医疗安全管理与医疗纠纷处置工作的新思路与实务 仇永贵1课件

1、医疗安全管理与医疗纠纷处置工作的新思路与实务仇永贵一、当前工作中面临诸多问题和挑战二、医院医疗安全管理应当零宽容三、医院应实行全方位的医患沟通四、医院应调动医务人员的从医积极性五、团结院内外力量合力处置医疗纠纷六、医院应掌握医疗纠纷的法律分类与法律适用七、医院要理清司法鉴定与医疗事故鉴定的关系八、医院应熟悉医疗纠纷赔偿实务九、其他特殊情形的处置一、当前工作中面临诸多问题和挑战医疗安全管理的程度医院接受患者监督的深度以病人为中心与以医务人员为中心的关系度医疗纠纷处置中院内外各方联系度医疗纠纷分类与适用法律的关系度司法鉴定与医疗事故鉴定的关系度医疗纠纷赔偿项目与计算标准的把握度医疗纠纷处置是当前困

2、扰医院的一个现实问题，医院需要不断提升处置水平。而医疗质量、医疗安全管理又是医院管理永恒的主题，只有医疗安全管理科学有效，医院处置医疗纠纷的压力便会缓解。在新形势面前，医院应当不断创新医疗安全管理思路，不断提高医疗纠纷处置的实务水平，依法维护医患双方的权益，力争使相对紧张的医患关系能得到一定程度的缓解。二、医院医疗安全管理应当零宽容 原理：一块完整的玻璃被打破后，若得不到及时修理，则会向周围发出一个信息，说明无人关心玻璃的破损，从而造成更多的玻璃被打碎。它揭示的是真正负责的、有效的管理必须是一丝不苟、近乎苛刻的零度宽容。因此医院医疗安全管理应当零宽容。范围：医疗安全管理范围零疏忽和医疗投诉、缺

3、陷管理的零宽容度。医疗安全管理范围零疏忽。如：从业人员资格、医院值班人员的素质、患者就诊程序、危急值处理、采信外院检查检验工作、住院患者请假问题。医疗投诉、缺陷管理的零宽容度。三、医院应实行全方位的医患沟通 依据：医疗服务活动作为民事行为，应遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。医患沟通的内容：、患者相关权利义务、病人病情及预后、医疗水平现状、医疗费用 、临床实验性治疗、医疗美容、实习带教、健康教育、医疗文书保管、非医疗因素的人身财产安全、医患矛盾处理等方面与患方沟通、其他四、医院应调动医务人员的从医积极性维护患者安全的根基在于医务人员的从医积极性，医院应注重调整医务人员的心理。强调一切以

4、病人为中心，就必须坚持医院必须以医务人员为中心。医院在医疗安全管理中要注重医务人员的心理调整，保持医务人员的从医积极性。医院制定的医疗纠纷接待制度要科学，既要让当事医务人员接受教育，又要避免医疗纠纷给医务人员造成的心理伤害。医院要建立医疗安全隐患、医疗不良事件的奖励性报告制度，便于医疗安全工作的源头上管理。医院要分担医务人员的执业风险，抚慰受委屈的工作人员。五、团结院内外力量合力处置医疗纠纷在当前医疗纠纷处理的主要部门是医务处或医院医患沟通办公室医疗纠纷处理过程中涉及到很多院内外的参与方。院外的有患方、公安部门、调处中心、政府大调解组织、保险公司、法院、鉴定机构、卫生行政部门等。院内的有当事医

5、务人员、当事科室、保卫部门、后勤部门、宣传部门、分管领导、医院法定代表人等。如何协调与处理好各方关系是医院面临的一项新课题，也是医院医疗纠纷处置部门的现实问题，这对维护医患双方合法权益具有很大的影响。医院医疗纠纷处置部门在工作中要不卑不亢、区别情况具体处理，团结一切可以团结的力量，最好医院要形成具体的文件，便于规范处理院内外各方关系。 卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复 (卫政法发200528号)黑龙江省卫生厅：你厅关于如何认定不配合医疗事故技术鉴定方事故等级和责任程度的请示(黑卫医发2004606号)收悉。经研究，现对医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任问题

6、答复如下：一、医疗机构违反医疗事故处理条例的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照医疗事故分级标准(试行)，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。二、医疗机构无故不参加随机抽取专家库专家的，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会向患者说明情况，经患者同意后，由患者和医学会按照有关规定随机抽取鉴定专家进行鉴定。三、医疗机构有上述情形之一，而对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术

7、鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理。此复。二五年一月二十一日六、医院应掌握医疗纠纷的法律分类与法律适用不同的法律对医疗纠纷的处理规定是不一的，甚至有很大的差异。当前法院处理医疗纠纷适用法律不一的情况还比较普遍，造成了一些不是医疗事故的赔偿比是医疗事故的赔偿还要多的反常现象。这除了医疗纠纷种类不一因素外，更多的与法律界与卫生界的认识不一有关。这样的司法实践形状给医患双方处理医疗纠纷带来了很大的分歧，加大了处理难度。结合现行的法律，可将医疗纠纷分为医疗行为直接导致损害后果的医疗纠纷、医疗行为间接其他因素直接导致损害后果的医疗纠纷，从而适用不同的法律。前者适用医疗事故处理条例，后者主要适用

8、民法通则和最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释。医疗行为直接导致损害后果的医疗纠纷。如误诊、误治等，处理。医疗行为间接其他因素直接导致损害后果的医疗纠纷。如医疗器械、药品、血液、医疗美容、合同等。最高人民法院文件精神；医疗事故的赔偿参照医疗事故处理条例的有关规定办理，医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。最高人民法院民一庭负责人在讲话中明确是医疗事故的应当按照医疗事故处理条例处理，医疗事故以外的其他伤害应按照民法通则赔偿。最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问 条例属于行政法规，其法律位阶低于民法通则；但由于条例是专门处理

9、医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，因此，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以条例为依据。 鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整，赔偿的数额比条例规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照条例的规定确定赔偿的数额，而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额。 因医疗事故以外的其他医疗行为引起的医疗纠纷，已经超出了作为处理医疗事故特别规定的条例的调整范围，因此，对

10、这类纠纷的处理，不能适用条例的规定处理，而应当适用民法通则的相关规定处理。 如果医疗机构不承担民事赔偿责任，那就不仅违反了我国宪法确立的法律面前人人平等的原则，而且还会导致受害人受到损害没有人承担赔偿责任的局面，受害人因侵权行为受到损害，没有任何救济渠道，这也违背了公平正义的基本要求，也不可能为社会或者广大人民群众所认可。 七、医院要理清司法鉴定与医疗事故鉴定的关系确定医患双方权益的基础是鉴定，因此何种机构进行医疗纠纷鉴定显得十分重要。现状：医疗事故技术鉴定和司法鉴定内容存在部分交叉，造成医疗纠纷鉴定的复杂现状司法鉴定分为法医类鉴定、物证类鉴定、声像资料鉴定法医类鉴定包括法医病理鉴定、法医临床

11、鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定。医疗事故鉴定中常常由法医参加鉴定。北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行） 对专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过错、伤残等级的其他医疗鉴定。人民法院需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；需要委托进行其他医疗鉴定的，可以委托具有相应资质的鉴定机构组织鉴定。医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请就医疗过错进行司法鉴定，人民法院认为有必要的，应予支持。一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定

12、。人民法院已经委托进行有关医疗过错的司法鉴定并有鉴定结论，当事人又申请进行医疗事故技术鉴定的，是否准许，应从严掌握。江苏省常州市中级人民法院关于审理涉医疗纠纷案件若干问题的意见 构成医疗事故的，当事人对医疗事故技术鉴定结论已经确定的医疗事故等级有争议的以及不构成医疗事故但需要进行其它医疗鉴定的，可以委托司法鉴定机构进行鉴定。 解决的方法当前正确的模式：改良后的医学会组织的医疗事故技术鉴定模式当前医学会组织鉴定工作中需要改善的地方：完善现行专家库的法医，专家库的法医必须是被列入司法鉴定人名册、且有高级职称的法医 。增加专家鉴定会召开之前的业务审查组织工作，应安排相关人员确定本次鉴定所涉及的患者后

13、果是否符合伤残等级、是否存在死因分析、是否需要尸体解剖等情形，若存在上述情形之一的，专家组的组成中应有法医参加。医院的对策：正确把握法医参加鉴定的适用情形、申请鉴定人出庭全国人大常委会法制工作委员会对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见复函（法工委复字200529号）卫生部： 你部2005年4月18日（卫政法函200575号）来涵收悉。经研究，交换意见如下： 关于司法鉴定管理问题的决定第二条规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如

14、尸检、伤残等级鉴定等，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜。全国人大常委会法制工作委员会二五年九月二十二日卫生部关于法医参加医疗事故技术鉴定有关问题的批复卫医管函200984号天津市卫生局：你局关于死者经公安部门刑事科学技术鉴定后再进行医疗事故技术鉴定是否抽取法医参加的请示（津卫报200913号）收悉。经研究，批复如下：医疗事故技术鉴定过程中，患者死亡原因不明或需要确定伤残等级的，应当抽取法医参加鉴定专家组；患者死因明确或无需进行伤残等级鉴定的，可以不抽取法医参加鉴定专家组。 此复。 二九年三月十六日一起经过四次鉴定的医疗纠纷基本情

15、况：患者、女、岁、2000年2月10日上午10：32在某医院急诊就诊，14：10住院，诊断急性坏死性胰腺炎，2月11日03：05死亡。省市医疗事故技术鉴定委员会鉴定不属于医疗事故，司法部司法鉴定技术研究所鉴定患者死亡与医疗行为没有因果关系，中华医学会鉴定医院存在问题。申请：贵院正在审理的（2008）民再终字第某某号案件涉及了鉴定，我院根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第59条规定，特向贵法院申请，要求中华医学会组织的鉴定专家出庭接受质询，以明确鉴定的依据、使用的科学技术手段等事项。八、医院应熟悉医疗纠纷赔偿实务（一）、掌握不同情况下的赔偿项目（二）、熟悉各项目的计算标准与计算方法（三）

16、、注意影响医疗纠纷赔偿的因素、掌握不同情况下的赔偿项目患者死亡的，患方损失的项目有医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、参加医疗事故处理的患者近亲属发生的费用、参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所发生的费用。患者残疾的，患方损失的项目有：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、参加医疗事故处理的患者近亲属发生的费用。患者没有死亡或残疾的，患方损失的项目有：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、参加医疗事故处理的患

17、者近亲属发生的费用。3、住院伙食补助费住院伙食补助费按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，可结合国家有关规定或司法实践来计算，而国家机关一般工作人员一般是指处级干部以下的人员。如参照中央国家机关和事业单位差旅费管理办法的规定，出差人员的伙食补助费标准为每人每天50元。如参照江苏省省级机关差旅费管理暂行办法的规定，伙食补助费的标准为每人每天省内20元、省外40元。也可参照江苏省交通事故处理实务中营养费赔偿标准，一般为15元/天，这种计算标准在实践中最为多见。 4、陪护费适用条件：患者住院期间需要专人陪护的。标准与计算方法：按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资（如273

18、74元/2007年）计算。5、残疾生活补助费残疾生活补助费的影响因素：年龄、户口、伤残等级。赔偿年限：最长赔偿30年， 60周岁以上的、不超过15年，70周岁以上的，不超过5年。赔偿比例：从一到十级残，赔偿比例依次为到。计算标准：按照医疗事故发生地农村居民或城镇居民年平均生活费（如5328元/2008年农村居民、11978元 /2008年城镇居民）来计算。6、残疾用具费因残疾需要配置补偿功能器具的，如假肢、义眼、助听器等，凭医疗机构证明，按照市场上普及型器具的费用计算。7、丧葬费丧葬费的计算按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算，可以参照企业职工丧葬费的标准。如江苏省劳动保障厅关于调整企业

19、职工和退休人员因病或非因工死亡待遇的通知 （苏劳社险200722号 ）中规定了各市丧葬费的标准，南京、苏州、常州、无锡为元，徐州、南通、扬州、镇江为4200元，连云港、淮安、盐城、泰州为3600元，宿迁为3200元。 8、被扶养人生活费条件：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限。标准：按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。最低生活保障标准可参照江苏省政府关于完善城乡居民最低生活保障标准增长机制进一步加强社会救助工作的通知(苏政发2006137号) 和各市政府的相关文件规定。如省政府文件规定到2006年底前，苏南、苏中、苏北地区城市居民最低生活保障标准分

20、别提高到每人每月260元、210元和160元以上，农村居民最低生活保障标准分别提高到每人每月120元、90元和70元以上。以后每年按照上年度城市居民人均可支配收入和农民人均纯收入20%25%的比例，综合确定当年最低生活保障标准。如2009年南京城市居民最低生活保障标准将不低于360元，农村最低生活保障标准为210-260元。（ 1839元/ 2008年省农村居民，4670元/ 2008年省城镇居民）份额：医疗事故者只承担所有应抚养人的那一份子。年限：对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年。60周岁以上的，不超过15年。70周岁以上的，不超过5年。9、交通费

21、交通费按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。10、住宿费 住宿费按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。如中央国家机关和事业单位差旅费管理办法规定处级以下人员两人住一个标准间。处级以下人员每人每天150元标准以下凭据报销。11、精神损害抚慰金 精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费（如5328元/2008年农村居民、11978元 /2008年城镇居民）计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。12、参加医疗事故处理的患者近亲属发生的费用 参加医疗事故处理的患者近亲属发生的费用是指交通费、误工费、住宿费，计

22、算方法同上，计算费用的人数不超过2人。13、参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所发生的费用 参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所发生的费用是指交通费、误工费、住宿费，计算方法同上，计算费用的人数不超过2人。（三）、注意影响医疗纠纷赔偿的因素医院责任程度、地区、动态的标准前面各项目总和就是医院按照医疗事故、医院承担完全责任的情况下医院要承担的赔偿责任。按照医院承担无责任、轻微责任、次要责任、主要责任等情形，那承担数额是总额的0%、5-10%、20-40%、60-80%。以上计算标准中所提的医疗事故发生地指患者就医的医疗机构所在地，实践中可理解为所在县、市、省，按照人损司法解释，可统一为审理案件的

23、法院所在的省份，从而使得医疗纠纷赔偿各项目的计算标准统一。标准每年都在变化，医院应关心每年的统计数据和有关规定。苏高法电【2009】69号关于适用最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释有关费用标准（2008年度）的通知各市中级人民法院民一庭：根据江苏省统计局、国家统计局江苏调查总队发布的江苏省2008年国民经济和社会发展统计公报，现将2008年度我省相关赔偿费用标准所依据的统计数据通报如下： 1、城镇居民人均可支配收入18680元 【51.17元/天，1556.7元/月】 2、城镇居民生活消费支出 11978元 【32.81元/天，998.16元/月】 3、农村居民人均纯收入735

24、7元 【20.16元/天，613.08元/月】 4、农村居民人均生活消费支出5328元 【14.60元/天，444.00元/月】 职工年平均工资和江苏省分细行业在岗职工平均工资表，待统计局数据公布后再做通报。目前参照 2007年全省城镇单位在岗职工年平均工资为27374元。 江苏省高级人民法院民事审判第一庭 二00九年二月四日九、其他特殊情形的处置如：实习生发生的医疗纠纷如；胎儿医疗纠纷医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践包括医学生的临床见习、实习、毕业实习和试用期医学毕业生临床实践活动。在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由医院承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。护理、药学及其他医学相关类专业的医