2型糖尿病患者健康管理服务规范

1、2型糖尿病患者健康管理服务规范国家基本公共卫生服务规范一、诊断、分型及其特点二、服务对象和内容三、服务流程和要求四、组织与实施五、督导与考核内容提要一、诊断、分型及其特点（一）糖尿病的诊断采用WHO（1999）诊断标准：存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。必须注意，在无高血糖危象，即糖尿病酮症酸中毒及高渗性高血糖状态情况下， 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日复测

2、核实如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。（二）糖尿病的诊断（二）分型及其特点1型糖尿病，又叫青年型糖尿病，占糖尿病10%以下2型糖尿病，占糖尿病90%以上1型糖尿病病人的特点起病急，易发生酮症多数患者在35岁以前发病 “三多一少”典型症状比较明显体重正常或降低需要依靠外源性胰岛素生存2型糖尿病病人的特点年龄多在40岁以后发病肥胖者易发病通常有糖尿病家族史可以口服降糖药物治疗胰腺分泌胰岛素功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗二、服务对象和内容服务内容：（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检服务对象：辖区内3

3、5岁及以上2型糖尿病患者。服务内容 ： （一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议：每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导 （二）随访评估每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。 血压、体重、身高、腰围、空腹血糖，一般体格检查等每年提供4次免费空腹血糖检测。 每年至少次面对面随访，可与患者就诊结合。 （二）随访评估 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如存在，须在处理后紧急转诊。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病

4、、吸烟、饮酒、主食摄入情况、运动等。（5）了解患者服药情况。测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼 吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。返回 （三）分类干预对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预： （1）对

5、血糖（空腹血糖7.0mmol/L）控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服务站或村卫生室-社区卫生服务中心或乡镇卫生院-县及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任医师应在2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与

6、患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）健康体检表。与建档对象关系紧密的亲友姓名 避免失访：空号、关机、停机、错号、无人接等；及时更改电话现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间 。可以多选。 曾经接受过的手术

7、治疗 曾经发生的后果比较严重的外伤经历 曾经接受过的输血情况 打*号的内容，65岁以上老年人必填注意：（1）早期糖尿病一般触及足背动脉变化不大（2）血糖控制不好及发病时间较长的患者，会出现足背动脉减弱或消失，主要是糖尿病所致的下肢动脉硬化、供血不足引起。通知预约糖尿病患者每年体检时，抽血进行静脉血浆血糖检测，并将相应验单贴在档案指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填

8、写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。 不规范：健康评价错误或危险因素控制不正确。做法：（1）健康评价、健康指导：可根据健康体检表的体检结果进行评价（2）危险因素控制：可根据健康体检表的生活方式如吸烟、饮酒、饮食、锻炼等情况进行戒烟、喝酒适量、合理饮食、适量运动、控制体重等健康指导一年至少4次面对面的随访

9、注意：比上次随访减弱，可判断是触及按填表要求，如实填写，不要存在逻辑错误空腹血糖不能是餐后血糖，尽可能去卫生站测静脉血浆血糖；主食主要是淀粉类食物，如米饭、馒头、饼干等膳食指导糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。计算方法是先算标准体重，标准体重（kg）=身高（cm）-105，理想体重=标准体重10%；超过标准体重20%为肥胖，低于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。举例 患者赵某某，男性，55岁，身高175cm，体重88kg，职业是会计，计算其每日所需总热量。 第一步计算标准体重：175-105=

10、70（kg），实际体重88kg，超过标准体重的20%，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。 第二步计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能标准为2025 kcal /（kg/d），则每天所需总热量=70（2025）kcal/（kg/d）=14001750 kcal。膳食指导平衡膳食 平衡膳食是一种科学合理的膳食，能达到总热量平衡、结构平衡、食物多样化。三大营养素的供能比达到：碳水化合物占每日总热量的50%60%、脂肪占20%30%、蛋白质占12%15%。膳食指导中国居民平衡膳食宝塔（2007）限 酒最 好 不 饮 酒！如饮，每日饮用量折合白酒少于1两 运 动 的 方 式有氧运动依据病人平时运动习惯

11、最好不受季节、场合等因素限制提倡步行其他指导戒烟控制体重心理指导等三、服务流程和要求服务流程（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫生室应主动与患者联系。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。 服务要求（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的

12、患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求四、组织与实施（一）明确职责，分级管理社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互助的双向转诊机制。 社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。（二）开展慢性病管理信息化建设，加强糖尿病管理资料上报工作。各市县（区）卫健局开展包含糖尿病管理的慢性病管理信息化建设，开

13、展健康软件管理，社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）应配备电脑进行糖尿病管理信息录入、维护管理等工作。及时上报糖尿病患者健康管理相关资料。五、督导与考核 1、督导与考核内容基本公共卫生服务糖尿病管理项目的实施计划、组织管理、人员培训、督导考核评估、资金使用等情况，抽取乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站），核对糖尿病患者健康档案、糖尿病管理相关资料，包括建档、随访、体检、健康教育资料等。规范管理血糖控制空腹血糖控制达标值为 7.0mmol/L按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访随访表与健康体检表齐全