某人民医院医院感染管理制度汇编

1、石台县人民医院医院感染管理制度汇编(内部资料)石台县人民民医院感感染管理理委员会会石台县人民民医院感感染管理理办公室室编前 言言 医院感染的的发生与与否直接接影响医医疗、护护理质量量，甚至至威胁患患者的生生命安全全和身心心健康。近近年来，全全国一些些省、市市相继发发生的医医院感染染暴发事事件，给给人们留留下了极极其深刻刻的教训训，对医医院的信信誉也产产生了恶恶劣的影影响。因因此，加加强医院院感染管管理、有有效控制制医院感感染的发发生率，已已经成为为医院质质量管理理考核体体系中的的重要指指标。当前，由于于抗菌药药物的滥滥用导致致耐药菌菌株的不不断增长长，各种种侵入性性诊断和和治疗手手段的增增加，

2、使使医院感感染的传传染源、传传播途经经和易感感人群等等都发生生了显著著的变化化，医院院感染的的特点也也随之发发生了变变化。针针对性采采取有效效措施，预预防和控控制医院院感染的的发生十十分必要要。为此此，我们们根据卫卫生部医医院感染染管理办办法（以以下简称称办法），安安徽省实实施细细则（以以下简称称细则）等等规范性性文件，结结合我院院的工作作实际，重重新整理理编写了了石台台县人民民医院医医院感染染管理制制度汇编编， 同时废废弃以前前与院感感管理制制度相违违制度。希希望全院院医务人人员认真真阅读，并并严格参参照执行行。由于医院感感染学进进步很快快，加上上编写水水平、经经验及时时间有限限，难免免有疏

3、漏漏甚至错错误之处处，恳请请批评指指正。 医医院感染染管理办办公室 目 录医院感染管管理核心心制度医院感染管管理组织织及各级级各类组组织和人人员职责责 1(一)医院院感染管管理组织织1 (二)各级各各类组织织和人员员职责111、医院感感染管理理委员会会职责.1 22、医院院感染管管理办公公室职责责.2 3、医院感感染管理理办公室室主任职职责.224、医院感感染管理理专职医医师职责责.35、医院感感染管理理专职护护师职责责.36、医院感感染管理理专职检检验师职职责.37、临床科科室医院院感染管管理小组组职责.38、科室主主任在医医院感染染管理工工作中职职责.49、科室护护士长在在医院感感染管理理

4、工作中中职责.410、兼职职监控医医师职责责.4411、兼职职监控护护师职责责.5512、医务务人员在在医院感感染管理理工作中中职责.5513、医务务科在医医院感染染管理管管理工作作中职责责.5514、护理理部在医医院感染染管理工工作中职职责.5515、药事事管理委委员会、药药剂科在在医院感感染管理理工作中中职责.616、检验验科在医医院感染染管理工工作中职职责.6617、医疗疗器械科科在医院院感染管管理工作作中职责责.6618、总务务科在医医院感染染管理工工作中职职责.66二、医院感感染培训训制度.6三、医院感感染病例例监测制制度.7四、医院感感染病例例的报告告与控制制制度.7(一)医院院感

5、染散散发病例例的报告告与控制制.7(二)医院院感染流流行、暴暴发的报报告.7(三)医院院感染流流行、暴暴发控制制措施.7附：医院感感染暴发发流行应应急预案案五、抗菌药药物临床床合理应应用管理理制度.8 附附：多重重耐药菌菌医院感感染预防防控制六、环境卫卫生学及及消毒灭灭菌效果果监测制制度.8附：环境卫卫生学及及消毒灭灭菌效果果监测质质量持续续改进制制度七、消毒隔隔离制度度.9八、消毒药药械管理理制度.9九、一次性性使用无无菌医疗疗用品管管理制度度.110十、手卫生生管理制制度.111十一、无菌菌技术操操作规范范.111十二、生物物安全管管理制度度.112十三、医疗疗废物管管理制度度.112十四

6、、医务务人员职职业卫生生防护制制度. 113 附11:发生生职业暴暴露后的的处理措措施 附22：标准准预防制制度十五、重点点部门及及重点部部位医院院感染预预防与控控制. 113 重重点部门门的医院院感染预预防与控控制. 133感染性疾病病科医院院感染预预防与控控制.133门、急诊医医院感染染预防与与控制14普通病房医医院感染染预防与与控制15治疗室、处处置室、换换药室、注注射室的的医院感感染预防防与控制制 115产房母婴婴同室新生儿儿室医院院感染预预防与控控制 116ICU的医医院感染染预防与与控制 17血液透析室室的医院院感染预预防与控控制 188手术室的医医院感染染预防与与控制 188消毒

7、供应室室的医院院感染预预防与控控制 200输血科的医医院感染染预防与与控制 211导管室(含含介入治治疗)医医院感染染预防与与控制. .21检验科及实实验室医医院感染染预防与与控制. 222口腔科的医医院感染染预防与与控制. 222内镜室的医医院感染染预防与与控制. 223重点部位的的医院感感染预防防与控制制. 24下呼吸道感感染 244泌尿道感染染 25手术部位感感染 255导管相关性性血流感感染 266胃肠道感染染 266十六、医院院感染质质量控制制与考评评制度. . 27医院感染管管理核心心制度医院感染管管理组织织及各级级各类组组织和人人员职责责 （一）医医院感染染管理组组织 1、医医院

8、感染染管理委委员会:主任委委员由医医院院长长或者主主管医疗疗工作的的副院长长担任；副主任任委员由由副院长长及医院院感染管管理办公公室负责责人担任任;委员员由医院院感染管管理办公公室人员员、医务务科、护护理部、感感染疾病病科、手手术室、供供应室、大大内科、大大外科、妇妇产科、门门诊部、医医疗质量量管理科科、预防防保健科科、检验验科、药药剂科、设设备科、总总务科等等主要负负责人组组成。 2、独立立的医院院感染管管理办公公室：由由经专业业培训的的医疗、护护理、微微生物检检验、管管理等专专业人员员组成。3、临床科科室医院院感染管管理小组组：由科科主任、护护士长及及本科兼兼职监控控医师、监监控护士士组成

9、，在在科主任任领导下下开展工工作。4、实行医医院感染染三级网网络管理理：其组组成结构构及工作作运行如如下：一 级 网网 络医院感染管管理委员员会 二 级 网网 络医院感染管管理科专专职监控控人员 临临床科室室科主任任、护士士长三 级 网网 络兼职监控医医师、监监控护士士住院医生、临临床护士士(二)各级级各类组组织及人人员职责责：1、医院感感染管理理委员会会职责：(1)认真真贯彻卫卫生部、省省卫生厅厅对医院院感染管管理的相相关法律律、法规规、规章章及技术术规范、标标准和办办法，结结合本院院实际，制制定全院院预防和和控制医医院感染染的规划划、管理理制度，并并监督实实施。(2)根据据预防医医院感染染

10、的要求求和有关关卫生学学标准，对对医院的的建筑（包包括改建建、扩建建、新建建）设计计，尤以以重点科科室建设设、基本本标准、基基本设施施和服务务流程提提出意见见。(3)对医医院感染染管理办办公室拟拟定的全全院医院院感染管管理工作作计划进进行审定定，实施施监督管管理，进进行考核核和评价价，并纳纳入医院院综合目目标管理理。(4)研究究并确定定本院医医院感染染重点部部门、重重点部位位、重点点环节、重重点流程程、危险险因素及及采取的的干预措措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任。 (5)研究究并制定定发生医医院感染染流行、暴暴发、出出现传染染病或者者特殊病病原体感感

11、染病例例等事件件时的控控制预案案。(6)根据据本省、本本市、本本院病原原体特点点和耐药药现状，配配合药事事管理委委员会提提出合理理使用抗抗菌药物物的指导导意见。 (7)建立立会议制制度，每每季度召召开一次次医院感感染管理理委员会会会议，总总结、布布置工作作，研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题和其其他重要要事宜。2、医院感感染管理理办公室室职责：(1)在院院长领导导下，根根据上级级卫生行行政部门门有关医医院感染染管理法法规、标标准，拟拟定全院院医院感感染控制制规划、工工作计划划，经医医院感染染管理委委员会审审定后，具具体组织织实施、监监督和评评价。(2)检查查和指导导全院各

12、各科室、各各部门有有关预防防和控制制医院感感染的规规章制度度的落实实。(3)负责责进行医医院感染染发病情情况的监监测(包包括前瞻瞻性监测测、回顾顾性监测测和目标标性监测测)，定定期对医医院环境境卫生学学、消毒毒、灭菌菌效果进进行监督督、监测测，提供供指导。及及时汇总总、分析析与反馈馈监测结结果，定定期将结结果向医医院感染染委员会会报告，发发现问题题，制定定控制措措施，并并参与监监督实施施。按要要求向省省卫生厅厅、市卫卫生局上上报各项项监测资资料，编编写医医院感染染监控简简讯，向向全院发发布。(4)对医医院发生生的医院院感染暴暴发流行行进行调调查分析析，提出出控制措措施，并并协调组组织实施施，同

13、时时向院长长及医院院感染管管理委员员会报告告。(5)对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作进进行监督督并提出出指导。(6)参与与药事委委员会关关于抗菌菌药物临临床应用用的管理理工作。(7)对购购入消毒毒灭菌药药械、一一次性使使用无菌菌医疗器器械、器器具进行行审核，对对其储存存、使用用情况进进行检查查和指导导，发现现问题及及时协调调解决。(8)对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导。(9)负责责全院各各级各类类人员预预防、控控制医院院感染知知识与技技能的培培训、考考核。积积极做好好医院感感染知识识宣传工工作。对对医务人人员有关关预防医医院感染染

14、的职业业卫生安安全防护护工作提提供指导导。3、医院感感染管理理办公室室主任职职责：(1)在分分管院长长和医院院感染管管理委员员会主任任领导下下,负责责本部门门的业务务和行政政领导工工作。协协助院长长完成全全院医院院感染控控制管理理工作。 (2)负负责制定定全院医医院感染染控制计计划和各各项规章章制度,并组织织指导实实施、检检查、监监督和定定期总结结、汇报报。(3)及时时掌握医医院感染染信息，经经常参与与科室人人员对本本科各项项资料的的汇总分分析和反反馈，并并负责协协调全院院有关部部门的医医院感染染管理。(4)认真真宣传和和贯彻执执行医医院感染染管理办办法和和消毒毒技术规规范及及有关法法律、法法

15、规，切切实加强强医院感感染管理理。(5)不断断学习国国内外先先进经验验，努力力提高各各级医院院感染管管理人员员的业务务知识和和管理水水平。(6)认真真做好各各项监测测工作，杜杜绝医院院感染暴暴发流行行。发现现特殊问问题，及及时进行行调查，提提出控制制方案，并并组织实实施。(7)对医医院新建建、改建建项目，从从医院感感染控制制角度提提出建设设性意见见。(8)定期期召开医医院感染染工作会会议，通通报医院院感染管管理工作作情况。4、医院感感染管理理办公室室专职医医师职责责：(1)在科科室负责责人的领领导下，做做好医院院感染管管理的各各项工作作，按期期完成临临时性交交办的有有关任务务。(2)执行行各项

16、医医院感染染监测制制度，定定期汇总总、分析析、报告告发病情情况，及及时向全全院反馈馈; 并按规定上上报,对对医院感感染暴发发流行，及及时进行行调查、分分析，提提出控制制措施，组组织实施施，并及及时上报报。(3)负责责医院感感染发病病情况监监测(前前瞻性监监测、回回顾性监监测、目目标性监监测)。负负责归档档病例漏漏报率调调查和医医院感染染的动态态分析。(4)协调调全院各各科室医医院感染染监控工工作，提提供业务务技术指指导和有有关咨询询。(5)负责责医院院感染监监控简讯讯组稿稿和编辑辑中的具具体工作作。(6)按期期汇总、分分析医院院感染病病原体及及药敏试试验情况况，给临临床医师师合理使使用抗菌菌药

17、物以以参考和和建议。(7)认真真学习医医院感染染管理专专业知识识，积极极开展新新业务及及科研工工作，参参与在职职教育计计划的实实施工作作。(8)负责责科室文文档资料料的收集集、整理理和保管管。5、医院感感染管理理办公室室专职护护师职责责：(1)在科科室负责责人的领领导下，做做好医院院感染管管理的各各项工作作；按时时完成临临时交办办的有关关任务。(2)管理理全院各各科室的的消毒灭灭菌与隔隔离工作作，检查查、督促促各项预预防和控控制医院院感染措措施落实实情况；提供有有关业务务指导和和技术咨咨询。(3)参于于全院各各级各类类人员预预防、控控制医院院感染知知识与技技能的培培训和考考核。(4)负责责进行

18、医医院感染染发病情情况的监监测（前前瞻性监监测、回回顾性监监测、目目标性监监测）；定期对对医院环环境卫生生学、消消毒、灭灭菌效果果进行监监督、监监测，及及时汇总总、分析析监测结结果，发发现问题题，制定定控制措措施,并并督导实实施。(5)对医医院发生生的医院院感染暴暴发流行行进行调调查分析析,提出出控制措措施,并并组织实实施,及及时上报报。(6)对购购入消毒毒药械、一一次性使使用医疗疗用品、卫卫生用品品进行审审核，对对其储存存、使用用情况进进行监督督。(7)每季季度按时时将各项项监测资资料进行行汇总、分分析。(8)认真真学习医医院感染染管理专专业知识识，积极极开展新新业务及及科研工工作。6、医院

19、感感染管理理专职检检验师职职责：(1)负责责医院感感染微生生物检测测工作,掌握有有关医院院感染监监测微生生物的细细菌鉴定定及药物物敏感试试验技术术。(2)认真真做好医医院感染染微生物物检测及及药敏资资料登记记、统计计和分析析工作，定定期报医医院感染染管理办办公室，给给合理用用药提供供依据。(3)发生生医院感感染暴发发流行时时,配合合医院感感染管理理人员深深入现场场,采集集标本作作细菌学学检查,以便根根据不同同病原体体进行相相应处理理。(4)参与与对医院院职工进进行微生生物学方方面的教教育，提提供有关关咨询和和技术指指导。(5)积极极配合市市细菌耐耐药性监监控中心心开展常常规的细细菌耐药药性监测

20、测工作。7、临床科科室医院院感染管管理小组组职责：(1)在医医院感染染管理委委员会的的领导和和医院感感染管理理办公室室的指导导下,负负责制定定科室医医院感染染管理规规章制度度,并组组织实施施。 （22)凡住住院患者者由床位位医师负负责填写写医院感感染病例例调查表表，实施施前瞻性性医院感感染监控控，掌握握各类感感染环节节，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。(3)发现现医院感感染病例例时，需需及时送送验，做做病原学学检查，查查找感染染源、感感染途径径，控制制蔓延。做做好感染染病例的的登记，并并于244小时内内填写“医院感感染病例例报卡”上报医医院感染染管理办办公室；出现流流行趋势

21、势时及时时报告，并并积极协协助医院院感染管管理办公公室进行行调查，妥妥善救治治患者。 (4)负负责监督督本科室室合理用用药，合合理使用用抗菌药药物，严严格掌握握使用指指征，适适应症明明确；分分级分线线使用抗抗菌药物物，使用用率力争争控制在在50%以下。护护士应根根据各种种抗菌药药物的药药理作用用、配伍伍禁忌和和配置要要求，准准确执行行医嘱，观观察病人人用药后后的反应应，必要要时向经经治医师师报告。(5)负责责监督本本科室医医务人员员严格执执行无菌菌技术操操作，落落实消毒毒隔离和和标准预预防的各各项措施施。(6)按规规定进行行消毒灭灭菌效果果和环境境卫生学学监测，切切实做好好病人、陪陪客、探探视

22、人员员的卫生生学管理理。(7)组织织和参加加医院感感染的培培训学习习，不断断提高管管理水平平。8、科室主主任在医医院感染染管理工工作中职职责：(1)全面面负责本本科室医医院感染染管理预预防与控控制工作作。(2)组织织本科室室人员开开展医院院感染专专题讨论论，宣传传医院感感染知识识；督促促临床医医师合理理使用抗抗菌药物物，认真真进行临临床合理理用药记记录；并并从预防防医院感感染管理理角度改改进诊疗疗技术。(3)掌握握本科室室医院感感染发病病情况。发发现医院院感染暴暴发苗头头，应积积极采取取有效措措施及时时控制感感染流行行；同时时立即向向分管院院长及医医院感染染管理办办公室报报告。9、科室护护士长

23、在在医院感感染管理理工作中中职责：(1)管理理并监督督执行本本科室的的消毒灭灭菌和隔隔离措施施,消毒毒灭菌合合格率达达1000%.(2)督促促监控护护士搞好好本科室室的医院院感染监监测工作作。指导导本科室室正确、合合理使用用消毒剂剂和消毒毒器械，指指导护士士抗菌药药物的正正确配制制。(3)从预预防医院院感染角角度监督督本科室室医务人人员做好好诊疗操操作和护护理操作作，加强强一次性性使用无无菌医疗疗用品的的管理、医医疗废物物正确处处置及职职工卫生生防护等等工作。(4)主动动与医院院感染管管理办公公室取得得联系，及及时解决决临床工工作中出出现的医医院感染染问题。(5)发现现医院感感染暴发发苗头，立

24、立即向医医院感染染管理办办公室报报告；并并配合科科主任采采取有效效措施及及时控制制感染流流行。10、兼职职监控医医师职责责：(1)检查查督促本本科室医医院感染染监控计计划的落落实，全全面了解解科内医医院感染染动态，及及时完成成医院感感染病例例的登记记。(2)负责责管理、检检查、指指导床位位医师进进行医院院感染发发病率调调查，以以及按规规定作病病原学检检查、药药敏试验验及必要要的检查查和病程程记录。(3)对发发生的医医院感染染病例，应应及时了了解病情情转归、有有无流行行趋势，并并督促床床位医师师及时填填写医医院感染染调查表表和医医院感染染病例报报告卡。有有流行、暴暴发趋势势或发生生暴发流流行时，

25、应应立即向向科主任任医、医医院感染染管理办办公室报报告，以以便采取取防范措措施，有有效控制制医院感感染。(4)熟悉悉和掌握握合理使使用抗菌菌药物的的原则和和方法，避避免本病病区出现现滥用现现象。(5)负责责本科室室医师医医院感染染培训、考考核，学学习掌握握医院感感染诊断断标准、无无菌技术术操作等等。(6)组织织学习医医院感染染有关文文件和宣宣传资料料，不断断增强医医院感染染管理意意识。11、兼职职监控护护师职责责：(1)在护护士长的的领导和和医院感感染管理理专职人人员的业业务指导导下,做做好本科科室的医医院感染染管理工工作。(2)督促促、检查查本科室室预防医医院感染染各项制制度的落落实，围围绕

26、医院院感染环环节开展展监测工工作。如如：空气气、物体体表面、医医务人员员手、使使用中消消毒液和和灭菌物物品以及及紫外线线灯管强强度监测测等。(3)督促促检查本本科室工工作人员员无菌技技术操作作、消毒毒灭菌和和隔离制制度的执执行。(4)协助助医师做做好医院院感染发发病率调调查，对对疑有感感染者，督督促医师师留取标标本作病病原学 检查和药敏敏试验；确定医医院感染染者，督督促医生生及时填填写医医院感染染病例报报告卡，并并报送医医院感染染管理办办公室。(5)负责责对本科科室病人人、护工工进行医医院感染染知识的的教育和和宣传工工作。12、医务务人员在在医院感感染管理理工作中中职责：(1)贯彻彻标准预预防

27、，严严格执行行消毒隔隔离、无无菌技术术操作规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度。(2)掌握握抗菌药药物临床床应用原原则，做做到合理理使用。(3)掌握握医院感感染诊断断标准。(4)发现现医院感感染病例例，及时时送病原原学检验验及药敏敏试验，查查找感染染源、感感染途径径，控制制蔓延，积积极治疗疗病人，如如实填表表报告；发现有有医院感感染暴发发流行趋趋势时，及及时报告告医院感感染管理理办公室室，并协协助调查查。发现现法定传传染病，按按传染染病防治治法的的规定报报告。(5)参加加预防、控控制医院院感染知知识的培培训。(6)加强强自我防防护意识识，执行行手卫生生规范，正正确进行行各项技技术操作作

28、，预防防锐器刺刺伤。(7)做好好病人、陪陪客及探探视人员员的相关关管理工工作。13、医务务科在医医院感染染管理工工作中职职责：(1)将医医院感染染管理作作为医疗疗质量管管理的重重要内容容,督促促医务人人员认真真执行相相关工作作制度。对对医院感感染管理理的考核核评分分分值不低低于医疗疗质量控控制总分分的100%。(2)负责责组织医医师、医医技人员员参加医医院感染染相关知知识的培培训。(3)检查查落实医医师、医医技人员员严格执执行无菌菌技术操操作规程程，合理理治疗、合合理使用用抗菌药药物，执执行一次次性使用用无菌医医疗用品品的管理理制度。(4)发生生医院感感染暴发发或流行行时，及及时组织织相关科科

29、室、部部门协助助医院感感染管理理科开展展流行病病学调查查与控制制工作；积极组组织对患患者的治治疗和善善后处理理。14、护理理部在医医院感染染管理工工作中职职责:(1)将医医院感染染管理作作为护理理质量管管理的重重要内容容，督促促护理人人员认真真执行相相关工作作制度。对对医院感感染管理理的考核核评分分分值不低低于护理理质量控控制总分分的200%。(2)负责责组织全全院护理理人员参参加医院院感染相相关知识识的培训训。(3)检查查落实护护理人员员参加严严格执行行无菌技技术操作作规程，加加强消毒毒灭菌与与隔离、一一次性使使用无菌菌医疗用用品的管管理、正正确处置置医疗废废物及职职业卫生生防护等等工作。(

30、4)发生生医院感感染流行行或暴发发趋势时时，根据据需要进进行护士士人力资资源的调调配，协协助医院院感染管管理部门门开展流流行病学学调查与与控制工工作。(5)加强强对消毒毒供应室室、手术术室等重重点部门门医院感感染管理理。15、药事事管理委委员会、药药剂科在在医院感感染管理理工作中中职责：(1)负责责抗菌药药物的临临床应用用管理和和不良反反应监测测，督促促医务人人员严格格执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则和和安徽徽省实施施管管理办法法等相相关规定定，定期期检查并并通报全全院合理理用药和和抗菌药药物使用用情况。(2)开展展合理用用药培训训，提供供抗菌药药物使用用信息，对对不合理理用药及及时提出出

31、改进意意见。(3)负责责消毒药药剂的采采购、索索证和验验收工作作，资料料齐备。定定期接受受医院感感染管理理部门的的监督检检查。(4)指导导医务人人员正确确掌握消消毒灭菌菌剂的使使用浓度度、配置置和贮存存方法、更更换时间间、影响响消毒灭灭菌效果果的因素素等。医医院自配配消毒药药剂时应应严格按按照操作作程序准准确配置置，标签签上标明明配制的的浓度、配配置日期期、有效效期等。16、检验验科在医医院感染染管理工工作中职职责：(1)负责责开展医医院感染染微生物物的常规规监测工工作。(2)开展展医院感感染病原原微生物物的培养养、分离离鉴定、药药敏试验验及特殊殊病原体体的耐药药性监测测，每季季度总结结、分析

32、析，并将将资料及及时向医医院感染染管理办办公室报报告，定定期向全全院公布布。(3)按时时完成细细菌耐药药性检测测工作。(4)严格格执行生生物安全全制度，正正确、安安全处置置病原体体的培养养基、标标本和菌菌种、毒毒种保存存液等高高危险性性医疗废废物，加加强职业业安全防防护。(5)医院院感染流流行或暴暴发时，承承担相关关检测工工作。17、医疗疗器械科科在医院院感染管管理工作作中职责责： (1)根据医医院感染染管理相相关要求求，负责责对全院院消毒灭灭菌器械械（含一一次性使使用的无无菌医疗疗器械、器器具）统统一招标标、集中中采购。按按照国家家有关规规定进行行采购索索证、进进货时质质量验收收，严把把验证

33、准准入和质质量关，并并指定专专人妥善善保管、建建立登记记帐册。定定期接受受医院感感染管理理办公室室的监督督检查。(2)临床床使用一一次性无无菌医疗疗器械若若发生热热原反应应、感染染或其他他异常情情况时，应应立即停停止使用用并留取取样本送送验，并并及时报报告医院院感染管管理办公公室和医医疗器械械科。(3)负责责对临床床使用的的大型消消毒器械械定期进进行维护护、保养养，并记记录备查查。18、总务务科在医医院感染染管理工工作中职职责：(1)根据据综合合医院建建筑标准准有关关卫生学学标准及及预防医医院感染染的要求求，在新新建、改改建、扩扩建医院院建筑时时，需与与医院感感染管理理办公室室共同审审评建筑筑

34、设计方方案。(2)负责责组织医医疗废物物的分类类收集、运运送、临临时贮存存与转运运交接工工作。每每月自查查并定期期接受医医院感染染管理管管的督查查。(3)负责责污水的的处理、排排放工作作，符合合国家“污水排排放标准准”。(4)对洗洗衣房的的工作进进行监督督管理，做做到洁污污分开、物物流顺行行通过，专专车、专专线运输输，不得得在病房房、走廊廊等处清清点污衣衣、被服服等。(5)加强强营养室室的卫生生管理工工作，符符合中中华人民民共和国国食品卫卫生法要要求。二、医院感感染培训训制度：1、医院感感染专职职管理人人员须经经专业培培训后方方可上岗岗；平时时应加强强自身业业务学习习，不断断更新知知识，提提高

35、医院院感染管管理水平平和监控控能力。2、对确定定为医院院感染的的兼职管管理人员员，必须须接受医医院感染染管理知知识和专专业知识识培训，系系统掌握握有关基基础理论论和基本本措施。3、每年进进行1-2次全全院性或或区域性性医院感感染知识识讲座；对各级级管理和和医务、工工勤人员员进行不不定期的的预防和和控制医医院感染染知识的的常规培培训；对对新上岗岗的医务务人员、进进修生、实实习生进进行医院院感染管管理相关关知识的的岗前教教育。4、每季度度编印一一期医医院感染染监控简简讯，传传达上级级指示和和有关会会议内容容，通报报监测情情况，传传递管理理信息，交交流工作作经验，举举办知识识讲座。三、医院感感染病例

36、例监测制制度1、病区经经治医师师应及时时、完整整地填写写医院院感染调调查表。2、专职人人员定期期下病房房查阅临临床资料料、实验验室及其其它检查查结果，进进行前瞻瞻性全面面综合性性监测的的指导，及及时发现现危险因因素、特特殊感染染或流行行趋势，并并采取防防范措施施。3、每年开开展医院院感染漏漏报率调调查，医医院感染染漏报率率应低于于20%。4、摸索目目标性监监测方法法，将有有关资料料进行汇汇总、分分析和反反馈，对对其效果果进行评评价，提提出改进进措施。四、医院感感染病例例的报告告与控制制制度(一)医院院感染散散发病例例的报告告与控制制1、当出现现医院感感染散发发病例时时，经治治医师应应向本科科室

37、医院院感染监监控小组组负责人人报告，并于24小小时内填填写医医院感染染病例报报告卡，报报送医院院感染管管理办公公室。2、医院感感染管理理办公室室应对上上报病例例进行核核实，并并与临床床医师、护护士共同同查找感感染原因因，采取取有效控控制措施施。3、确诊为为传染病病的医院院感染，按按传染染病防治治法的的有关规规定报告告和控制制。(二)医院院感染流流行、暴暴发的报报告1、出现医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，所所在科室室应立即即报告医医院感染染管理办办公室，并并上报分分管院长长和医务务、护理理管理等等部门，医医院感染染管理办办公室接接到报告告后应立立即到达达现场进进行调查查处理，采采取有效效措施，

38、控控制医院院感染的的暴发。2、经调查查证实为为医院感感染流行行或暴发发时(发发生5例例以上医医院感染染流行或或者暴发发，由于于医院感感染暴发发直接导导致患者者死亡或或导致33人以上上人身损损害后果果者)医医院应于于12小小时内报报告县卫卫生行政政部门，并并同时报报县疾病病预防控控制机构构。3、发生110例以以上医院院感染暴暴发事件件、特殊殊病原体体或者新新发病原原体的医医院感染染，以及及可能造造成重大大公共影影响或严严重后果果的医院院感染，应应当按照照国家家突发公公共卫生生事件相相关信息息报告管管理工作作规范(试行)要求求进行报报告。4、确诊为为传染病病的医院院感染，按按中华华人民共共和国传传

39、染病防防治法和和国家家突发公公共卫生生事件应应急预案案的规规定进行行报告和和处理。5、发生特特殊病原原体或者者新发病病原体的的医院感感染时，除除上述措措施外，应应严格遵遵循标准准预防，积积极查找找病原体体，加强强消毒隔隔离和医医务人员员职业防防护措施施；明确确病原体体后，再再按照该该病原体体的传播播途径实实施相应应的消毒毒隔离措措施，确确保不发发生新的的医院感感染。(三)医院院感染流流行、暴暴发控制制措施出现医院感感染流行行或暴发发趋势时时，应采采取下列列控制措措施：1、临床科科室必须须及时查查找原因因，协助助调查和和执行控控制措施施。2、医院感感染管理理办公室室必须协协同检验验科微生生物室人

40、人员及时时进行流流行病学学调查处处理，基基本步骤骤为：(1)证实实流行或或暴发：对怀疑疑患有同同类感染染的病例例进行确确诊，计计算其罹罹患率，若若罹患率率显著高高于该科科室或病病房历年年医院感感染一般般发病率率水平，则则证实有有流行或或暴发。(2)查找找感染源源：对感感染病人人、接触触者、可可疑传染染源、环环境、物物品、医医务人员员及陪护护人员等等进行病病原学检检查。(3)查找找引起感感染的因因素：对对感染病病人及周周围人群群进行详详细流行行病学调调查。(4)制定定和组织织落实有有效的控控制措施施：包括括对病人人作适当当的治疗疗，进行行正确的的消毒处处理，必必要时隔隔离病人人甚至暂暂停接受受新

41、病人人。(5)分析析调查资资料：对对病例的的科室分分布、人人群分布布和时间间分布进进行描述述，分析析流行或或暴发的的原因，推推测可能能的感染染源、感感染途径径或感染染因素，结结合实验验室检查查结果和和采取控控制措施施的效果果综合作作出判断断。(6)写出出调查报报告，总总结经验验，制定定防范措措施。附：医院感感染暴发发流行应应急预案案一、及时发发现医院院感染暴暴发流行行和暴发发流行前前的聚集集性流行行（35例）。 11、临床床医生发发现医院院感染病病例及时时填写医医院感染染报告卡卡，发现现有35例医院院感染的的流行暴暴发时及及时报告告科室主主任和医医院感染染监控小小组。 2、病室护护士和护护士长

42、发发现医院院感染暴暴发时及及时报告告医院感感染管理理办公室室。 3、医医院感染染监控护护士通过过下病室室监测及及时发现现医院感感染暴发发苗头。 4、医院感感染管理理办公室室兼职医医师进行行临床会会诊时同同时注意意医院感感染的暴暴发流行行。 55、检验验科临床床微生物物室检验验人员发发现临床床标本中中某种细细菌的检检出率增增高或在在某个病病房标本本中短期期内集中中检出某某种细菌菌时，必必须及时时报告医医院感染染管理办办公室。（检检验科负负责） 6、以上人人员或科科室发现现原因不不明感染染或原因因不明怀怀疑有传传染性的的感染病病人时必必须及时时报告医医院感染染办公室室。二、医院感感染暴发发流行的的

43、处理 11、医院院感染办办公室尽尽快确定定是否是是医院感感染暴发发流行，医务科组织人员确定是否新发传染病，或原因不明传染病。（医院感染办公室、医务科、护理部） 2、对于确确定的医医院感染染暴发流流行或暴暴发流行行趋势，及及时报告告医务科科和主管管院长或或院长。医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制中心。 33、组织织调查组组、检验验组、控控制组分分头开展展工作。暴暴发流行行发生科科室应该该积极协协助调查查与治疗疗控制。（医医院感染染管理办办公室，检检验科微微生物室室，暴发发流行发发生科室室或发生生地） 44、调查查组负责责调查医医院感染染暴发的的情况、暴暴发的原原因，检检

44、验组负负责对采采集标本本进行微微生物学学检验，控控制组负负责感染染病例的的治疗和和隔离、开开展消毒毒工作。（医医院感染染管理办办公室，检检验科，医务科，护理部，暴发流行发生科室或发生地） 55、根据据不同的的感染部部位和感感染类型型，调查查组应对对所有相相关环节节进行流流行病学学调查，采采集感染染部位、环环境、物物品的样样本进行行微生物物学检验验。（医医院感染染管理办办公室） 66、控制制组及时时对病例例进行治治疗，对对病人给给予隔离离处理，对对于接触触者分组组护理，并并进行相相关消毒毒工作。（医医院感染染管理办办公室，暴发流行发生科室或发生地，医务科，护理部） 77、随时时对控制制效果进进行

45、评价价，确保保控制效效果落实实。（医医院感染染办公室室，护理理部，医医务科） 88、暴发发流行控控制后，及及时总结结并报告告主管院院长或院院长，并并对暴发发流行中中暴露出出来问题题进行整整改，必必要时对对相关操操作规程程和制度度进行修修改，避避免类似似事件的的发生。（医医院感染染管理办办公室，医务科科，护理理部） 99、在医医院感染染暴发流流行遇到到的其他他问题如如设备、药药剂、消消毒药械械等问题题相关科科室要认认真配合合，积极极解决。 10、遇有有本院力力量或设设备不能能解决的的问题经经医院领领导批准准后可以以请有关关专家或或送有关关部门检检验检查查，协助助控制。五、抗菌药药物临床床合理应应

46、用管理理制度1、医院院院长领导导的医院院药事管管理委员员会、医医疗质量量管理委委员会、护护理质量量管理委委员会、医医院感染染管理委委员会共共同负责责抗菌药药物临床床应用的的管理。2、医院药药事管理理委员会会负责临临床应用用抗菌药药物的指指导与咨咨询，监监测药品品不良反反应，及及时发布布合理用用药信息息，保证证进药质质量，严严格控制制不良反反应明显显、细菌菌过快产产生耐药药而导致致严重后后果及价价格昂贵贵的特殊殊使用抗抗菌药物物进入临临床。3、制定我我院抗抗菌药物物临床应应用实施施细则并并督促临临床医师师严格执执行。4、药剂科科定期发发布限制制性使用用与特殊殊使用抗抗菌药物物的通告告，每月月对使

47、用用量位于于前100位的抗菌药药物实行行跟踪调调查制度度，分析析评价不不符合分分级使用用规定的的处方，坚坚决遏止止不合理理用药。5、感染管管理办公公室积极极参与临临床合理理使用抗抗菌药物物的管理理，参与与医院感感染疑难难病例的的会诊、讨讨论及病病人的诊诊治工作作，以提提高医院院感染病病例的治治愈率。6、抗菌药药物使用用率原则则上控制制在500%以下下，抗菌菌药物使使用的临临床送检检率达到到50%以上。附:多重耐耐药菌医医院感染染预防控控制制度度（一）各科科临床医医师严格格执行本本院制定定的抗生生素使用用管理制制度，加强多多重耐药药菌的医医院感染染管理，预防和和控制多多重耐药药菌的传传播。（二）

48、抗生生素合理理使用的的前提是是要依据据病原学学药敏结结果，同同时严格格按照权权限开处处方，联联合用药药以及使使用万古古霉素、广广谱头孢孢菌素、碳碳青霉烯烯类等必必须严格格掌握用用药指征征。避免免由于抗抗菌药物物的滥用用而导致致耐药菌菌的产生生。（三）消毒毒隔离措措施：1、必须实实施隔离离措施，在在床牌和和病历卡卡上贴接接触隔离离标识。2、选单间隔离病房(如VRE、MRSA)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人

49、员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理(1000mg/L 含

50、氯消毒剂)。8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。10、临床症状好转或治愈，连续3次培养阴性(每次间隔24 小时)方可解除隔离。（四）医疗疗废物管管理： 锐器器置入锐锐器盒，其其余医疗疗废物均均放置在在黄色垃垃圾袋中中，置入入转运箱箱中，集集中收集集后送大大地固废废处置中中心无害害化处理理。六、环境卫卫生学及及消毒灭灭菌效果果监测制制度1、定期对对消毒灭灭菌效果果进行监监测，灭灭菌合格格率必须须达到1

51、100%，不合合格物品品不得进进入临床床使用。2、使用中中的消毒毒剂、灭灭菌剂应应进行生生物监测测和化学学监测。生生物监测测：消毒毒剂每季季度监测测一次，其其含菌量量必须1000cfuu/mll，不得得检出致致病性微微生物；灭菌剂剂每月监监测一次次，不得得检出任任何微生生物。化化学监测测：含氯氯消毒剂剂、过氧氧乙酸等等每日监监测，使使用中的的戊二醛醛每周监监测一次次。用于于内镜消消毒或灭灭菌的戊戊二醛必必须每日日或使用用前进行行监测。3、对消毒毒、灭菌菌物品应应进行消消毒灭菌菌效果监监测，消消毒物品品每季度度监测一一次，不不得检出出致病性微生生物。灭灭菌物品品每月监监测一次次，不得得检出任任何

52、微生生物。4、压力蒸蒸汽灭菌菌器必须须每锅进进行工艺艺监测，每每包进行行化学监监测，高高度危险险物品包包、大包包和难以以达到消消毒部位位中央的的物品包包等包内内需进行行中心部部位的化化学监测测；使用用预真空空压力蒸蒸汽灭菌菌应每日日灭菌前前进行BBD试验验，每月月进行生生物监测测。新灭灭菌器及及修理后后灭菌器器使用前前必须进进行生物物监测，合合格后才才能使用用。对拟拟采用的的新包装装材料、容容器摆放放方式、排排气方式式及特殊殊灭菌工工艺，也也必须先先进行生生物监测测，合格格后才能能使用。5、环氧乙乙烷气体体灭菌必必须按规规定进行行工艺监监测、化化学监测测及生物物监测。6、应用紫紫外线灯灯管消毒

53、毒，除进进行日常常监测外外，每半半年进行行一次紫紫外线强强度监测测。7、各种消消毒后的的内镜及及其灭菌菌物品应应每季度度进行生生物学监监测，细细菌总数数20ccfu/件，不不得检出出致病菌菌。各种种灭菌后后的内镜镜及附件件、活检检钳等穿穿破粘膜膜的灭菌菌物品，每每月进行行生物学学监测，不不得检出出任何微微生物。8、血液净净化系统统每月应应对入、出出透析器器的透析析液进行行监测，透透析器入入口液的的细菌菌菌落总数数必须2000cfuu/mll，出口口液的细细菌菌落落总数必必须20000cffu/mml，并并不得检检出致病病微生物物。当疑疑有透析析液污染染或有严严重感染染病例时时，应增增加采样样点

54、如原原水口、软软化水出出口、反反渗水出出口、透透析液配配液口等等，并及及时进行行监测。9、各科室室对空气气、物体体表面、医医护人员员手，每每月监测测一次。10、医院院感染管管理专职职人员定定期对医医院感染染控制的的重点部部门进行行环境卫卫生学监监测。附：环境卫卫生学与与消毒灭灭菌效果果监测质质量持续续改进制制度1、各临床床监控小小组，负负责科内内按规定定进行消消毒灭菌菌效果与与环境卫卫生学监监测的指指导、督督查。2、监控护护师对本本科室的的灭菌物物品、医医务人员员手、物物表、空空气，每每月监测测1次；使用中中的消毒毒剂、灭灭菌剂应应进行生生物监测测和化学学监测。生生物监测测：消毒毒剂每季季度一

55、次次，灭菌菌剂每月月监测一一次。化化学监测测：含氯氯消毒剂剂每日监监测，戊戊二醛每每周监测测一次。供供应室对对下排式式压力蒸蒸汽灭菌菌器每包包进行化化学监测测，每锅锅进行工工艺监测测，每月月进行生生物监测测一次；紫外线线灯管每每半年进进行一次次照射强强度监测测（每年年4月、110月份份）；要要求监测测资料登登记齐全全。各科监控护护师将监监测标本本送检后后，做到到按时到到检验科科取回监监测结果果；发现现有监测测标本不不合格时时，及时时向监控控小组反反馈，护护士长组组织相关关人员找找出不良良因素，分分析原因因，采取取改进措措施，并并予以重重新监测测；存在在较大问问题时，上上报院感感办；院院感办人人

56、员及时时到科室室调查，并并予以技技术指导导，改进进合格后后，予以以启用；做好过过程记录录。院感办人员员每季度度对重点点部门进进行质量量督查和和监测，有有不合格格样本出出现，及及时深入入科室调调查，积积极采取取措施，有有效地消消除存在在的不良良因素；改进措措施后，予予以重新新监测，合合格后启启用，做做好过程程记录。存存在重大大隐患时时，上报报医院感感染管理理委员会会，合议议处置方方案。院感办每季季度在感感染管理理委员会会例会及及信息简简报上，总总结各科科监测质质量、持持续改进进概况。七、消毒隔隔离制度度1、医院建建筑布局局、功能能流程须须达到防防止医院院内交叉叉感染，防防止污染染环境的的要求。医

57、医疗区与与生活区区严格分分开，门门诊与病病房相对对隔离，感感染疾病病科与一一般病区区保持一一定距离离。2、医院建建筑设施施要利于于消毒、清清洁处理理，服务务流程符符合洁污污分开的的原则。3、医院必必须建立立污水、污污物处理理设施，其其排放符符合国家家卫生标标准。4、医院必必须配备备适量的的流动水水洗手设设施和必必要的消消毒设备备，病室室内有良良好的通通风设施施。ICCU、感感染疾病病科等重重点部门门应安装装非手触触式开关关的洗手手设备，配配备速干干手消毒毒剂。5、感染与与非感染染病人分分开安置置，不同同感染病病人分开开放置，同同类感染染病人可可同住一一室。对须隔离病病人单独独安置，不不允许陪陪

58、伴。6、医务人人员树立立标准预预防观念念，工作作时必须须穿戴好好工作衣衣、帽，根根据暴露露的风险险选择个个人防护护用品，做做好一人人一用，接接触病人人前后，须须认真洗洗手。7、医院工工作人员员工作服服须定期期更换，统统一清洁洁消毒，不不得穿工工作服进进入食堂堂、宿舍舍和医院院以外的的地方。病病人被服服保持清清洁，每每周更换换不少于于一次，污污染后及及时更换换，禁止止在病房房、走廊廊清点污污染被服服。对传传染病人人污染的的衣物要要有明显显标记，洗洗衣房清清洗应先先消毒后后清洗。8、物品的的消毒首首选物理理方法，不不能用物物理方法法的方可可选用化化学方法法。连续续使用的的氧气湿湿化瓶、雾雾化器、早

59、早产儿暖暖箱的湿湿化器等等,必须须每日消消毒，用用毕终末末消毒，干干燥保存存，湿化化液应用用灭菌水水。9、室内保保持良好好通风，空空气、物物表、地地面按规规定进行行清洁消消毒。拖拖把按室室分开使使用，悬悬挂放置置，并有有标记。病病人出院院、转科科或死亡亡后，必必须进行行终末消消毒处理理。10、严格格执行无无菌技术术操作原原则，凡凡侵入性性诊疗用用物，均均做到一一人一用用一灭菌菌；与病病人皮肤肤粘膜直直接接触触物品应应一人一一用一消消毒，干干燥保存存；餐具具、便器器、痰缸缸等一人人一用一一消毒，不不得交叉叉使用。八、消毒药药械管理理制度1、医院感感染管理理委员会会负责对对全院使使用的消消毒药械械

60、进行监监督管理理，医院院感染管管理办公公室定期期对消毒毒药械的的购入、储储存和使使用进行行监督、检检查，发发现问题题，及时时处理。2、医院采采购部门门对消毒毒药械进进行采购购时，按按照国家家有关规规定，查查验必要要证件，了了解并掌掌握医疗疗器械、消消毒产品品的标签签、标识识、标注注及包装装要求等等，保证证进货产产品质量量，由专专人负责责建立登登记帐册册，资料料齐全。3、医疗采采购部门门必须从从持有有有效的医医疗器械械经营企企业许可可证的的经营企企业采购购二类、三三类医疗疗器械。4、医院自自配消毒毒药剂时时应严格格按照无无菌技术术操作规规程和所所需浓度度准确配配置，并并按要求求登记配配置浓度度、