妊娠滋养细胞肿瘤治疗后生活质量调查

1、妊娠滋养细胞肿瘤治疗后生活质量调查1. 您的姓名： 填空题 *_2. 请输入您的出生日期： 填空题 *_3. 请输入您的手机号码： 填空题 *_4. 您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常5. 长距离行走对您来说有困难吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常6. 户外短距离行走对您来说有困难吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常7. 您白天需要呆在床上或椅子上吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常8. 您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常在过去的一

2、星期内：9. 您在工作和其他日常活动中是否受到限制？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常10. 您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常11. 您有气短吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常12. 您有疼痛吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常13. 您需要休息吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常14. 您睡眠有困难吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常15. 您觉得虚弱吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常16. 您食欲不振（没有胃口）吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常17

3、. 您觉得恶心吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常18. 您有呕吐吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常19. 您有便秘吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常20. 您有腹泻吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常21. 您觉得累吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常22. 疼痛影响您的日常活动吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常23. 您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常24. 您觉得紧张吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常25. 您觉得忧虑吗？ 单选题 *1 没有2

4、有点3 相当4 非常26. 您觉得脾气急躁吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常27. 您觉得压抑（情绪低落）吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常28. 您感到记忆困难吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常29. 您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常30. 您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常31. 您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？ 单选题 *1 没有2 有点3 相当4 非常对下列问题，请在17之间选出一个最适合您的数字。32. 您如何评价在过去一星期内您总的健康情

5、况？ 输入1(非常差)到7(非常好)的数字*_33. 您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？ 输入1(非常差)到7(非常好)的数字*_在过去一周内：34. 您咳嗽得有多厉害？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多35. 您咯血吗（痰中带血）？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多36. 您休息时感到气促吗？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多37. 您步行时感到气促吗？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多38. 您爬楼梯时感到气促吗？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多39. 您有过口腔或舌头疼痛吗？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多40. 您有过吞咽困难吗？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多41. 您有过手或脚的刺痛吗？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多42. 您有过脱发吗？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多43. 您有过胸痛吗？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多44. 您有过手臂或肩膀疼痛吗？ 单选题 *1 没有2 有一点3 较多4 很多45. 您有过身体其他部分的疼痛吗？ 单选题 *1 没有2 有一点，疼痛部位是： _3 较多，疼痛部位是：