2022-2023年执业医师-中医执业医师实践技能考前模拟押题密卷一（有答案）试卷号2

1、2022-2023年执业医师-中医执业医师实践技能考前模拟押题密卷一（有答案）一.综合考核题库(共35题)1.病例摘要：李某，男，38岁，已婚，工人。2015年8月16日初诊。患者暑夏之时，劳作后突然出现腰部疼痛5天，遂来就诊。现症：腰部疼痛，重着而热，遇阴雨天气症状加重，活动后可减轻，身体困重，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与肾痹相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：腰痛。中医证型诊断：湿热腰痛证。中医辨病辨证依据：以腰部疼痛为主症，辨病为腰痛。现症见腰部疼痛，重着而热，遇阴雨天气症状加重，活动后可减轻，身体困重，小

2、便短赤，舌苔黄腻，脉濡数，辨证为湿热腰痛证。湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。中医病证鉴别：腰痛以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言。多由骨痹日久发展而来。治法：清热利湿，舒筋止痛。方剂名称：四妙丸加减。药物组成、剂量、煎服方法：苍术24G，黄柏24G，薏苡仁24G，木瓜6G，络石藤6G，川牛膝24G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。2.病例摘要：龚某，女，46岁，已婚，工程师。2014年12月2日初诊。患者平素嗜食冷饮，近3个月出现大便艰涩困难，23天一行，便前腹痛拘急，胀满拒按，伴有手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书

3、面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与肠结相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：便秘。中医证型诊断：冷秘证。中医辨病辨证依据：以大便艰涩困难，23天一行，便前腹痛拘急，胀满拒按为主症，辨病为便秘。现症见手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧，辨证为冷秘证。阴寒内盛，凝滞胃肠。中医病证鉴别：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。治法：温里散寒，通便止痛。方剂名称：温脾汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：附子（先

4、煎）6G，大黄（后下）15G，党参6G，干姜9G，甘草6G，当归9G，肉苁蓉3G，乌药3G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。3.张某，女，48岁，已婚。2007年2月10日初诊。患者以往月经尚正常，经量中等，无痛经，近半年来，出现经乱无期，出血量多，或势急如崩，或淋漓日久不净，经色淡红，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱。答题要求1根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与经间期出血相鉴别。正确答案:中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以出血量多或势急如崩或淋漓不净为主症，诊断为崩漏。经乱无期，经血量多或淋漓不

5、净，经色淡红，质清稀，面色晦暗，眼眶黯，小腹空坠，腰脊酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱，辨证为肾气虚证。经断前后，肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血。中医病证鉴别：崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅23天，不超过7天自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。诊断：中医疾病诊断：崩漏。中医证候诊断：肾气虚证。中医治法：补肾益气，固冲止血。方剂：加减苁蓉菟丝子丸加党参、黄芪、阿胶。药物组成、剂量及煎服法熟地12G肉苁蓉12G覆盆子12G当归12G枸杞子12G桑寄生12G菟丝子12G党参12G黄芪15G艾叶炭6G阿胶10G（烊化

6、）3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。4.类风湿关节炎正确答案:类风湿关节炎(ra)是一种以周围关节骨质损害为特征的全身性自身免疫性疾病。除关节损害外，心、肺、神经系统等器官或组织也可受累。【病因及发病机制】1病因 本病的确切病因尚未完全阐明。有证据表明可能与遗传、感染及神经内分泌因素有关，在多种因素综合作用下诱发疾病。(1)遗传因素 流行病学调查显示，ra患者家族患病率远远高于一般人群，说明本病有一定遗传倾向；分子生物学检测发现，ra患者中的hla-dr阳性率明显高于正常人群，且其表达量与病情严重程度成正比。新近发现hla-dr也与ra发病有关。(2)感染因素 部分感染性疾病，如莱姆病，有ra

7、表现；某些反应性关节炎患者滑膜内检测出有微生物抗原存在；部分ra患者血中抗ebv抗体增高，且可与关节滑膜中的蛋白分子发生交叉免疫反应。(3)神经内分泌因素 女性患者月经前雌激素水平增高时，症状加重，月经后症状减轻。口服避孕药也可缓解病情。ra患者在不良精神因素刺激后，容易导致症状复发或病情加重。2发病机制 ra的始动机制至今仍不清楚。目前主要有以下几种假说。(1)分子模拟学说 感染的外来抗原与人体骨、关节组织的某种自身成分在分子结构或抗原性上相似。机体对外来抗原产生免疫反应后，也与自身成分发生交叉反应，而导致ra。(2)hla-dr分子异常表达学说 hla-dr分子属mhc类抗原，在活化t淋巴

8、细胞过程中起关键作用。ra患者的滑膜细胞有高度hla-dr分子表达，且所有ra患者的hla-dr分子在b链第三高变区都有一段相同的氨基酸序列，称为类风湿关节炎易感序列，故推测hla-dr分子的异常表达与ra免疫发病机制有关。(3)igg糖基化缺陷学说 igg糖基化发生于每条链的ch区，在类风湿关节炎患者体内，由于-半乳糖转化酶的活性降低，造成igg的唾液酸半乳糖低聚糖减少。由于ch区位于igg分子的fc段，与igg的抗原性有关，故推测。igg糖基化缺陷可能引起igg的抗原性改变，使之成为自身抗原，诱导自身免疫反应产生抗igg抗体，即类风湿因子。上述自身免疫反应建立之后，可通过igg-rf免疫复

9、合物在滑膜沉积，激活单核-巨噬细胞(包括a型滑膜细胞)，再活化cdt淋巴细胞，也可由抗原直接致敏cdt淋巴细胞。两类细胞通过分泌tnf、il-1促使成纤维细胞(包括b型滑膜细胞)、软骨细胞及单核-巨噬细胞本身分泌前列腺素和金属蛋白酶类(含胶原酶和蛋白多糖酶等)，增强炎症反应，降解软骨胶原和蛋白多糖，是造成关节骨质破坏的重要原因。【临床表现】任何年龄均可发病，但好发于3550岁，女性患者多见。6070患者以缓慢、隐袭方式发病，初发病时可能一两个小关节受累，以后逐步发展为对称性多关节炎。受累关节以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，其次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节。少数患者可因感染、创

10、伤、过度劳累等刺激，于数日内急性发病，除关节表现外，常伴有发热、全身不适，以及肺、心、神经系统和骨髓等内脏受累表现。1关节表现(1)晨僵 此症见于95以上患者，经夜间休息后，晨起时受累关节出现较长时间的僵硬、胶着样感觉，一般持续1小时以上。其持续时间长短反映滑膜炎症的严重程度。(2)疼痛 疼痛是出现最早的症状。疼痛关节常伴有压痛。(3)肿胀 多因滑膜急性炎症充血、水肿、关节腔渗液，或慢性炎症滑膜增厚所致。(4)关节畸形 多见于较晚期患者，可为关节骨质破坏造成的纤维性强直或骨强直，也可为关节周围肌腱、韧带受损，肌肉痉挛或萎缩，致使关节不能保持正常位置，而出现的关节脱位或半脱位。常见的有手指关节的

11、尺侧偏斜、鹅颈样畸形，跖趾关节爪样畸形，足外翻畸形等。(5)关节功能障碍 美国风湿病学会将其分为四级：级：能照常进行日常生活和工作；级：能生活自理，并参加一定工作，但活动受限；级：仅能生活自理，不能参加工作和其他活动；级：生活不能自理。2关节外表现(1)类风湿结节 1530患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部出现皮下小结，坚硬如橡皮，称为类风湿结节。常提示疾病处于活动阶段。(2)肺 约30患者可表现为肺间质病变、胸膜炎及肺结节样改变。多伴有咳嗽、气短症状，并有x线片异常改变。(3)心脏 可伴发心包炎、心肌炎和心内膜炎。通过超声心动图检查可发现约30患者有心包积液，但多无临床症

12、状。极少数患者出现心包填塞。(4)神经系统 除因类风湿血管炎和类风湿结节造成脑脊髓实质及周围神经病变外，还可因颈椎脱位造成脊髓、脊神经根以及椎动脉受压，引发相应的临床症状、体征，故神经系统表现复杂多样。(5)其他 可伴有贫血以及干燥性角膜炎等干燥综合征表现。【实验室及其他检查】1血象 有轻度至中度贫血。活动期血小板可增高，白细胞总数及分类大多正常。部分患者可见全细胞减少。2血沉和c反应蛋白 有助于判断类风湿关节炎活动程度。活动期血沉增快，c反应蛋白升高，经治疗缓解后下降。3类风湿因子(rf) rf是抗人igg分子的自身抗体，可分为igm型、igg型、iga型、ige型。临床上常规检测的rf为i

13、gm型，阳性率为7080，且其滴度与疾病的活动性和严重性成正比。但rf也可见于红斑狼疮、硬皮病、混合结缔组织病等其他结缔组织病。甚至15的正常人也可出现低滴度rf。对疑似类风湿关节炎而确定诊断困难的患者，可检测igg型、iga型和ige型rf协助诊断。4关节影像学检查(1)x线摄片 x线摄片对疾病的诊断、关节病变分期均很重要。临床常规选双手指及腕关节或再加双足摄片检查。美国风湿病学会将骨损害的x线表现分为四期：期：可见关节周围软组织肿胀或关节端骨质疏松；期：可见关节间隙狭窄；期：可见关节面出现虫蚀样破坏；期：可见关节脱位或半脱位或关节强直(纤维性强直或骨性强直)。(2)ct和磁共振成像(mri

14、) ct有助于发现早期骨侵蚀和关节脱位等改变，常用于颈椎环枢关节检查。mri有助于发现关节内透明软骨、滑膜、肌腱、韧带和脊髓病变。5关节滑液 正常人关节腔内滑液不超过35ml，类风湿关节炎时滑液增多，微浑浊，黏稠度降低，含糖量低于血糖。滑液中白细胞升高，一般为(550)10l，中性粒细胞50。6类风湿结节和滑膜活检 典型病理改变有助于对疑难病例的确定诊断。【诊断与鉴别诊断】1诊断 按美国风湿病学会1987年修订的分类标准，共七项：晨僵持续至少1小时(6周)；3组或3组以上关节肿(6周)；腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(6周)；对称性关节肿(6周)；类风湿皮下结节；手x线片改变(至少有关节端骨

15、质疏松和关节间隙狭窄)；类风湿因子阳性(滴度1：32)。上述七项中，符合四项即可诊断为类风湿关节炎。2鉴别诊断(1)风湿性关节炎 须与初发病ra患者鉴别。本病有以下特点：多见于青少年；一般起病急，有咽痛，发热，白细胞增高；四肢大关节游走性红肿疼痛，很少出现关节畸形；常伴发心脏炎；血清抗o阳性，而rf阴性。(2)骨关节炎 本病特点：发病年龄多在50岁以上；主要累及膝、髋和远端指间关节；关节活动后疼痛加重，经休息后明显减轻；血沉正常，rf阴性；x线显示关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。(3)强直性脊椎炎 主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累。本病特点：男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，并有典型x线改变

16、；9095患者hla-b阳性；rf为阴性。(4)系统性红斑狼疮(5)痛风【治疗】本病治疗的目的是：缓解关节症状，减轻患者痛苦；控制疾病进展，阻止关节损害进一步加重；改善关节功能，提高患者生活质量。1一般治疗 包括营养支持，适度的休息与锻炼，调节不良情绪，配合适当理疗等。2药物治疗(1)非甾体抗炎药(nsaids) 此类药物起效较快，品种较多，其作用机制主要是抑制环氧化酶(cox)，减少花生四烯酸代谢生成的致炎性前列腺素而起消炎止痛作用。由于同时抑制胃黏膜合成生理性前列腺素，所以常有胃肠道不良反应，严重者可致出血、穿孔。临床使用时宜合用保护胃黏膜药物。常用nsaids类药物有布洛芬、萘普生、扶他

17、林、奇诺力等。nsaids类药物不宜联合应用，一种药物服用两周以上，疗效仍不明显者，可改用另一同类药物。(2)慢作用抗风湿药(saard) 本类药物不如nsaids类药物起效快，一般需较长时间才能见效，故患者一旦确诊为类风湿关节炎，应尽早使用。但本类药物毒副反应大，主要表现为胃肠道反应，骨髓造血抑制，心、肝、肾等内脏损害。应密切观察，定期进行实验室检查。发现毒副反应，应立即停药或减量，并进行相应的治疗处理。1)甲氨蝶呤(mtx)：常用剂量7520mg，每周1次，口服(1天内服完)，或静脉注射或肌肉注射。疗程至少半年。2)柳氮磺胺吡啶(ssz)：常用剂量为每天1530g，分2次服用。宜从小剂量(

18、每天500mg)开始。对磺胺过敏者禁用。3)金制剂(gold salt)：分注射、口服两种剂型。常用注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌肉注射1次，从小剂量开始，逐渐增至50mg，起效后注射间隔时间可延长。口服制剂为金诺芬，每天剂量6mg，分2次服，3个月后起效，不良反应较少。适于早期或轻型患者。4)青霉胺(dp)：开始剂量125mg，每天23次，如无不良反应，则每24周后剂量加倍，每天剂量可达500750mg。用药过程中如症状有改善，可改用小量维持，疗程约1年。该药毒副作用较多，剂量大时尤需密切观察。本类药物还有环磷酰胺(ctx)、硫唑嘌呤(aza)、环孢素等。临床选用具体药物时，应注意药物的半衰

19、期，并结合患者具体情况，如肝、肾功能是否正常，有无其他严重疾病等，综合考虑确定。用药方法应注意个体化。一般宜从小剂量开始，逐步加量。(3)肾上腺皮质激素 对一般ra患者，不宜作为常规治疗。因长期使用易引起水盐代谢及三大物质代谢紊乱，甚至严重感染。对于初发关节炎症状明显，经nsaids类抗炎治疗效果不好，而慢作用抗风湿药尚未起效者，可加用泼尼松10mgd，症状缓解后逐步减量、撤药。当急性发作期伴发热及心、肺、脑等关节外组织器官损害症状时，可加用泼尼松50mgd，如连续治疗2天症状无明显好转，可再加大剂量，症状缓解后逐步减量，至最小量维持。(4)雷公藤总苷 为中药制剂，具有清热解毒、祛风除湿功效。

20、体外实验证明能减少b淋巴细胞产生igm和igm型rf。对轻、中度患者疗效较好。每天剂量3060mg，分3次服，病情缓解后逐步减量。本药长期使用对性腺有一定毒性，未婚未育患者慎用。(5)其他药物 包括多种生物制剂，如型胶原、转移因子、胸腺素、抗细胞因子抗体等。3手术治疗 急性期采用滑膜切除术，可使病情得到一定缓解，但容易复发。晚期患者关节畸形，失去功能的，可采用关节成形术，或关节置换术，改善关节功能。5.肺结核正确答案:肺结核是由结核分枝杆菌引起的呼吸系统的一种慢性肺部传染病，在结核病中最为常见。除肺部病灶沿支气管扩散外，还能通过血液、淋巴等途径传播到肺外组织引起肺外结核。【病原学、病理及发病机

21、制】1病原学 结核菌属于分枝杆菌，生长缓慢，培养需46周才能繁殖成明显的菌落。主要有人、牛、鸟、鼠和冷血动物5个类型，前两型对人有致病性，但以人型菌常见。涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。2发病机制(1)免疫与变态反应 人体对结核菌的自然(先天)免疫力是非特异性的。接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的(后天)免疫力具有特异性，可杀死或包围入侵的结核菌，制止扩散，终致愈合。两者对防止结核病的发生都是相对的。人体感染结核菌后，可被免疫防御机制所杀灭而不发病。一旦人体免疫力减弱，就容易受感染而发病，或原已稳定的病灶重新活动。结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在t淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。巨噬

22、细胞将侵入的细菌吞噬、消化，并致敏t淋巴细胞，当致敏的t淋巴细胞再次接触细菌，便释放多种淋巴因子，使巨噬细胞聚集在细菌周围，激活并增强其吞噬、杀菌功能，在其吞噬并杀灭细菌后可转化成类上皮细胞和郎罕(langhans)巨细胞，最后形成结核结节，使病变局限化。机体感染结核菌48周后，常出现过分强烈的变态反应，局部出现炎性渗出，甚至干酪样坏死，多伴有发热、食欲下降等全身症状。人体对结核菌及其代谢产物的这种细胞免疫反应属于迟发型变态反应。初次感染结核菌者可能发生多发性关节炎、结节性红斑或疱疹性结膜炎等变态反应的表现。(2)初感染与再感染 用结核菌注入未受感染的豚鼠，1014天后注射局部发生红肿，形成溃

23、疡，局部淋巴结肿大，终因结核菌大量繁殖造成全身播散而死亡。这表明豚鼠对结核菌无免疫力。如果用同量结核菌注入46周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内，注射23天后局部反应剧烈，迅速形成表浅溃疡，但较快愈合，无淋巴结肿大及全身播散，亦不死亡。这种局部剧烈反应是变态反应，使病灶趋于局限而不播散，为获得性免疫的证据。此即郭霍(koch)现象。此现象同临床上原发性与继发性肺结核的不同表现是一致的。感染结核菌后机体获得免疫力，90的人可以终生不发病；5的人因免疫力低下而发病，即原发性肺结核；另5的人仅于其后机体免疫力下降或从外界再次感染才发病，称继发性肺结核，为成人肺结核的最主要感染方式。3病理(1)基本病变

24、 肺结核的基本病变有渗出性、增殖性和干酪性三种。(2)结核病变的转归 主要有吸收、纤维化、钙化、液化及播散。【临床表现】临床表现多种多样，主要由人体的反应、病灶性质和范围决定。轻者可无症状，仅在x线检查时被发现，有症状者多起病缓慢。病程经过较长，少数病人起病急剧。1症状(1)全身症状 全身中毒症状是由于结核菌的毒素和组织被破坏后的产物作用于机体所致。发热是活动性肺结核的重要表现，体温常在37538之间。低热多在午后或傍晚出现，伴以面颊潮红，故名午后潮热。有的患者只觉午后乏力，不感发热，但体温已有升高。此种低热可持续数周或数月，伴有乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。妇女则可出现月经不规则或闭经。

25、当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，体温3940，稽留不退或呈弛张热，中毒症状重。(2)呼吸系统症状1)咳嗽、咳痰：早期咳嗽轻微，干咳无痰或有少量黏液痰。病变扩大、有空洞形成者或合并感染时可有脓性痰。合并支气管结核则咳嗽加剧，出现刺激性呛咳。2)咯血：是肺结核的常见症状之一，约半数患者可发生不同程度咯血。痰中带血是由于炎性病灶使毛细血管通透性增强引起；中等量咯血多为小血管损伤所致；大咯血多因空洞内的较大血管破裂所致。大咯血时可发生失血性休克；有时血块阻塞大气道，引起窒息。大咯血后常有低热，可能是由于小气管内残留血液吸收或并发感染所致。如果发热持续不退，常提示病灶播散。3)胸痛：肺结核患者一般无

26、胸痛，部位不定的隐痛由神经反射作用所引起。当炎症波及壁层胸膜时可引起相应部位的刺痛，一般固定不变且不剧烈，但随咳嗽和呼吸加重。4)呼吸困难：重症肺结核因组织破坏较广泛，肺功能明显减损，或胸膜广泛粘连，胸廓活动受限，可出现呼吸困难，并日益加重。并发气胸或大量胸腔积液时，则可急骤发生呼吸困难。2体征 早期病变小或位于肺组织深部，多无异常体征。若病变范围较大，患侧呼吸运动受限，病变部位叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或可闻及湿啰音。因肺结核好发生于上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下区、肩胛间区咳嗽后闻及湿啰音时，对诊断有参考意义。若病变范围大，患侧呼吸运动减弱，语颤增强，听诊有呼吸音减低或支气管肺泡呼吸音

27、和湿啰音。病变肺组织大面积纤维化、钙化，胸膜粘连增厚时，可使患侧胸部塌陷，纵隔气管向患侧移位，健侧出现代偿性肺气肿。3分型 根据肺结核有不同的病理改变与x线表现，肺结核分为以下五大类型。(1)原发型肺结核(型)(2)血行播散型肺结核(型) 急性粟粒型肺结核。亚急性或慢性血行播散型肺结核。(3)浸润型肺结核(型) 浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80。(4)慢性纤维空洞型肺结核(型) 是肺结核病晚期表现。由于肺结核空洞长期不愈，随机体免疫力高低而改变，使病灶吸收、修复或恶化反复交替出现，导致病变广泛，纤维化病变较多，形成慢性纤维空洞型肺结核。其临床特点是：

28、病程长，疾病消长过程中，表现为好转与恶化反复出现；由于空洞长期不愈，经常排菌，成为主要的传染源；x线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及病灶广泛纤维化、代偿性肺气肿和胸膜肥厚。临床常表现呼吸困难，容易并发感染及大咯血使病情更趋于恶化，体征多样，多死于呼吸循环衰竭。 (5)结核性胸膜炎(型) 是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，常见于青壮年，临床分为干性及渗出性两种。4分期 肺结核的分期是用来判断病灶活动性及转归情况的。综合病人的临床表现、肺内病变、有无空洞及痰菌等情况决定，分为以下三期。(1)进展期 凡具备以下一项者为进展期：新发现的活动性病变；病情较前恶化、增多；新出

29、现空洞或空洞增大；痰菌转为阳性。(2)好转期 具备以下一项者为好转期：病情较前好转；空洞闭合或空洞缩小，或完全吸收钙化；痰菌转为阴性。(3)稳定期 病灶无活动，空洞闭合，痰菌连续阴性(每月至少查一次)均达6个月以上。如空洞仍然存在，则痰菌需连续阴性1年以上。进展期或好转期均属活动期，需要治疗；稳定期为非活动性肺结核，属临床治愈。【实验室及其他检查】1痰结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，也是制订治疗方案、考核疗效、随访病情的重要指标，对每一例患者均应进行此项检查。常用的方法有直接涂片、集菌涂片、培养法等。2x线检查 是早期诊断肺结核的主要方法，并能判断病变的性质、范围和部位。肺结

30、核常见的x线表现有：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊不清；干酪性病灶表现为密度较高，浓淡不一；空洞性病灶表现为环形边界的透光区；纤维化、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰。渗出、干酪、空洞性病灶属活动性病变；纤维、钙化、硬结病灶为静止性病灶。定期做x线检查是早期发现肺结核的重要方法。3结核菌素试验(ot试验) 结核菌素试验是测定人体是否受过结核菌感染。结核菌素试验中等阳性仅表示受过结核菌感染，并不一定表示患病。如高倍稀释(1：10000)结核菌素反应强阳性，可作为诊断活动结核的参考条件。结核菌素试验年龄越小诊断意义越大，3岁以下儿童结核菌素阳性反应，应

31、视为活动性结核病。阴性反应见于有下列情况：可除外结核菌感染；某些情况结核菌素试验可出现假阴性反应，如急性重症结核、麻疹、百日咳、营养不良、老年人、细胞免疫缺陷病、白血病、结节病、淋巴瘤；应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的患者；新近感染肺结核需经过48周后才出现阳性反应，在此期以前因体内变态反应尚未形成，故可呈阴性反应；患有恶性肿瘤或其他免疫缺陷疾病如艾滋病。4其他检查(1)血液检查 结核病患者血象一般无异常，严重病例可有继发性贫血，急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应；活动性肺结核血沉可以增快，常提示病灶进展，但对肺结核的诊断无特异性，可作为判断疗效的参考。(2)胸腔积液检查 属渗出

32、液性质，偶呈血性。(3)纤维支气管镜检查 仅用于发现支气管内膜结核或需要排除其他肺部疾病；浅表淋巴结活组织检查，有时对结核病鉴别诊断是必要的。【诊断与鉴别诊断】1诊断 主要依据临床表现和辅助检查。临床上慢性起病，持续午后发热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血，在锁骨上下区域或肩胛间区听到湿啰音，或发热2周以上，一般抗菌药物无效，均应考虑有肺结核的可能，应进行x线检查。x线检查是早期发现肺结核的重要方法，此时虽无明显症状，结合其他检查亦可明确诊断，也是临床分型、判断活动与否的根据。痰检结核菌是确诊肺结核并确定其传染性的最可靠方法。肺结核在明确诊断后，同时应对其型别、分期及痰菌等做出相应判断。我国现用肺结核

33、分类法包括按肺结核类型、病变范围及空洞部位、痰菌检查、活动性及转归4个部分。病变范围按左、右侧分别记录，右侧病变记在横线之上，左侧记在横线之下。如果一侧无病变，以(-)表示。以第二、第四前肋下缘内端水平，将两肺各分为上、中、下肺野，并以上、中、下标记病变所在部位。有空洞者，在相应部位同时加0号。痰菌检查结果分别以(+)、(-)表示，并以涂、集、培分别表示涂片、集菌、培养检查的方法。血行播散型肺结核加括弧注明急性、亚急性或慢性；干酪性肺炎也在类型后加括弧注明，结核球于其所在部位注明。2鉴别诊断(1)肺癌 多见于40岁以上的患者，可有长期吸烟史，常无发热等全身中毒症状，痰液脱落细胞检查可发现癌细胞

34、，x线及支气管镜检查有其特征性改变。但近年来老年肺结核患者有增加趋势，应警惕两者并存的可能。癌性胸膜渗出液多为血性，抽吸后再生快，胸水内可查到癌细胞，抗结核治疗无效。中心型肺癌有肺门淋巴结转移时，应注意与肺门淋巴结核相鉴别。发生在中、上肺的周围型肺癌应注意与结核球相鉴别。(2)肺炎球菌肺炎 急性起病，寒战高热，咳铁锈色痰，x线检查多于某一肺段或肺叶见密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。肺部炎症一般在3周左右完全消失。(3)肺脓肿 肺结核并有较大空洞者，应注意与肺脓肿相鉴别。肺脓肿起病急，发热，畏寒，咳嗽，咳大量脓臭痰，静止后痰可分三层，慢

35、性患者有杵状指(趾)，白细胞明显增高，x线检查空洞内往往有液平面，痰检结核菌阴性有助于鉴别。(4)支气管扩张 主要表现为咳嗽、咯血，应与肺结核鉴别。前者常从幼年起发病，慢性咳嗽，咳大量脓痰，有时可有臭味，感染加重时常有发热，痰经静置后呈三层，常有杵状指(趾)，x线检查无肺结核病灶，病变多在下叶，仅有肺纹理粗乱，有时呈卷发状阴影，痰检结核菌阴性，支气管造影可显示扩张的支气管。(5)慢性支气管炎 发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血，痰检无结核菌，x线仅见肺纹理改变，抗炎治疗有效。老年肺结核患者常与慢性支气管炎并存，应注意鉴别。【治疗】合理应用抗结核药物是治疗肺结核、控制

36、和消灭传染源的首要方法。适当休息，增强营养亦是提高机体免疫力、促进药物疗效、减少复发的必要措施。1化学药物治疗(简称化疗)(1)用药原则 治疗肺结核应用严格的方案，在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌用用停停。治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程，同时参考全身状况、初治还是复治、痰结核菌及有无合并症等。(2)常用的抗结核药物 目前国内常用的抗结核药物有：异烟肼、链霉素、吡嗪酰胺、利福平疗效较好，副作用较少，称一线杀菌药；对氨水杨酸、乙胺丁醇、卷曲霉素、氨硫脲、卡那霉素等为二线抑菌药。近年来临床应用的抗结核新药主要有利福霉素类如利福喷汀、利福布汀与喹诺酮类如氧氟沙星、左旋氧氟沙星和环丙沙星

37、等。常规剂量的异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌要求，称全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺为半杀菌剂，前者在偏碱的环境中能发挥最大作用，但对细胞内结核菌无效；后者可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中有杀菌作用。(3)用药方法 目前抗结核治疗多采用两个阶段用药，即开始强化阶段及继续巩固阶段，以期达到根治目的。1)初治：即首次发现肺结核，既往未用过抗结核药物或已用过但不足1个月者为初治。初治涂片阳性病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺为基础的6个月短化方案，如：2hrze(s)4hr，强化期用h、r、z、e或s，每天1次，共2个月；巩固期用h、r，每天1次，共服4个月。2hrze(s)4hr

38、，强化期用h、r、z、e(s)，每天1次，共2个月；巩固期用h、r，每周3次，共4个月。2hrze(s)4hr，强化期用h、r、z、e(s)，每周3次，共2个月；巩固期用h、r，每周3次，共服4个月。2)复治：凡初治失败、规则用药满疗程后痰菌复阳、不规则化疗超过1个月、慢性排菌患者的治疗均列为复治。复治目标：细菌转阴和治愈。为手术治疗创造条件。复治方案由23种估计敏感的药物组成。既往若未用过rfp、emb或pza，则此23种药联合疗效最佳，疗程69个月或稍长。喹诺酮类药物为复治提供了新的选择，但必须与其他有效药物联合。复治方案中均保留inh。复治方案的拟订须保证方案的整体性和所联合药物的可靠性

39、，绝不要逐个药物试加。(4)疗效判定 以痰检结核菌持续3个月转阴为主要指标，x线检查病灶吸收、硬结为第二指标。临床症状在系统治疗数周后即可消失，因此不能作为判定疗效的决定指标。病灶空洞虽未完全消失，但痰检结核菌(包括培养)连续6个月阴性者，可作开放性愈合论。(5)化疗失败原因与对策 疗程结束时痰菌不能转阴，或在疗程中转阳，x线显示病灶未能吸收，说明化疗失败。其重要原因多为化疗方案不合理，未规律用药或停药过早，或者细菌耐药，机体免疫力低下等。为了避免失败，化疗方案必须正确拟定，患者在督导下坚持早期、适量、规律、全程、联合并选用敏感药物。只有在严重副作用或证实细菌已耐药的情况下，方能由医生停药，改

40、换新的化疗方案。新方案应包含两种以上敏感药物。2对症治疗(1)发热 一般不做特殊处理，但对于干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性胸膜炎有高热以及胸膜炎伴有大量胸腔积液的病人，应以卧床休息并积极抗结核治疗为主。毒性症状严重者可应用激素，常用泼尼松1530mgd，分34次口服。如有并发感染，则选用适当的抗菌药物。毒性症状减退后，减量，至68周后停药。高热时还可给小量退热药口服或物理降温等。(2)盗汗 盗汗甚者可于睡前服阿托品03mg或颠茄酊0306ml等。(3)咳嗽、咳痰 可适当给镇咳祛痰剂。刺激性干咳可服喷托维林25mg或可待因0015003g；痰多黏稠不易咳出者可用祛痰药如氯化铵，每日3次，每

41、次0306g，口服。无效者可用糜蛋白酶雾化吸入，每日12次，或抗生素雾化吸入。(4)咯血 小量咯血无需处理，宜安静休息，消除精神紧张，必要时给镇静剂，剧咳者可给咳必清。3大咯血的紧急处理(1)保持呼吸道通畅，防止窒息 宜取半卧位，安静休息，精神不宜紧张，指导患者轻轻咳痰，咳嗽，将血咳出。大咯血如发生于长期卧床、全身衰弱、肺功能减退者，可因精神紧张、喉头痉挛或无力咳出而窒息。咯血过程中如患者突然胸闷，挣扎坐起，继而气促，紫绀，牙关紧闭，神志不清或从口、鼻腔喷出少量血液后张口瞠目，面色改变并出现缺氧征，应立即取头低脚高位，轻拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要时做气管插管或气管切开、高浓度吸氧及

42、支气管镜下吸出积血等。硬质支气管镜能保持气道通畅。(2)镇静 可肌肉注射地西泮10mg，或苯巴比妥钠01g，但年老体弱、肺功能不全者慎用。(3)吸氧。(4)止血 垂体后叶素510u加入2550葡萄糖液40ml中，静脉缓慢注射，继以10u加入10葡萄糖液500ml中，静脉滴注。禁用于有高血压、心脏疾病患者及孕妇。亦可选用其他止血药如安络血、氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素、酚磺乙胺等。(5)大咯血患者可输血，既可补充失血也有助于止血。(6)反复大咯血不能控制时，可用人工气腹治疗。(7)手术治疗 反复大咯血、经各种内科治疗无效者，在明确出血部位情况下，可考虑外科手术治疗，做肺叶切除。4糖皮质激素治疗

43、加用糖皮质激素，以减轻炎症和变态反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。在一般情况下不用糖皮质激素治疗，因能抑制机体免疫力，而使结核病变扩散恶化，但若毒性症状过于严重，在使用足量抗生素药物和高效抗结核药物的同时，可加用糖皮质激素，但应掌握适应证。适应证为：病情严重，病变广泛，伴高度中毒的急性粟粒型肺结核、干酪性肺炎、结核性脑膜炎、急性结核性胸膜炎伴大量胸腔积液的病人。5手术治疗 手术治疗是将药物和萎陷疗法所不能治愈的肺组织切除一个肺叶或一侧全肺。适应证：纤维厚壁空洞，经短期(3个月)化疗而空洞无明显缩小，痰菌持续阳性者；大块干酪性病变和结核球；经化疗后痰菌转阴性，但并发肺不张或支

44、气管扩张者；开放性愈合空洞；结核性脓胸。可做肺叶切除术，不能采用肺叶切除的上叶空洞可做胸廓改形术。6.病例摘要：王某，女，55岁，已婚，农民。2015年8月18日初诊。患者2天前受惊后出现自觉心中悸动不安，心搏异常，伴胸闷不舒。现症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与奔豚相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：心悸。中医证型诊断：痰火扰心证。中医辨病辨证依据：以心中悸动不安，心搏异常，伴胸闷不舒为主症，辨病为心悸。现症见心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠

45、多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑，辨证为痰火扰心证。痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。中医病证鉴别：奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。治法：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。方剂名称：黄连温胆汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：黄连6G，山栀6G，竹茹12G，半夏6G，胆南星6G，全瓜蒌6G，陈皮9G，生姜6G，枳实6G，远志6G，菖蒲6G，酸枣仁6G，生龙骨（先煎）30G，生牡蛎（先煎）30G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。7.乳癖正确答案:乳癖是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增

46、生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。是临床上最常见的乳房疾病。【病因病机】多由于情志不遂，郁怒伤肝，肝郁气滞，气血凝结乳络；思虑伤脾，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝瘀血结聚形成肿块。或因冲任失调，使气血瘀滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞而致乳房结块、疼痛，月经不调。【诊断要点】1本病好发于2545岁的中青年妇女，其发病率占乳房疾病的75。2单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块。肿块根据形态可分为片块型、结节型、混合型、弥漫型。3乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。4乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。5乳房钼靶X线摄片、超声波检查及红外线热图像有助于诊断和鉴别诊断。对于肿块较硬或较大

47、者，可考虑作组织病理学检查。【类证鉴别】要与乳岩鉴别，乳岩表现为乳房肿块，多无疼痛，逐渐长大，肿块质地坚硬，表面高低不平，边界不整齐，常与皮肤粘连，活动度差，患侧淋巴结可肿大，后期溃破呈菜花样。【辨证论治】止痛与消块是治疗本病之要点。根据具体情况进行辨证论治。对于长期服药而肿块不消反而增大，且质地较硬，边缘不清，疑有恶变者，应手术切除。(一)内治1肝郁痰凝证主症：多见于青壮年妇女，乳房肿块，质韧石坚，胀痛或刺痛，随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，苔薄黄，脉弦滑。病机概要：多由于情志不遂，郁怒伤肝，肝郁气滞，气血凝结乳络；思虑伤脾，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝瘀血结聚形成肿

48、块。治法：疏肝解郁，化痰散结。代表方剂：逍遥蒌贝散加减。常用药物：柴胡、香附、白术、茯苓、白芍、当归、瓜蒌、贝母、半夏等。2冲任失调证主症：多见于中年妇女，乳房肿块月经前加重，经后缓减，乳房疼痛较轻或无疼痛，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月经失调，量少色淡，或闭经，舌淡，苔白，脉沉细。病机概要：因冲任失调，使气血瘀滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞而致乳房结块、疼痛，月经不调。治法：调摄冲任。代表方剂：二仙汤合四物汤加减。常用药物：仙茅、仙灵脾、当归、巴戟肉、黄柏、知母、川芎等。(二)外治阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散盖贴；或以生白附子或鲜蟾蜍皮外敷；或用大黄粉以醋调敷。若对外用药过敏者，应忌用之。【预防与调

49、护】1应保持心情舒畅，情绪稳定。2应适当控制脂肪类食物的摄入。3及时治疗月经失调等妇科疾患和其他内分泌疾病。4对发病高危人群要重视定期检查。8.【病例摘要】患者，女，35岁。患者近1年连续2次行人工流产，术后阴道流血，历久不去，经用激素治疗方止，5个月前每次月经来无定时，漏下淋漓，量多色紫，1月前来潮，经血一直未止，经量时多时少，血色紫暗，夹有瘀块，少腹及乳房胀痛。查体：T 36.8，P 68次分，R 18次分，BP 100/60mmHg。精神不振，面色无华，腹平，小腹抚之似有硬块，舌质暗红，苔薄白，脉涩。辅助检查：WBC 7.810/L、N 0.65、L O35、Hb 96g/L、RBC 4

50、.510/L。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与子宫内膜癌等相鉴别。正确答案:一、西医诊断依据(1)反复人工流产史。(2)反复经血淋漓不尽为主要表现。(3)小腹抚之似有硬块。(4)辅助检查：HB 96G/L。二、西医鉴别诊断本病应与子宫内膜癌等相鉴别。后者好发于4560岁妇女，近年来发生率呈上升趋势。发病高危因素为肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产、绝经后延等，异常子宫出血是其最早出现、也是最常见的症状，可表现为绝经后阴道流血，尚未绝经者则为经期延长、经量增多。绝经后出血患者中子宫内膜癌的发生率随年龄的增高而增加。其诊断方法有子宫内膜活检、B超检查、经阴道子宫超声造

51、影检查等，但宫腔镜和分段诊刮是确诊子宫内膜癌最可靠的方法。三、中医辨证依据与病因病机分析1中医辨证依据 患者以反复经血、非定时淋漓不尽为主症，故可诊断为崩漏。患者频繁刮宫，胞宫瘀滞，新血不安，故经乱无期；离经之血，时瘀时流，故淋漓不尽；瘀血内阻，故经血紫暗、夹有瘀块；血瘀则气滞，致少腹及乳房胀痛；舌质暗红、苔薄白、脉涩均为瘀血内阻之象。2病因病机分析 瘀血内阻，经脉瘀滞。四、入院诊断1西医诊断 功能失调性子宫出血。2中医疾病诊断 崩漏。3中医辨证诊断 血瘀证。五、中医治疗1中医治法 活血化瘀，固冲止血。2所选方剂名称 逐瘀止血汤加减。3药物组成、剂量及煎服法 生地黄15G、大黄1OG、赤芍1O

52、G、丹皮1OG、归尾12G、枳壳1OG、桃仁1OG、龟甲1OG、田七5G、益母草1OG;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1激素治疗。2手术治疗。9.病例摘要：姜某，男，80岁，已婚，农民。2015年7月28日初诊。患者因病卧床数年。1月前出现下肢痿软无力，腰膝酸软。现症：步履全废，眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗尿，舌红少苔，脉细数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与痹证相鉴别。正确答案:中医疾病诊断：痿证。中医证型诊断：肝肾亏损证。中医辨病辨证依据：以下肢痿软无力，腰膝酸软为主症，辨病为痿证。现症见步履全废，眩晕耳鸣，舌咽干燥

53、，遗尿，舌红少苔，脉细数，辨证为肝肾亏损证。肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。中医病证鉴别：区别要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。治法：补益肝肾，滋阴清热。方剂名称：虎潜丸加减。药物组成、剂量、煎服方法：虎骨（狗骨代）30G，牛膝15G，熟地20G，龟板（先煎）20G，知母15G，黄柏10G，锁阳10G，当归10G，白芍6G，陈皮6G，干姜10G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。10.马某，男，23

54、岁，工人，未婚，2003年8月24日就诊。平素嗜食辛辣油炸之品，易口舌生疮。近半月来大便干结，努挣不下，肛门灼痛，伴小便短赤，腹部胀满疼痛，面色红赤，口干口臭，心烦，遂来就诊。T 37，P 98次分，R 18次分，BP 12080mmHg。面色红，精神佳，腹平软压痛，可扪及条索状硬块，舌质红，苔黄，脉滑数。血常规正常；腹透、肠镜检查正常。正确答案:辨病辨证依据：患者以大便秘结不通半个月为主症，可诊断为便秘。患者为年轻男性，病程短，为实证便秘。胃为水谷之海，肠为传导之官，素食辛辣刺激之品可致肠胃积热，耗伤津液则大便干结；热伏于内，脾胃之热熏蒸于上则面红赤，口干口臭；热积肠胃，腑气不通则腹胀腹痛；

55、热移膀胱则小便短赤；舌红苔黄，脉滑数均为实热之征。西医诊断依据：年轻男性，平素嗜好辛辣油炸之品；大便干结半个月，伴腹痛腹胀；腹透、肠镜等未发现异常。入院诊断：中医诊断：便秘(热秘)。西医诊断：功能性便秘。治法：泻热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸加减。麻子仁15G 白芍15G 炙枳实10G 大黄10G 炙厚朴10G 杏仁10G 生地15G水煎服，每日1剂，分2次服。11.小儿泄泻正确答案:泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。本病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高，不同季节发生的泄泻，其证候表现有所不同。【病因病机】小儿泄泻发生的原因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为

56、多见。其主要病变在脾胃。因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃之后，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。故幼幼集成泄泻证治说：夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。1感受外邪 小儿脏腑柔嫩，肌肤薄弱，冷暖不知自调，易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻，盖因脾喜燥而恶湿，湿困脾阳，运化失职，湿盛则濡泻，故前人有无湿不成泻、湿多成五泻之说。由于时令气候不同，长夏多湿，故外感泄泻

57、以夏秋多见，其中又以湿热泻最常见，风寒致泻则四季均有。2伤于饮食 小儿脾常不足，运化力弱，饮食不知自节，若调护失宜，乳哺不当，饮食失节或不洁，过食生冷瓜果或难以消化之食物，皆能损伤脾胃，发生泄泻。如素问痹论所说：饮食自倍，肠胃乃伤。小儿易为食伤，发生伤食泻，在其他各种泄泻证候中亦常兼见伤食证候。3脾胃虚弱 小儿素体脾虚，或久病迁延不愈，脾胃虚弱，胃弱则腐熟无能，脾虚则运化失职，因而水反为湿，谷反为滞，不能分清别浊，水湿水谷合污而下，形成脾虚泄泻。亦有暴泻实证，失治误治，迁延不愈，如风寒、湿热外邪虽解而脾胃损伤，转成脾虚泄泻者。4脾肾阳虚 脾虚致泻者，一般先耗脾气，继伤脾阳，日久则脾损及肾，造成

58、脾肾阳虚。阳气不足，脾失温煦，阴寒内盛，水谷不化，并走肠间，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾肾阳虚泻。由于小儿稚阳未充、稚阴未长，患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证。重症泄泻患儿，泻下过度，易于伤阴耗气，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，脾气虚弱，肝旺而生内风，可成慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。【诊断要点】1有乳食不节、饮食不洁，或冒风受寒、感受时邪病史。2大便次数较该儿平时明显增多，重症达10次以上。粪呈淡黄色或清水样；或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤；或黄绿稀溏，或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。3重

59、症泄泻，可见小便短少、高热烦渴、神疲萎靡、皮肤干瘪、囟门凹陷、目眶下陷、啼哭无泪等脱水征，以及口唇樱红、呼吸深长、腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。4大便镜检可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。5大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。【类证鉴别】痢疾(细菌性痢疾)：痢疾急性起病，便次频多，大便稀，有黏冻脓血，腹痛明显，里急后重。大便常规检查脓细胞、红细胞多，可找到吞噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。【辨证论治】(一)常证1湿热泻主症：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小

60、便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。辨证：本证以起病急，泻下急迫，量多次频，舌质红，苔黄腻为特征。偏热重，气味秽臭，或见少许黏液，发热；偏湿重便如稀水，口渴尿短；兼伤食，大便夹不消化物，纳呆。若泻下过度，本证易于转为伤阴，甚至阴竭阳脱变证。失治误治，迁延日久，则易转为脾虚泄泻。治法：清肠解热，化湿止泻。代表方剂：葛根黄芩黄连汤加减。常用药物：葛根、黄芩、黄连、地锦草、豆卷、甘草等。2风寒泻主症：大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。辨证：本证以大便清稀夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛为特征。风象重，便多泡沫，鼻流清涕；寒象重，腹