医务科督导检查表

1、医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表科室临床科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议医疗质量控制洛实各项医疗质量管理制度，重点是核心制 度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术 常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管 理的执行情况的检杳。关键环节（如危急重患者管理、输血 与药物管理、有创诊疗操作等）的检 查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检 查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合 格率的检杳情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检杳及伦理审核。严格按照手术分级管理权限手术手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。 对实施手术、麻醉、介入等咼

2、风险技术操作 的卫生技术人员的检杳情况。执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查内科十六种疾病、外科9类手术监测根据患者病情，选择适宜的临床检杳，并将 检查结果记录、分析在病例中。二级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录 的规范性，及会诊意见的落实。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论， 制订手术治疗计划或方案。术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命 指标监测结果记录在病历中并制定医疗计 划。住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医 师负责评价与核准输血管理：输血四单的填写、输血前的检杳、 输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因 及输

3、血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主 治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超过30天的患者的病情讨 论。对患者的岀院指导与随访记录的检杳 情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保 持一致性。医务人员手卫生监测医患沟通告知患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医 患知情同意告知制度的落实情况。医患告知 情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检 查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后 情况。对手术、麻醉、咼危诊疗操作、特殊诊疗或 输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。择期手术患者在手术前完成各项术前检杳、 病情和风险评估以及履行知情同意的情况保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗

4、教信仰 的情况。是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签 署麻醉知情同意书患者身份识别方式与查对制度执行情况医对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓 及执行情况。疗安全控制“患者安全目标”的洛实情况患者住院风险评估，病情变化后及岀院风险评估重大手术上报审批情况非计划再次手术的分析、记录，上报审批情 况。手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况手术后并发症的风险评估和预防措施 到位急诊手术绿色通道的执行情况急会诊执行情况危急值报告制度的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患 者在接受介入或手术等有创诊疗前。重点病人、特殊病人及严重不良反应 报告情 况医疗不良事件上报情况合理用药肿瘤化

5、学治疗等特殊药物的分级管理及规范 使用情况。抗菌药物管理实施细则的执行情况，抗生素分级管理及使用情况40%基药使用情况260%肿内药占比詬3%，心内、神内55%外科药 占比总5%，骨科0%，头科八30%，妇科15%特殊药品管理，用药指征及合理性药械不良事件上报情况对口支援下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况各项义诊传染病管传染病学习培训传染病报告情况理传染病各项登记报表双向转诊转往上级医院情况转往下级医院情况应急预案应急预案手册熟悉程度突发事件抢救情况业务学习科室三基三严学习院内、科内学习急救技能培训实习、进修人员培训法律法规、制度的学习，掌握情况科室急诊科日期督导人员科主任签字督导检查内容检查

6、中发现的问题整改建议业务 学习1科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训合理 用药1基药使用情况冷0%2、抗生素使用情况V30%3、药占比V50%4、精麻药品管理对口 支援1所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况2、各项义诊传染 病管 理1传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向 转诊1转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急 预案1应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况医疗安全1法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急 救 流程4、患者身份识别方式与查对制度执行情 况5、医患告知情况：医疗风险、病情现 状 及演变、特殊检

7、杳、药品的应用、提供多种 诊疗方案及愈后情况6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况7、急危值报告记录情况8、手术部位标识制度执行情况9、手术安全核查及风险评估制度执行情 况10、医疗不良事件上报情况医疗质量1、科室质量及安全控制情况2、入院患者评估及再评估表3、患者安全目标落实情况4、严格按照手术分级管理权限手术5、重点病人、特殊病人及严重不良反 应报告情况6、急会诊执行情况7、血液管理符合相关输血制度及流程8、院前急救记录的书写9、急诊留观病历的书写10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程11、各种抢救设备及急救药品完好，医务 人员能够熟练掌握。科室门诊部日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发

8、现的问题整改建议业务学 习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训门诊管 理1、预约诊疗登记2、门诊就诊秩序3、肿瘤治疗综合门诊工作情况合理用 药1、基药使用情况为0%2、抗生素使用情况胡0%3、精麻药品管理对口支 援1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况2、各项义诊传染病 管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转 诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预 案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况规章制 度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规科室医技科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问

9、题整改建议业务学 习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训对口支 援1、所包乡镇医院工作情况2、下乡巡回医疗情况3、各项义诊传染病 管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转 诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预 案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况规早制度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规4、急危值报告记录情况5、有无违规开展各类医疗技术6、执行咼风险技术操作授权制度内窥镜 室质量控制1、不同部位、不同内镜、不同病种质控 及评价标准，阳性率为0% ,治疗量药, 内镜诊断与手术诊断符合

10、率75% ,内镜诊 断与病理诊断符合率275%，图像保管率 和随访率羽9%报告单书写质量，检杳后八40分钟发报 告。2、疑难病例分析及读片制度。3、病例随诊记录。4、抢救药品及器材完好药剂科质量控制1、药事管理与药物治疗学日常工 作。2、药品遴选制度。3、药品处方集和基本用药供应目录。4、临床用药评价、干预办法、改进措施， 药师审核处方及医嘱情况。5、抗菌药采购在35种以下。6、药品采购供应制度的执行，定期评估 药品储备情况，分析报告，改进措施。7、药品质量监督制度执行情况及验收 相关制度执行情况。8、每月对临床科室备用药品及急救药 品的管理分析总结整改。9、处方日常审查不合理处方胡,通 用名

11、使用率达95%。10、药品调剂制度落实差错率0.01%。11、定期发布药品信息和咨询服务，做 好药品信息分析为药品遴选参考。12、按规定每月向卫生局报送给数 据13、临床药师为医师提供抗菌药物 培 训、临床用药技术指导。14、完善突发事件药事管理预案。15、药剂科有明确的质量与安全控制指 标每季开展评价活动。16、药品控制比例：基药使用情况为0%, 抗生素使用情况詔0%,药占比V40%检验科质量控制1、科室质控检杳记录。2、 报告单发放时间临检项目V30分 钟，生化、免疫总小时、微生物V4日。3、报告单格式规范统一、双签字4、急危值报告制度执行情况。5、每半年征求临床对检验科看展项 目意见。6

12、、各项操作规程执行情况及学习情 况。7、室内质控、室间质评达标。8、标本接收拒收标准及记录。输血科质量控制科室质控检杳记录。输血相关法律、临床输血监管指导工作记 录及每年一次输血培训记录。满足临床用血，无报废血临床用血与输血科流程规范 急救用血应急机制会同输血科对临床用血定期评价、分析用 血趋势。严格执行查对制度输血四单及输血前检杳，适应症病理科质量控制1、科室质控检杳记录。2、病理检杳和取材的制度流程。3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、 二甲苯浓度合格。4、对废弃有害液体处理规范严禁直接 排放。5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。6、病理报告诊断规范准确率为5%,5日内发放75% 。7、疑

13、难病例讨论记录。8、病理医师与临床医师沟通记录。影像科质量控制1、科室质控检杳记录。2、抢救药品及器材完好。3、疑难病例分析及读片制度。4、急危值报告记录情况。5、图像质量评价记录。6、报告单书写规范、审核流程规范。7、普通报告精确到“时”，急诊报告精 确到“分”。8、重点病例随访与反馈记录。9、专人负责安全管理记录（体检、辐射监测、警告标示、防护用品）。10、X线检杳阳性率药0% , CT阳性率 为0%,影像与手术后诊断符合 率为0%。超声心电急危值报告记录情况配备急救药品阳城县肿瘤医院医务科督导记录表检查时间： 检查科室：急诊系统 检查人员:检查 内容检查标准存在问题业务学 习1、科室三基

14、三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训合理用 药1、基药使用情况为0%2、抗生素使用情况V30%3、药占比詣0%4、精麻药品管理对口支 援1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况2、各项义诊传染病 管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转 诊* * -1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预 案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况规早制度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救 流程4、患者身份识别方式与查对制度执行情 况5、医患告知情况：医疗风险、病情 现状 及演变、特殊检杳、药品的应用、提供多 种诊疗方案及愈后情况6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况7、急危值报告记录情况8、