跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗

1、跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗【摘要】目的讨论涉及距下关节的跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗。方法38例(44足)跟骨骨折，按Sanders分型：型16足，型26足，型2足，采用跟骨外侧L形延长切口切开复位、钢板内固定治疗。结果本组随访818个月，平均12个月。所有患者末次随访时骨折均愈合，术后完全负重时间36个月，平均4个月。术后按AFAS踝与后足功能评分标准，总评分51100分，平均83.7分，优12足，良23足，可7足，差2足，优良率79.5。结论跟骨关节内骨折行切开复位、钢板内固定治疗的疗效优良，充分认识骨折的损伤机制是手术成功的基矗【关键词】跟骨关节内骨折切开复位内固定跟骨属不

2、规那么骨，解剖构造复杂。跟骨骨折常由高能量损伤所致，可分为关节内骨折和关节外骨折。近年来对关节内跟骨骨折更多倾向于手术治疗，以降低骨折后病残率。我科2002年2月至2022年2月采用跟骨外侧L形延长切口切开复位、钢板内固定治疗关节内跟骨骨折38例(44足)，疗效满意。1材料与方法1.1一般资料本组38例(44足)，其中男36例(42足)，女2例(2足)；年龄2252岁，平均37岁。受伤原因：高处坠伤25例(30足)，车祸伤10例(11足)，滑跌伤3例(3足)。其中合并胸腰椎骨折6例，股骨转子间骨折3例，股骨颈骨折2例，股骨干骨折1例，胫骨平台骨折4例，胫腓骨骨折5例，骨盆骨折1例，脾破裂1例。

3、骨折按Sanders分型，型16足，型26足，型2足。受伤至手术时间822d，平均12d，均在部分肿胀缓解，皮肤皱褶后进展。对创伤反响重发生张力性水泡者加强脱水消肿治疗，待水泡完全枯燥后再行手术。本组行跟骨解剖钢板内固定40足，骨盆重建钢板内固定4足，取自体髂骨植骨32足，同种异体骨植骨8足。1.2手术方法连续硬膜外腔阻滞麻醉或全麻，患者侧卧位，下肢止血带控制下手术。采用跟骨外侧L形延长切口，自外踝尖以上5处，于腓骨与跟腱之间向下，平行跟腱走行至外踝下方约2处。弧形转角，平行于足跟外缘延伸到第5跖骨基底部，锐性切开皮肤软组织直达跟骨外侧壁骨膜。注意可能跨过切口内的腓肠神经，于骨膜下锐性剥离，将

4、皮瓣掀起避开，穿入两根克氏针将其插入距骨内，完好显露跟骨外侧壁。自跟骨结节轴向钻入1枚直径5.5Shans钉，向远后侧牵引，恢复跟骨长度和Bhler角。同时外翻内旋、内外侧挤压跟骨体，以恢复跟骨宽度。将跟骨外侧壁向下翻开，显露后距下关节面，以距骨关节面为模板，撬起塌陷的跟骨后关节面，下方植骨支撑，克氏针临时固定，型臂X线机分别从侧位、轴位、Brden位确认骨折复位情况。复位满意后放置跟骨钢板，避开骨折线拧入螺钉。1.3术后处理患肢抬高，脱水消肿，术后1d早期肌肉功能锻炼。48h内拔除引流皮片。23周拆线，以免伤口裂开，围手术期常规应用抗生素。术后3个月摄X线片，确定骨愈合后逐渐负重行走。2结果

5、本组发生早期并发症8足。其中皮肤边缘坏死3足，经换药1835d伤口愈合；感染1足，经换药28d伤口愈合，未发现腓骨长、短肌腱损伤；异体骨植骨切口渗液3足，分别于术后1014d停顿；1足术后14d拆线后伤口裂开，经再次缝合后愈合。本组随访818个月，平均12个月。所有患者末次随访时骨折均愈合，术后完全负重时间36个月，平均4个月。根据AFAS踝与后足功能评分标准，总评分51100分，平均83.7分，优12足，良23足，可7足，差2足，优良率79.5。3讨论跟骨是最大的跗骨，形状不规那么，具有四个小关节。关节面位于前上方，其中后距关节面最大，占到80。跟骨后距关节面与距骨后跟关节面构成距跟关节，亦

6、称距下关节。而所谓跟骨关节内骨折即是指涉及跟骨后距关节面的骨折，亦称距下关节内骨折。跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2，跗骨骨折中占6065，关节内骨折占所有跟骨骨折的701。长期以来跟骨骨折的治疗在手术与非手术间反复，随着对跟骨骨折的损伤机制和生物力学的更多理解，对手术技术和内固定材料的更多改良，切开复位内固定方法已经在临床得到越来越广泛的应用，尤其是关节内骨折。其治疗目的为：a)恢复距下关节后关节面的外形；b)恢复跟骨的高度(Bhler角)；)恢复跟骨的宽度；d)对腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；e)恢复跟骨结节的内翻对线；f)假如跟骰关节也发生骨折，将其复位。其优点是骨折复位

7、满意和固定可靠，允许早期进展功能锻炼，临床疗效良好。Bukley2、Thrdarsn3回忆性临床研究证实，切开复位内固定手术的术后功能评分、距下关节活动度、最大活动限度伴疼痛的比率等均优于保守治疗，Raelt4报道其手术优良率可高达75以上，国内多家医疗机构报道手术优良率达80.898.358。但需要重视Sanders9的报道，其在1987年到1990年手术治疗跟骨关节内骨折的优良率分别为27、54、74和84，认为预后与学习曲线有关，即初期开展手术时优良率较低，大约通过诊治35到50例或经过2年左右的临床积累，优良率显著进步。转贴于论文联盟.ll.本组全部选用扩大的跟骨外侧入路。从T扫描影像

8、中分析，跟骨后关节面塌陷偏于外侧，而且跟骨外侧壁也向外侧扩展膨拢外侧入路能清楚显露后、中关节面及跟骰关节面骨折情况，并能对移位的骨折块，特别是移位、塌陷的后关节面骨折进展有效的复位，利于矫正跟骨外侧壁的畸形，且内置物放置方便、空间大，因此适用于大多数经关节面复杂骨折。扩大的外侧入路更靠下前方，损伤外侧血管、腓肠神经及腓骨肌腱等构造的概率较小，手术显露范围广，且皮瓣坏死的概率更校但外侧入路对累及后关节面的内侧骨折块显露有限，对内侧壁骨折需要更多采用间接复位技术，因此术中对骨折复位的判断尤其重要。我们术中依靠型臂X线机确认骨折复位情况，除跟骨侧位、轴位检查，更强调Brden位对距下关节面的复位情况

9、检查。由于后距下关节面为马鞍形，后距下关节间隙狭窄，以及外踝对视野的阻挡，所以在跟骨丘部外侧骨块复位后，很难通过直视观察到整个后距下关节面是否解剖复位。Brden位片12指的是下肢伸直，踝关节微屈曲，足内旋与暗盒约成45，以下胫腓结合为投照中心，球管向头侧倾斜10、20、30、40摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示，减少造成遗漏，进步复位率。Eastd13观察了在115例跟骨关节内骨折中跟骨结节(包含跟骨体部)、跟骨丘部和载距突骨折块的移位规律。111例跟骨结节向上移位，平均位移6，轴位T显示跟骨结节骨折块平均前移8，向外侧平均位移8，正常跟骨结节内翻角为1

10、0，104例增加到20。7的跟骨丘部骨折块向下嵌入跟骨体部，平均位移8.4，外翻旋转93例，平均25。载距突骨折常无明显移位，40例产生内翻移位，平均7。梅炯14对108侧成人跟骨枯燥标本和26侧成人足部标本进展解剖学观察，结合观察测量结果，分析45例跟骨骨折患者X线片和T片中的载距突移位情况发现，45例不同程度的跟骨骨折中，无一例发生载距突移位。载距突相连于较厚的跟骨内侧皮质骨中部，向上向内突出，其上面构成跟骨的中关节面。稳定完好的载距突骨折块对后关节面和跟骨结节骨折块的复位具有重要的意义，复位时以距骨的后跟关节面和载距突骨块为模板，顺序复位跟骨结节、跟骨前部(前、中关节面和跟骰关节)，最后

11、整复后关节面和跟骨外侧壁。我们在复位时用1枚直径5.5Shans钉自跟骨结节轴向钻入，向远、后侧牵引，恢复跟骨长度和Bhler角。同时外翻内旋、内外侧挤压跟骨体，利用稳定的载距突使原发骨折线靠拢，以恢复跟骨宽度。完好的载距突对跟骨内侧构造固定可靠性也具有重要的意义，要求外侧螺钉拧入载距突内。载距突位于跟骨的内侧，从外侧切口不能对其进展直视下的固定，要对载距突在非直视下进展良好的固定，必需要理解载距突的解剖学特点，据俞荣耀15对54对108侧成人跟骨枯燥标本进展的测量数据显示，载距突有平均27.7的上翻角，80集中在2034之间，因此通过跟骨沟下放置的钢板螺钉孔时，应该向上约25钻入，才能将螺钉固定在载距突。载距突平均长23.6，假如钢板的螺钉孔距大于10，通过载距突中心孔两侧的两个螺钉钻入时，要作10左右的向心性倾斜钻入。在跟骨关节内骨折复位后，通常会出现骨缺损区位于后关节面下方，但是否植骨却有争议。反对方认为正常跟骨中央就有一三角形骨小梁稀疏的区域，植入的骨块不稳定，甚至会阻碍关节面的复位。跟骨主要是松质骨，血供丰富，具有较强的骨愈合才能，即使不植骨，骨折也能较快愈合。我们认为植骨促进骨折愈合的原理在跟骨同样适用，同时植骨可对塌陷的关节面骨折块起到一定的支撑作用，增加机械稳定性，防止继发性跟骨体塌陷。本组44足中植骨40足，