液体治疗与复苏新进展课件

1、液体治疗与复苏新进展主要内容晶体液治疗进展胶体液治疗进展容量治疗监测结论常用液体的分类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液人工胶体明胶聚明胶肽改良液体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP(Fresh Frozen Plasma)人白蛋白溶液晶体胶体晶体液各时期关注的焦点Schierhout & Roberts BMJ 1998; 316: 961.胶体液: 与提高病人存活率无关 更昂贵 总体上讲: 胶体增加了4%死亡率的绝对风险1998年 晶体液和胶体液之间的争论左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚，右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液。晶体的副作用:大量输注导致组织水肿N

2、isanevich V et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology. 2005 Jul;103(1):25-32.病人数 n=152自由补液 初始剂量 10 mL/kg ；维持量 12 mL/kg/hr限制补液 4 mL/kg/hr晶体液 乳酸林格液各时期关注的焦点2005年 最近的试验数据显示.1胶体液各时期关注的焦点胶体的优点血管内停留时间长缩短复苏时间需要补液量不大改善微循环血流血浆COP改变不明显减少组织水肿风险不同的胶体

3、液其优缺点并不完全相同!2001年 胶体液的作用Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001胶体的缺点 容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内蓄积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵胶体液的计算测定中心静脉压和心搏量2min内静脉注射250ml胶体液是心搏量下降10%是中心静脉压升高3mmHg并且心搏量增加10%否否每10min测定一次中心静脉压和心搏量Wakeling H.G. et al. Br J Anaesth (2005) 95:634明胶 等待5分钟明胶的发展史氧化多聚明胶:30,000 道

4、尔顿,球状多肽链聚明胶肽(海脉素等):35,000道尔顿,球状多肽链琥珀酰明胶（改良液体明胶，如佳乐施）,30,000道尔顿,琥珀酰化,加长的多肽链,并有强负电荷.琥珀酰明胶聚明胶肽(脲联明胶)氧化多聚明胶Gelofusine 佳乐施(贝朗公司)Plasmion/Plasmagel(费森公司)Volplex(Maelor公司)Haemaccel 海脉素(安万特公司,已退出全球市场)Gelifundol(Biotest公司，已退出全球市场)明胶类血浆代用品的作用常规用于纠正低血容量价格低廉大剂量血浆替代治疗更接近生理状态的载液肾衰分子量较小，易于滤过肝脏疾病防治肝肾综合征心脏手术琥珀酰明胶的细胞

5、保护作用 佳乐施与其它明胶的区别-电解质更合理商品名CompanyDeriv.Conc.MwMnMw/MnNa+K+Ca2+Cl-pHOsm.Rel. visc.COPGel p.(g/l)(Dalton)(Dalton)(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)(mOsm/l)(mm Hg)(C)佳乐施Gelafusal a)Plasmion b)Plasmagel海脉素Gelifundol c)BiotestMFGMFGMFGMFGPGOPG40403030355530 00030 00035 00035 00035 00030 00023 20022 50022 6

6、0025 00024 50023 3001.291.351.551.401.431.2915413015012014514505.4505.10 0.40.9013.66.250.5120851001471451007.4 + 0.37.4 + 0.36.0 + 0.56.0 + 0.57.3 + 0.37.4 + 0.32742793203503013301.9?2.02.02.11.7 - 1.833.334.229.029.027.5 - 28.545.6002 - 3040AventisFreseniusFreseniusSWBB. Braunb) Mg2+: 1.5 mmol/l,

7、Lac-: 30 mmol/l, Gelo- plasma in some countriesc) HCO3-: 30 mmol/la) Mg2+: 1.0 mmol/l, Ac-: 27 mmol/lSWB =Serum-WerkBernburgEarly Goal-Directed Therapy结肠手术中目标导向性的胶体液（明胶）治疗EGDT-Early Goal Directed Therapy被分析者 n=64被排除者 n=0随机研究n=134分为SVO干预组n=67，其中接受干预者n=64，未接受干预者n=3失随访者 n=0停止干预者 n=0被分析者 n=64被排除者 n=0分为S

8、VO干预组n=67，其中接受干预者n=64，未接受干预者n=3失随访者 n=0停止干预者 n=0分组随访分析Wakeling H.G. et al. Br J Anaesth (2005) 95:634目标导向性的胶体液（明胶）治疗结果对照组最优化组住院时间11.5 4.8 d10.0 5.8 d *肠蠕动恢复时间5 2 d4 3 d *并发症60%38% *Wakeling H.G. et al. Br J Anaesth (2005) 95:634* = p0.05目标导向性的胶体液治疗结果作者n年龄手术LOS 胶体液Gan10058腹部手术1-2 *羟乙基淀粉Mythen6064心脏手术

9、4 *羟乙基淀粉Wakeling12870结肠手术1.5 *明胶Sinclair4075髋部骨折4-8 *羟乙基淀粉Venn9084髋部骨折4-6 *明胶随着患者年龄增加，LOS下降所带来的好处将增加。与所用胶体液的种类（明胶vs羟乙基淀粉）无关心脏手术中的作用心脏手术的预期随机研究（n=110）尿联明胶3.5%对羟乙基淀粉6%（200/0.5）最大剂量：30ml/kgd然后4.5%白蛋白输血指征 ICU：血红蛋白7.0g/dl 病房：血红蛋白8.0g/dlVan der linden P. J. et al. Can J Anesth (2004) 51:236改善择期手术的预后许多（大多数

10、）患者在麻醉诱导后呈低容量状态目标导向性的胶体液治疗将导致： 术后并发症下降 住院时间缩短对晶体液限制性的补充Spahn D.R. et al. Anesth Analg (2006, in press)琥珀酰明胶的细胞保护作用球形细胞不规则形状的细胞Sumpelmann R et al. Anaesthesia 2000;55:976-979SAFE-研究任何死亡原因的相对风险度0.5 1.0 2.0AlbuminBetterSalineBetter0.99 (0.91-1,09)1.36 (0.99-1.86)0.96 (0.88-1.06)0.87 (0.74-1.02)1.05 (0.

11、94-1.17)0.93 (0.61-1.41)1.00 (0.91-1.09)总数726/3473729/3460创伤 是81/59659/590 否641/2831666/2830重度脓毒血症 是185/603217/615 否518/2734492/2720ARDS 是24/6128/66 否697/3365697/3354适应症 白蛋白 生理盐水 风险比值 (CI) 死亡例数/总例数N Engl J Med 2004;350:2247Schortgen研究129名脓毒血症患者随机分组65名患者应用6%羟乙基淀粉 200/0.6；64 名应用3.5%琥珀酰明胶羟乙基淀粉组的最高血清肌酐值

12、为225 mmol/l改良明胶液组的最高血清肌酐值为114 mmol/l结论：羟乙基淀粉是肾衰的危险因素之一但是羟乙基淀粉组的肌酐基础值较高143 mmol/l vs 114 mmol/l需要肾脏替代治疗（RRT）方面无差异13/65 HES vs 11/64 MFG住院时间方面无差异羟乙基淀粉组的输注总量受限最大剂量 80ml/kgSchortgen F et al. Lancet 2001;357:911-91605010015020025030001234567891428Time (days)Creatinine (mmol/l)HESGEL*p0.02Schortgen F. et

13、al. Lancet 2001;357:911-916Schortgen研究没有肾功能衰竭的群体DaysN=64N=65P=0.018Schortgen研究 肾功能衰竭 (渗透性肾病)低分子量 Dx (40) 和 HES 200/0.5 - 0.6 *- 通过尿液进行滤过和排泄增加尿的粘度和比重脱水病人尿量减少- 胶体聚集在肾小管 肾小管阻塞 对于脱水病人，适当水化是很必要的* Schortgen et al. THE LANCET Vol 357 March 24, 2001, 911-916A multicentre randomised study to assess the frequ

14、ency ofacute renal failure (ARF) in patients with severe sepsis orseptic shock treated with hydroxyethylstarch or gelatin.平均 SOFA 评分7.53MeanRingers lactaten = 2743.62SD6.75Median8.0MeanHESn = 2624.05SD7.29Median0.8p0.501.001.301.341.001.191.23CNS肝脏肾脏凝血呼吸心血管SOFA-亚评分0.520.840.552.481.90MeanRingers lac

15、tate 0.801.050.820.581.10SD0.110.420.112.571.76Median0.521.120.752.441.83MeanHES0.781.260.860.601.17SD0.090.670.462.501.80Median1.00.020.00010.580.51pVISEP Trial (HES vs. 乳酸林格氏液) - 发病率 -57.6%30.9%0%25%50%75%22.8%33.0%0%25%50%75%28-day 死亡率90-day 死亡率死亡率 (%)n=162n=100HES 22 ml/kg BW/day *n=162n=99p=0.0

16、71P0.0001* on at least one study dayVISEP 研究 (HES vs. 晶体液) - 亚组死亡率 HES 22 ml/kg BW/天 HES 10% (200/0.5) 不推荐用于严重脓毒血症的病人，以及其他具有发展成急性肾衰风险的病人.HES的安全界限比较窄. 超出推荐上限的用量应该避免(20 ml/kg BW / day).更新型的HES制剂是否可以安全用于具有发展成急性肾衰风险的病人，尚有待商榷.VISEP 研究 (HES vs. 乳酸林格氏液) - 结论 -过敏反应严重反应很少聚明胶肽（尿联明胶） 琥珀酰明胶（改良液体明胶） 羟乙基淀粉改良液体明胶与羟乙基淀粉发生率接近!Ring J. et al., Lancet (1977) 1: 466Laxenaire M.C. et al.,