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1、医院感染现患率调查表Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020年 医院感染现患率调查个案登记表一、一般情况：病人编号一姓名诊断手术 是（ ） 否（ ） 切口类型 I 类（ ） II 类（ （）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）：感染： 一、一般情况：病人编号一姓名诊断手术 是（ ） 否（ ） 切口类型 I 类（ ） II 类（ （）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）：感染： 存在（医院感染部位：科室 床号 病历号性别：男女年龄不存在（ ）感染分类：医院感染（病原体：月 天）III 类（）IV 类社区感染（手术后肺炎：存在

2、（社区感染部位：三、细菌耐药情况：金黄色葡萄球菌 苯唑西林（耐药做）凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林（耐药做） 不存在（） （仅指调查时段内 病原体：敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）粪肠球菌氨苄西林（耐药）（敏感）未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做）屎肠球菌氨苄西林（耐药）敏感）未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做肺炎链球菌青霉素（耐药）敏感）未做）大肠埃希菌头孢他啶耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧氟沙星（耐药（敏感（未做）肺炎克雷伯菌头孢他啶（耐药）（敏感）未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；左

3、氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）铜绿假单胞菌（未做）；环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；哌拉西林/铜绿假单胞菌（未做）；亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢他啶（耐药）（敏感）未做）头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）鲍曼不动杆菌亚胺培南/美罗培南耐药）（敏感）（未做；头孢哌酮/舒巴坦耐药）（敏感）（未做）四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：抗菌药物使用是（ ）否（）目的治疗用药（）预防用药（ ）治疗+预防（ ）联用一联（）二联（ ）三联（ ） 四联及以上（ ）治疗用药已送细菌培养是） 否（ ）调查者调查日期年月病室:应查病人 实查病人病人姓名感染分类感染部位数:病室:应查病人 实查病人病人姓名感染分类感染部位数:数:注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括

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