神经外科危重患者的肠内营养护理神经外科危重患者的肠内营养护理神经外科危重患者的肠内营养护理

1、这里的治疗少了什么？重症患者可能是被“饿死的”？你是否意识到肠内营养的重要性？你和你的同事是否重视患者的肠内营养？如果重视，你又是否按规范进行肠内营养支持？肠内营养-护理是关键临床护士是医疗行为的主要执行者，与患者的接触机会最多，他们的认知和观察对一个合理有效的营养支持治疗具有极为重要的作用。然而，临床护士常常忽略了患者的营养状况，认为患者营养是医生关注的问题，从而导致临床护士很少主动地去学习营养方面的知识，缺乏监护营养摄取的责任心，而这被英国肠内外营养协会（EAPEN）列为患者营养不良的促成因素。神经外科危重患者的肠内营养护理武汉协和医院神经外科詹昱新Nursing Care of Ente

2、ral Nutrition for the Critically Ill Patients in neurosurgery 营养不良在ICU患者中的发生率营养不良的后果影响肌肉、脑、肺、心等重要脏器功能影响免疫系统功能，使感染发生率明显增高，危重患者的病情迁延不愈当病人体重丢失大于30%时，恶液质所导致的死亡高风险明显增加住院期延长，直接导致医疗费用增高营养不良的后果蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143147.Company Logo神经外科危重患者高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留营养不良转归应激-神经内分泌反应昏迷吞咽困难高能量代谢高分解代谢影响进食神经外科

3、危重患者的营养代谢障碍许多研究表明: 神经上的恢复和营养支持有关Stephen J.Taylor,PhD et al.Crit Care Med 1999 27(11):2525-2531Heymsfield SB, et al. Enteral hyperalimentation, an alternative to central venoushyperalimentation. Ann Intern Med. 1979;90:6371.Young B, et al. The effect of nutritional support on outcome from severe head

4、 injury.J Neurosurg. 1987;67:668676.Contents 肠内营养途径、管道及营养液的选择1 肠内营养的规范化护理2 肠内营养并发症的预防和处理3肠内营养护理的安全意识与行为4内 容Diagram肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养营养支持模式应当在入ICU后最初24-48小时

5、内早期开始肠内营养，并在48-72小时内达到喂养目标。 2009ASPEN指南要点营养支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥协模式EN-PN联合应用的优点 肠内营养更经济维持肠道功能营养效果更好等较难达到营养目标肠外营养昂贵可能提高感染率容易达到营养目标Contents 肠内营养途径、管道及营养液的选择1 肠内营养的规范化护理2 肠内营养并发症的预防和处理3肠内营养护理的安全意识与行为4内 容有 / 无 内 镜 辅 助长期 4w 内 镜 辅 助外科手术胃管 十二指肠管空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养短期 4周? 管饲喂养肠内营养管道位置是否正确

6、123判定胃管固定的位置：单独使用听诊法准确率为84%，回抽胃内容物准确率50%测PH值准确率为56%最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。床头高度是否合适床头抬高30-45，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（2009ASPEN,C级推荐）153045胃肠耐受性评估应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。胃动力监测 每6小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃 排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。肠动力监测 肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。 通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。胃潴留：或称胃排空延迟, 是监测胃排空能力的依据。是指胃内容

7、物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。胃 潴 留导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。原 因监测胃内残留量体位调整调整输注速度和使用肠内营养泵胃肠动力药物经空肠喂养肠外营养如何处理胃潴留胃内残留量200 ml，维持原速度；胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h；胃内残留量200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）中国重症加强治疗病房

8、危重患者营养支持指导意见（2006） 护理措施1可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养； （C级推荐）在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；持续性肠内营养输注泵喂养，每2h4h抽吸胃内残留物1次； 护理措施2制定营养计划计划1：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复。计划2：管饲喂养不应该一次性停止，而应逐渐停止。营养液 输注 管道 护理基础 护理 营养液 配置实施营养计划营养液配制配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。营养液的配制应在专门的配制室进行。工作人员应严格执行无菌操作，避免细菌污染。营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入

9、4C冰箱中备用，存放超过24小时不宜再用。输注营养液的同时不能加其他药物-预防药物相互作用导致营养液凝结变性。营养液输注时应适当加温，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。电热加温器营养配制室营养液输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200 ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管难以耐受易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量间断输注每次250-500 ml，速率450 ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃肠道正常或病情不严重时可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空延缓连续输注12-24h泵辅助小肠内输注危重病人空肠造口管耐受性好大大降低副反应，

10、容易接受活动时间少营养液输注原则容量由少到多：首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）500ml 1000ml 1500ml 2000ml浓度由低到高：温开水1/2温开水+1/2营养液全营养液速度由慢到快：首日肠内营养输注20-50 ml/h，次日80-100 ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐）温度：37-40OC（春秋冬季时应用加温器） 肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注 ，有效减少胃 和食管不适的发生可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 营养泵给予较重力滴注显著改善安全性，包括 降低腹泻、呕吐、

11、返流和吸入性肺炎的发生率， 并更有效的控制血糖Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12管道护理管道固定管道维护管道更换管道冲洗喂养管基础护理床头抬高30-45维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。每日2次行口腔护理，有效防止VAP的发生。肠内营养监测指标体重消化道功能喂养管功能出入液量胃潴留情况血清电解质和肝肾功能血糖水平和血清白蛋白肠内营养监测指标停止肠内营养支持:根据吞咽功能评估结果采

12、用洼田饮水试验2级可停止管饲喂养（D级推荐） 停止营养支持Contents 肠内营养途径、管道及营养液的选择1 肠内营养的规范化护理2 肠内营养并发症的预防和处理3肠内营养护理的安全意识与行为4内 容肠内营养并发症的预防和处理 吸入性肺炎Diagram胃潴留防治胃潴留违反四度原则严格执行四度原则脂肪成分过高改用低脂配方.乳糖不耐受改用无乳糖配方恶心呕吐 便 秘补充水分适当活动应用含纤维配方便 秘脱 水运动不足纤维摄入不足通便药物低压灌肠 腹泻(与管饲喂养有关) 原 因预防和治疗1.营养液灌注速度过快2.营养液温度过低3.营养液浓度过高4.污染输注系统使用时间过久卫生措施不够粉状药物制备不卫生冰

13、箱取出的瓶子，开盖后时间过久管道未定期冲洗营养液悬挂时间过久1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵2.将营养液加温至37-40OC3.用水稀释营养液4.每24小时更换泵管检查操作步骤（如洗手，容器消毒）改用液体药物或保证操作过程的卫生尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。喂养前后冲洗管道玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时 原 因预防和治疗5. 营养液配方不耐受乳糖纤维素不足脂肪吸收不良5.应用不含乳糖的配方应用含纤维配方应用低脂配方 腹泻(与管饲喂养有关)腹泻(与管饲喂养无关) 原 因预防和治疗1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱, 假膜性肠

14、炎等。2.其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征, 胰腺炎等1.换药或停药后，并应用止泻药。2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，速度由慢到快。3.必要时补充胰酶。改用低脂营养液；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。 消化道出血原因：丘脑- 脑干及自主神经功能障碍, 胃肠血管痉挛、黏膜 坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。诊断：采用大便潜血试验证实Company Logo消化道出血准确记录血性胃液100ml出血量、颜色、性状全量全速全量减速暂停EN大便排血量、颜色、性质加强监测遵医嘱给药肠外营养留取标本送检加

15、强监测堵 管持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管喂养前后及每4h均需用20-30ml温开水冲洗喂养管道营养液使用前充分摇匀，并给予营养泵持续泵入喂养管未及时冲洗 持续滴注高浓度营养液营养管过细口服药物应充分研碎，并用温开水冲洗喂养管药品未完全研碎返流与误吸原因：胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全喂养管道移位人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流后未及时吸出导致误吸Company Logo反流与误吸喂养前喂养中喂养后鼻肠管、PEG，肠内营养泵监测胃潴留暂停EN确定管道位置正确加强监测及时吸出吸入物严格执行四度原则加强监测Diagram吸入性肺炎定义：吸入口咽部定植有

16、致病原导致肺部感染。原因：返流与误吸，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症处理：预防和及时处理返流与误吸；定时监测胃潴留情况，并及时处理；妥善固定喂养管，防止管道移位或脱出；必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症 (感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)严格控制血糖的意义高血糖的处理血糖增高

17、根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰 岛素输注剂量。（A级推荐）停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内 营养。胰岛素输注初始每1小时-2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小 时检测1次。（D级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖1次-3次。（D级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L 。（D级推荐）危重症患者血糖控制目标：，注意避免低血糖发生。 （D级推荐）Contents 肠内营养途径、管道及营养液的选择1 肠内营养的规范化护理2 肠内营养并发症的预防和处理3肠内营养护理的安全意识与行为4内 容护士的责任在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。营养治疗的实施过程中，护士的责任： 在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人、家属以及其他