困难撤机-经验与思考

1、困难撤机我们还能做什么？郑州大学第二附属医院重 症 医 学 科（ICU） 2015年10月24日 开封概 况约40%入住ICU的病人需机械通气(我国的比例可能更高) ；其中困难撤机者占30% ；美国每年有超10万延迟撤机病人；占有大量医疗资源：37%ICU资源 ；对社会及家庭造成巨大负担。 How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am.J.Respir.Crit.CareMed. 161, 14501458 (2000) Peu

2、elas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14S18欧洲标准（2007） Weaning fro

3、m mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056机械通气患者经历的各个阶段欧洲标准（2007） Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056困难撤机: 需要3次自主呼吸试验（SBT）；或首次SBT后在7天内成功撤机。延迟撤机: 3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次SBT后在7天仍未成功撤机。撤机困难的原因撤机困难的原因呼吸负荷 心脏负荷中枢驱动神经肌肉 精神心理代 谢基础疾病 呼吸负荷 阻力负荷 胸廓弹性 负荷 肺弹性 负荷 参数设置

4、不当呼吸负荷呼吸负荷气道痉挛：大气道；小气道 人工气道：口径；长度；扭曲 气道分泌物；痰痂 气管壁水肿 呼吸机环路：受压，积水 阻力负荷 呼吸负荷 胸腔积液 气 胸 肥 胖 连枷胸 腹腔积液；腹胀 胸 廓 弹性负荷 呼吸负荷 呼吸机相关性肺炎 肺水肿:心源性;非心源性 肺纤维化 肺不张 弥漫性肺浸润 肺弹性负荷 呼吸负荷触发灵敏度：压力；流速 吸气流速 吸呼气切换时机 呼气末正压:PEEPi 传感器位置 参数设置 不当心脏负荷代谢需求增加：sepsis；撤机 左心室后负荷增加 膈肌收缩，回心血量增多 基础心功能 呼吸驱动机械通气致呼吸中枢抑制 代谢性碱中毒 脑干病变 镇静/催眠药物 神经肌肉功

5、能药物:神经肌肉阻断剂;氨基糖苷类 格林巴利综合症 危重病性多发性神经病 膈神经损伤；脊髓损伤 营养不良/恶液质 呼吸机相关性膈肌功能不全 精神心理因素 对生命支持设备心理依赖 不恰当镇静 忧 郁 焦 虑 谵 妄 睡眠剥夺 代谢性因素 甲状腺功能减退 类固醇激素 电解质紊乱 全身性因素 恶液质 肺以外器官衰竭:CHF;尿毒症;昏迷 免疫抑制状态 COPD 终末期 恶性肿瘤 其它 护理人员不足 医生经验不足 缺乏撤机计划 撤机困难的应对撤机困难的应对 个体化方案 BECDA撤机计划 可逆性因素 医源性因素 心理辅导 康复训练 撤机困难的应对营养支持 医源性因素 可逆性因素 心理辅导；亲人陪伴；信

6、心 康复训练：被动；主动 撤机计划不支持 部分支持 全支持 制定撤机计划（protocl）SBT常选零支持方式(PSV 8/气切面罩) 降至全支持水平1/2时开始SBT 逐日降低支持水平 逐渐延长SBT持续时间 SBT时间常超过120mins 失败/夜间提高支持水平 SBT失败的指标Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056撤机计划表机械排痰气道管理膨肺气管镜病例分析一入院情况胡某某，女性，68岁。因“颅内动脉瘤栓塞术后伴呼吸困难16天”为代主诉于2014.10.22入院。19天前突发意识障碍，急诊转

7、入郑州市某医院，在全麻下行“颅内动脉瘤栓塞术”，术后第一天逐渐清醒，但出现呼吸急促，给予插管上呼吸机，并给予患者外院治疗半月余，患者呼吸机参数较高，不能脱机，为“脱机”转入我科。既往病史一般，无特殊。入院诊断肺部感染 重症呼吸窘迫综合症颅内动脉瘤栓塞术后治疗过程外院已经行气管切开抗生素，肠内营养等体温、血象正常，血糖、血压控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，内环境稳定呼吸机不能脱离原因分析入院护理记录单入院后血气分析呼吸机模式参数逐渐下调呼吸系统 循环系统病原学检查病原学检查制定对策撤机计划6:006:308:0012:0014:3016:0020:00觉醒，排痰 改PSV 模式PS 16

8、cmH2O开始PEEP 5 cmH2O撤机计划6:0008:0010:0012:0014:3016:0020:00开始进食肠内营养PS 14 cmH2O撤机计划PS 10 cmH2O病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间6:006:3010:0012:0014:3016:0020:00撤机计划午睡PS 13 cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00撤机计划康复训练PS 16cmH2O 6:006:308:0012:0014:3016:0020:00撤机计划病情允许下，脱离呼吸机气切面罩持续雾化吸氧逐渐延长持续时间6:006:308:0012

9、:0014:3016:0020:00撤机计划6:006:308:0012:0014:3016:0020:00PCV保证夜间良好睡眠增加胸壁顺应性补充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水肿通便，消除腹胀，降低腹内压胸腔积液引流加强抗感染根据药敏选择抗菌药物加强气道管理，及时吸痰，定期机械排痰精神支持病例分析二特殊的病例分析男性，40岁，因“间断发热、呼吸急促、胸闷10天”为代主诉。活动后呼吸困难加重。于天津市血液病医院诊治后好转，6天前又出现发热、呼吸困难，至河南省人民医院诊治胸部CT提示:1.双肺炎症并纵隔淋巴结肿大可能，2.双侧胸膜增厚。期间病情加重急转河南省人民医院ICU治疗，症状未明显好转，目前

10、患者意识恍惚，持续镇静镇痛，有创机械通气（机械通气条件高），俯卧位通气等，氧合仍在90%左右波动。为求进一步治疗，于2014年11月07日15:17转入我院ICU。病例特点： 患者 院外多联抗感染药物治疗、辅助呼吸治疗6天。 无创通气2天，后改气管插管辅助呼吸4天，胸闷症状反复； 今转入我院ICU治疗。 患者原有原发性血小板减少症基础疾病，长期服用肾上腺皮 质 皮激素及免疫抑制剂治疗；并有外出史。 外院CT示双肺炎症，外院抗病毒、抗细菌治疗效果均不好， 患 患者多重感染不能排除。 入ICU暂时完善相关检查，予以亚胺培南-西斯他丁+伏立康 唑 唑+日达仙，营养支持治疗。 2014年11月02日河

11、南省人民医院胸部CT2014年11月05日河南省人民医院胸片入院诊断 (2014年11月07日)入院初步诊断： 1.重症肺炎，呼吸衰竭、ARDS 2.原发性血小板减少症（9年余）入ICU处理（第一天）呼吸支持： SIMV， 潮气量450， PEEP 15，FiO290% 心电监护： HR 100120次/分，SpO2 90-95% RR 2028次/分 , 血压107-125/61-73mmHg 血气分析：PH:7.517 PCO2:30.1 PO2:51.6 Lac:3.4镇静镇痛 :急查血常规/肝肾功能/凝血四项等对症支持处理（亚胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日达仙）是 否 ECMO ?YE

12、S NO 时 机当天入ICU 行 ECMO行ECMO理由：诊断明确有良好适应症，抓住最佳时机改善氧合，生命支持家属对ECMO治疗积极床旁30分钟建立 ECMOECMO建立地点： ICU 床旁建立模式：V-V ECMO插管型号：19F，21F插管部位：右侧颈内静脉，右侧股静脉插管操作：经皮穿刺置管ECMO建立时间2014年11月07日18:00患者于2014年11月07日18:30分开始ECMO生命支持ECMO-现场 (2014-11-07 18:00)ECMO生命支持 (2014-11-07 18:30)ECMO设备呼吸机ECMO动静脉管路人工膜肺ECMO生命支持 (2014-11-07 18

13、:30)2014年11月12日 查房： 患者镇静状态，ECMO+机械通气生命支持，SPO2:95%。病毒抗体检测提示：巨细胞病毒抗体滴度较高， 单纯疱疹病毒、风疹病毒等抗体阳性；G实验阳性： 提示病毒性肺炎，合并真菌、细菌感染可能。痰培养结果：多重耐药鲍曼不动杆菌生长；纤维支气管镜检查：痰液较前增多；并予以：亚胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韦、日达仙； 增加 莫西沙星、米诺环素、丙种球蛋白冲击； 鼻饲肠内营养支持。ECMO 第5天（2014-11-12）ECMO 第17天（2014-11-24）2014年11月24日 查房：患者 轻度镇静，神志清楚、能配合检查 T:36.5 脉搏:82次/

14、分 呼吸:18次/分 血压:116/74mmHg SPO2:95-100%，机械通气：ASV，每分钟通百分气比 80% PEEP 6cmH2O， FiO260% ,血气分析：PH：7.459 PO2: 98.9mmHg， PCO2:54.0 mmHg Lac 0.8mmol/LECMO参数：离心泵2700转，流量3.0L/min， ECMO氧浓度40%、氧流量2.5L/min ACT:160-200秒，APTT:60-90秒 考虑 试脱 ECMO经降低ECMO支持参数，生命体征稳定，于11:00成功下机。ECMO 第17天（2014-11-24）ECMO 第17天（2014-11-24）ECMO成功下机（ECMO持续400小时）无创呼吸机-辅助呼吸ECMO后续治疗2014年11月18日 2014年12月22日诊疗经过机械通气、气道管