痛。Lazenne等人2在有关腰骶关节交融位置的研究中也提出，交融术后腰背痛与腰椎矢状位曲度亲密相关。可见，无论是单纯减压术还是内固定交融术，决定是否发生术后残存LBP的决定因素在腰椎自身。寻找术前影像学预测参数，同时制定相应的对策是必要的。本次研究发现患者术前腰椎生理曲度和腰椎的活动度与术后是否发生残存的LBP之间存在显著关联。术后长期存在LBP的患者术前常表现为腰椎前突的减小，活动度的下降，这和作者的临床经历是符合的：无论是否手术，以下腰痛主诉就诊的病例往往都存在“平背畸形。同时发现术前患者是否合并有腰椎失稳或者侧弯与是否

10、发生术后残存LBP并没有显著关联，说明术前影像学的失稳，无论发生在矢状位还是冠状位，并不意味椎板减压后肯定会产生腰背痛，只有在失稳合并明显的“平背畸形的时候，失稳才具有明显的临床意义。这一结果说明，术后残存腰背痛的发生是一种腰部构造整体失代偿的结果，其解剖学根底是一个曲度下降没有弹性的腰椎，诱因是手术造成的稳定性的破坏。当术前腰椎存在一定的生理曲度，同时在矢状位上存在充分的活动度的前提下，手术对稳定性的破坏，会通过韧带、椎旁肌的调节，适当改变腰椎曲度，获得代偿。反之，即使通过内固定或者交融手术，假如术后不能使腰椎重新获得适当的前突角，任何可以介导腰背痛的后部组织构造超出了它的代偿范围，术后LB

11、P也是难以防止的。对于腰椎有充分代偿才能的患者，即使术前影像学提示存在腰椎失稳，单纯的椎板减压也能获得满意的远期疗效；而对于术前已经存在“平背畸形，失去弹性的腰椎施行单纯的椎板减压往往会造成顽固性术后残存LBP，即便采用内固定交融术，也必须结合病例详细情况，设计合理的交融范围和交融角度，从而保障远期的手术效果。同时，本次研究显示腰椎的减压范围与残存LBP有直接的关系。顽固性LBP组减压节段明显多于无残存LBP组，说明准确的术前神经定位，减少对腰椎构造的破坏对手术效果同样具有决定性作用。腰椎自身的术后代偿才能是有限的，尤其是对于全椎板减压这种破坏性较大的手术，术前更应该反复仔细进展神经系统检查，慎重选择减压节段，防止任何不必要的损伤。4结论腰