农村留守儿童留守

1、表1：广元市教育系统20162017学年农村留守儿童基本情况登记卡（一生一卡）填报单位：（盖章）填真报日期：留守 儿童 个人 基本 情况姓 名性别民族出牛日期公民身份号码是否登记户口户籍所在地现居住地址身体 情况健康（）残疾（） 患病（）残疾类别及 等级患病 类型是否学 校寄宿就学 情况幼儿园（）未入园（）；小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）家庭情况祖父 姓名出生 日期祖母 姓名出生 日期外祖父姓名出生 日期外祖母 姓名出生 日期父亲 姓名出生 日期当前务 工地点联系 电话母亲 姓名出生 日期当前务 工地点联系电话父亲公民身份号码母亲公民身份号码实际 监护 情况父母双方 同

2、时外出是（）否（）父母一方外出无监护能、另一方 呂力是（）否（）无监护 能力父亲（） 母亲（）父母外出有无委托其他 监护人是（）否（）受委托监护 人姓名受委托监 护人电话公民身份号码与被关系户人居住地地址监护 类型无人监护（）父或母无监护能力（） 受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（）监护情况较好（）家庭经济来源打工收入（） 种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）以上选项可多选救助 帮扶 情况享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）其他救助（）以上选项可多选单位负责人： 电话： 复核人： 电话： 填表人： 电话：表2：表2：广元市教育系统20162017学年农村留守儿童花名

3、册（一校一册）填报学校（盖章）： 填报时间注：1.就学情况填报内容分为8类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；2健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；3监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打丿；父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的，不满十六周岁农村户籍未成年人。年龄计算时间截止2017年7月31日。广元市教育系统 20162017 学年农村留守儿童基本情况排查汇总表（学校专用（一校一表）填

4、报单位（学校盖章）： 填报时间:留守 儿童 总数性别学段总计学前段小学段初中段高中段1年级2年级3年级4年级5年级6年级7年级8年级9年级普咼段职高段男女合计广元市教育系统 20162017 学年农村留守儿童基本情况排查汇总表（县区教育教科局（一县区一表）填报单位（县区教育、教科局盖章）： 填报时间:留守 儿童 总数性别学段总计学前段小学段初中段高中段1年级2年级3年级4年级5年级6年级7年级8年级9年级普咼段职高段男女合计表5广元市教育系统20162017学年农村留守儿童基本情况排查汇总表表5（一县区一表）填报单位：（盖章）填报时间：单位：人地区总人 数其中：就学情况户籍情况0-5周岁6 （

5、含）-13岁14 （含）-16 岁未入 园幼儿园小学初中高中中职辍学不在学已登记 户口未登记 户口小计男女小计男女小计男女一1234567891011121314151617181920健康状况义务教育在 校生寄宿情 况实际监护情况监护情况评估家庭经济来源不满十六周岁 农村户籍未成年人健康残疾患 病寄宿 生非寄 宿生祖父 母、外 祖父 母亲戚 朋友无人 监护父或 母无 监护 能力较好般般差打工种养 殖业政府 救助亲朋 接济其他21222324252627282930313132333435363738单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：注：1.此次排查指标填报数据均为016岁农

6、村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列+23列=24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列;2列 =3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+14列=24列+25列。3指标解释：农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；患病：指患有重特大疾病或严 重精神

7、障碍；无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、 身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失衡等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守 儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学： 14岁至16岁未在学的农村留守儿童。广元市教育系统20162017 学年学校乡村少年宫建设台账（一校一表）填报日期：填报单位（学校盖章）：填报日期：序号学校基本情况学校乡村少年宫建设情况学校名称学校地址学校 性质学生 规模教职 工数校长分管领导学生 参与 人数教师 参与 人数主要活 动内容经费投 入及运 转保证奖励 表扬姓名电话姓名电话广元市教育系统 20162017 学年农村留守儿童之家建