浅析胆道疾病病人的护理

1、20/20HYPERLINK /胆道疾病病人的护理知识点一、胆道系统的解剖（一般了解）二、胆道系统的生理功能（一般了解）（一）胆汁的生成分泌和代谢胆汁的成分：水（97%）、胆汁酸（盐）、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。 胆汁的生成：肝细胞、胆管。 胆汁分泌的调节：神经内分泌调节。 胆汁的代谢：胆汁酸（盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。 肠肝循环 （二）胆囊管、胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还可分泌胆汁。（三）胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。第二节胆道疾病的专门检查及护理知识点一、胆道疾病的专门检查（一）影

2、像学检查B超检查：诊断胆道疾病的首选方法。（重点掌握） （1）适应证：诊断胆道结石 鉴不黄疸缘故 诊断其它胆道疾病 手术中B超检查 （2）注意事项空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。 检查过程中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位等。 放射学检查 腹部X线平片（一般了解） 口服法胆囊造影（OC）（重点掌握） 注意事项：造影前23天少食产气食物。 造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。 造影前1日晚8时起服碘番酸片1片，以后每5分钟服1片，共服6片，服药后除

3、少量饮水外禁食。 服造影剂后12小时开始摄第一张片，14小时后摄第二张片，依照需要进食脂肪餐后3060分钟摄第三张片。 预备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂的汲取和显影。 静脉法胆道造影（IVC）（重点掌握） 注意事项检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。 检查前晚服缓泻剂。 检查日晨禁食。 检查前作碘过敏试验。 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）（重点掌握） 注意事项术前检查出凝血时刻、血小板计数、凝血酶原时刻。 有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。 检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。 检查前3天全身应用抗菌素。 术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。 内镜逆

4、行胰胆管造影（ERCP）（重点掌握） 目的： 诊断胆道及胰腺疾病 取活体组织 收集十二指肠液 胆汁和胰液作理化及细胞学检查 取除胆道结石 适应证 胆道疾病伴黄疸 十二指肠及乳头部的病变 疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤 胆胰先天性异常 可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病 护理 病人预备：内镜检查前常规预备，术前15分钟常规注射安定510mg，东莨菪碱20mg。 造影后2小时方可进食。 注意观看急性胰腺炎、胆管炎等并发症。 遵医嘱给予抗菌素。 术中及术后胆管造影（一般了解） CT、MRI（一般了解） 核素扫描（一般了解） （二）其它检查（一般了解）术中胆道镜 术后胆道镜 第三节胆石病和胆道感染知识点

5、一、概述（一般了解）（一）胆石的分类1按其成分不同可分为：胆固醇结石：以胆固醇为要紧成分。 胆色素结石：含胆色素为主。 混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。 2按结石形成的部位可分为胆囊结石 胆管结石 3按形成缘故分原发性胆管结石 继发性胆管结石 4按形成部位分肝外胆管结石 肝内胆管结石 （二）胆石的成因胆道感染 代谢异常 二、胆囊结石及急性胆囊炎（一）病因（重点掌握）胆囊管梗阻 细菌感染 创伤、化学性刺激 （二）病理改变（一般了解）胆囊积液白胆汁 急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 （三）临床表现（重点掌握）腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发

6、，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。 消化道症状 Mirizzi综合征：较大结石长时刻嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及堵塞性黄疸。 中毒症状：全身感染中毒的表现，严峻者可出现感染性休克表现。 （四）诊断（一般了解）症状 体征 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 血清转氨酶及胆红素的异常 B超：胆囊增大，囊壁增厚（甚至有双边征），胆囊结石影像。 （五）治疗（重点掌握）1手术治疗（1）胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术）A胆囊切除术手术指征口服胆囊造影胆囊不显影；

7、 结石直径超过23cm； 全并糖尿病者在糖尿病已操纵时； 老年人和心肺功能障碍者。 发病在4872小时内； 非手术治疗无效且病情进展的； 伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、布满性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等） B胆总管探查、T型管引流术的指征术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有堵塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史者。 术中造影发觉胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。 手术中探查发觉胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 CT管引流的目的引流胆汁 引流残余结石 支撑胆道 D手术种类经腹切口胆

8、囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 （2）胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。2非手术治疗禁食、胃肠减压 补液、记录出入量 操纵感染 解痉止痛 中药溶石疗法 三、慢性胆囊炎（一）病理（一般了解）胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能，并与周围组织粘连。（二）临床表现（一般了解）症状不典型； 多数病人有典型的胆绞痛史； 厌油腻食物、腹胀、嗳气、消化不良症状； 右上腹和肩背部隐痛。 （三）诊断（一般了解）病史、临床表现 B超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空功能减弱或消逝，可有结石影； 口服胆囊造影：胆囊显影淡或不显影； 与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴不

9、（纤维胃镜或上消化道钡餐） （四）治疗（一般了解）症状明显且伴结石者：胆囊切除术 症状轻而无结石者：先非手术治疗，操纵感染，症状缓解后择期手术。 年老体弱不能耐受手术者，可采纳非手术疗法：限制油腻饮食，服用消炎、利胆、解痉药物或中草药及针刺疗法等。 四、胆管结石及急性胆管炎（一）胆管结石分类（一般了解）1依据病因分类原发性胆管结石 继发性胆管结石 2依据结石所在部位分类肝外胆管结石 肝内胆管结石 （二）病理变化（一般了解）1肝外胆管结石的病理变化胆管梗阻 继发性感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎 2肝内胆管结石的病理变化多合并有肝外胆管结石 肝内胆管狭窄 胆管炎或肝胆管癌的病理变化 （三）临床表现

10、（重点掌握）1肝外胆管结石引起胆道感染：Charcot三联症腹痛：剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。 寒颤、高热：呈持张热。 黄疸：多呈间歇性和波动性变化。 2肝内胆管结石感染表现：除Charcot三联症外，可并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝胆管癌。（四）诊断（重点掌握）典型的Charcot三联症表现 体征：压痛、叩击痛、有触痛的肿大胆囊等。 实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞的比例升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶增高，血清胆红素、尿胆红素、尿胆原、粪胆原降低或消逝。 （五）治疗1手术治

11、疗（重点掌握）胆总管探查或切开取石、T管引流术 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术 2非手术治疗（重点掌握）一般治疗：禁食、胃肠减压、补液、记出入量、抗感染、解痉止痛等。 取石、溶石：术后残留结石者，经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石或经T管灌注药物溶石。 中西医结合治疗 五、急性梗阻性化脓性胆管炎（一）概念：是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎。（重点掌握）（二）病因（重点掌握）胆道结石 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 经T管造影或PTC术后 （三）病理（一般

12、了解）胆管完全梗阻：可肝外或肝内胆管。梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚，炎性细胞浸润导致粘膜溃疡；肝脏充血肿大，肝细胞肿胀变性，肝内小管内胆汁淤积。 胆管内化脓性感染：胆汁淤积，细菌生殖，胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入肝窦，经肝静脉而进入体循环引起全身化脓性感染，可致脓毒症和感染性休克，甚至MODS。 （四）临床表现（重点掌握）Reynolds五联症Charcot三联症 腹痛：突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛。 寒颤、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制表现 （五）诊断（重点掌握）Reynolds五联症 血常规：WBC20109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数

13、降低；凝血酶原时刻延长。 影像学检查：B超、PTC、ERCP检查等。 （六）治疗（重点掌握）原则：紧急解除梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前预备。 联合使用足量有效的广谱抗生素 纠正水电解质紊乱 恢复血容量，改善组织灌注和氧供，纠正休克。 对症治疗 非手术方法置管减压引流：PTCD、经胃镜鼻胆管引流术（ENAD） 手术治疗：胆总管切开减压、取石、T管引流术。 第四节胆道疾病病人的护理知识点一、术前护理评估（一般了解）健康史：一般资料、既往史、家族史 躯体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况 二、术后护理评估（一般了解）手术情况：麻醉方式、手术术式、术中通过、引流管的位置和数量。 躯体状况：生命体征、引流管、引流液情况、手术切口、引流管周围皮肤情况、并发症的发生情况等。 心理和社会认知情况：康复知识、预后、社会支持情况等。 三、术前护理措施（重点掌握）病情观看 缓解疼痛 改善和维持营养状态 并发症的预防：术后感染、凝血功能障碍等。 心理护理 四、术后护理措施（重点掌握）病情观看：生命体征、出血和胆汁渗出情况、休克、腹痛、黄疸等。 T管引流的护理 妥善固定 保持有效引流 观看并记录引流液的色、质和量的变化 预防感染：严格无菌操