严重多发伤的急救护理及护理进展

1、严重多发伤的急救护理及护理进展作者： 张玉 作者单位 ： 渭源县第二人民医院【内容提要 】随着社会的进步，城市建设和交通的高速发展以及汽车数量的急剧 增多，多发性创伤也随之逐渐增多。本文介绍了严重多发伤的伤情变化快，各 部位损伤相互影响，病死率高，伤势重，休克发生率高，严重低氧血症发生率 高，诊断困难，容易漏诊，和急救原则，重点阐述了严重多发伤的急救护 理。【关键词】 严重多发伤 急救护理严重多发伤定义 多发伤是指同一致伤因素引起的两个或两个以上的解剖部位或脏 器损伤，且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者。损伤原因及部位 主要是交通事故，坠落伤，刀刺伤，爆发伤等造成 的损伤。

2、其中以腹部，胸部，颅部最常见。断标准 多发伤是指同一致伤因素作用下，机体有 2 个或 2 个以上的 脏器或解剖部位同时或相继遭受损伤；其中至少有一处或两处危及生命。临床特点伤情变化快，各部损伤互相影响，病死率高 受伤部位越多，病死率 越高。伤势重，在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾，休克发生率高严重低氧血症发生率高 并发症发生率高 多发伤早期低氧血症高达 90%，通常表现为呼吸困难，也有部分伤员呼吸困难表现不明显，而以躁动不安 为主，但认真观察均可发现低氧血症。诊断困难，容易漏诊 误漏诊多发生在骨关节、胸、腹及腹膜后等部 位。其主要原因为明显外伤与隐蔽伤共存，大多数伤员不能诉说伤情，急诊医

3、生 缺乏全面检查诊断的经验，未严格按照抢救常规对各部位逐一检查，影像学技术 不当。严重多发伤是急诊科的常见急症，病情危重多变，死亡率较高，抢救护 理措施是否及时有效，是抢救成功的关键。 。多发伤患者的伤情是多种多样而 又复杂的，在整过救治全过程中，成熟的救治技术和更多的科学协作精神，才能 有一个完美的救治整体，只有我努力学习，开拓进取才能适应时代去完我们任务。急救护理措施急救原则 确保院前与院内急诊病人的呼吸道畅通和维持有效循环血 容量，积极抗休克治疗和进行各项生命体症的监测，是整个急救过程的中心环节。 对病情急、危、重、复杂的多发伤病人，在实施有效的医疗措施保证生命安全的 基础上，要快速评定

4、伤情、确定分类、组织专科抢救。2.2速评估伤情多发伤是一种变化迅速，伤情复杂的动态损伤，当多发伤到达急诊抢 救室时，护士应注意伤员的意识、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢 姿态、大小便失禁情况等的具体做法一看二问三检查，分秒必争地迅速评估伤情， 一，危机生命的伤情评估护理：（1）呼吸道护理：有无堵塞，是否开放，保证 呼吸道通畅，准备吸引装置、气管插管盘、气管切开包于床旁，便于急用。；（2） 注意呼吸频率、节律、深浅变化，观察皮肤颜色，防止二氧化碳蓄积，低氧血症， 有效给氧，确保PaO292%。以及是否有通气不良，有无鼻翼扇动，胸廓运动是 否对称，呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸及

5、连枷胸，体表主要出血部 位；（3）循环系统护理；了解出血量多少观察及判断是否休克及心电监护，严 密观测心功能状态的同时，立即建立两条以上的静脉通道。目的是及时有效地补 充血容量和及时给予药物。a,有无活动性出血，血容量是否减少。b,毛细血管 再充盈时间；用于评价组织灌注情况，当用手指压迫指甲和甲床时，甲床颜色变 白，正常人除去压力后2秒内，甲床恢复到正常的红润。因甲床是末梢，再充盈 时间延长是组织灌注不足的最早指征之一。c,评估血压，急救现场可用手触动 脉法。如可触及桡动脉，股动脉，或颈内动脉搏动，则收缩压分别是；80mmhg, 70mmhg, 60mmhg。（4）病人意识情况和刺激反应状态；

6、如瞳孔大小，对光反射， 有无偏瘫几截瘫。（5）尿量监测，常规留置导尿，监测肾功能，了解抗休克的 效果。此外心理护理也是必不可少在抢救中几乎100%病人有不同程度的恐惧心 理，迫切要求得到最佳治疗和护理。尤其对意识清醒的病人，心理护理应贯穿在 整个急救护理中。二，全身伤情评估 再进行紧急评估，生命体征稳定的情况下 应及时进行全身检查，对伤情作出全面估计。检查诊断；即心脏，呼吸，腹部， 脊髓，头颅，骨盆，四肢，动脉，神经，应详细采集病史，了解受伤情况和经过， 并进行各种特殊实验检查和影象诊断，如CT, MRI等，根据以上评估，以确立损 伤救治的先后顺序。严重多发伤的早期救护，体现了“时间就是生命”

7、。而急救 护理在救治过程中起着非常重要且不可替代的作用。它是急诊医学的重要组成部 分，也是急救成功的基石。创伤严重度评估便于从复杂的各部分创伤中分辨出对 创伤生命威胁最大的创伤，可以缩短创伤的急救时间；还可用于判断伤员的预后 进行。三，确立多发伤的诊断 凡因同一伤情而致下列伤情两条以上者定为多发 伤；（1）颅脑损伤：颅骨骨折，伴有昏迷半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部 骨折。（2）部损伤，颈部外伤伴有大血管损伤，血肿，颈椎损伤。（3）胸部损 伤，多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔，心，大血管和气管损伤。（4） 腹部损伤，腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿（5）泌尿生殖系统损伤，肾破裂， 膀胱破裂

8、，尿道断裂，阴道破裂。（6）盆骨骨折伴有休克。（7）脊椎骨折伴 有神经系统损伤。（8）上肢肩胛骨，长骨干骨折。（9）四肢广泛脱伤。2.2.2准确执行抢救程序 护理程序 创伤后60分钟是“黄金60分钟”， 应遵循危重病人“先救命后治疗” 的原则，争取抢救时间，按急救程序抢救病 人，（1）通气，保持呼吸道通畅。通气障碍是多发伤病人早期最常见的死亡原 因，迅速处理呼吸道，取出口腔内活动性假牙、碎牙、血块等，清除呼吸道异物， 给予纯氧吸入，氧流量46 L/min。必要时紧急心肺复苏，行气管插管或气管 切开，呼吸机辅助呼吸，潮气量维持1015ml/kg,吸/呼比值为1.5：1。近年 来，由于气管插管及气

9、管切开技术在急诊科的推广和普及，使危重创伤病人的抢 救成功率有较大提高1。（2）输液抗休克,防止休克的恶化。尽快建立快速静 脉通道，最好用多处静脉输液。补充有效循环血量，可加压输入平衡盐，右旋糖 干，全血等。高张盐液是创伤后现场，途中及急诊室救护中的一种较理想的复苏 液体。必要时可用抗休克裤，并留置导尿管观察每小时尿量。严重多发伤的病人 伤势重,休克发生率高,死亡率高，伤后 68h 内是第二个死亡高峰，也是创伤急 救的黄金时间2，最关键的一点是要抓紧伤后“黄金 1 小时”内的紧急救治 3，抢救休克最关键的是建立静脉通道，建立24条静脉通道确保液体快速输 入，宜选用上腔静脉系统大血管，采用静脉留

10、置针或配合医生深静脉置管，以保 证大量输液、输血通畅，是抢救严重多发伤的重要措施。液体扩容遵循先晶体后 胶体的原则，轻中度休克的病人30min内输入10002000ml液体，重度休克 15min内输入2000ml以上液体，其晶体与胶体之比为3:1。在静脉穿刺成功后， 应立即常规行血液标本采集，以便及时做交叉配血及生化、红细胞压积等化验检 查。（3）紧急控制活动性出血。可在原包扎的外面用敷料包扎并配合医师清创 缝合止血，并抬高出血肢体。创伤引起的活动性大出血，因在短时间内丧失大 量血液，直接造成血容量锐减而发生休克甚至急死。骨折用夹板固定，对内脏大 出血应进行手术处理。（4）多功能监护。密切观察

11、患者心电监护及血流动力学 变化，抢救中一般均需留置导尿及时发现患者的病情变化，心肺骤停立即行心肺 复苏术，记每小时尿量。根据监测结果，及时采取相应抢救措施。（5）手术； 对有紧急手术指征的病人，及时做好采血、配血、备皮、药物试验等术前准备， 通知手术室、麻醉科作好相应准备，护送病人进手术室，并与手术室护士作详细 交接。 转运途中的救护：1，运送条件要求：力求快速，尽量缩短途中时间，物 品的准备，保证途中抢救工作不中断。 2，伤员体位：伤员在转运途中的体位， 应根据不同的伤情选择。一般创伤伤员取仰卧位；颅脑伤，颌面部伤应侧卧位或 头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道；胸部伤取半卧位或伤侧向下

12、的低 斜坡卧位，以减轻呼吸苦难：腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹部松弛；休克病人 取仰卧中凹位。 3，搬运方法：脊柱骨折的伤员俯卧在担架上进行运送。如仰卧 位应在脊柱骨折部位垫以枕头以减少前屈位置，是脊柱呈过度后伸位，应三到四 人一起进行搬运，保持头部躯干呈直线位置，以仿造成继发性脊髓损伤，尤其是 颈椎伤可造成突然死亡。 4，转送过程中应注意：担架运送时，伤员头部在后， 下肢在前，以便观察伤员面色、表情、呼吸变化；车速不宜太快，以减少颠簸。 飞机转运时，体位应横放，以防飞机起落时头部缺氧却血。 5，观察病情：注意 伤员的神志、瞳孔光反射、生命体征的变化、面色、肢端循环、血压、脉搏，如 发现应及时处

13、理，并保持输液通畅，留置尿管观察尿量，评估休克状况。预见性协调各科室间的工作，缩短各项处置时间 严重多发伤的病 人抢救工作涉及的科室范围广，为使病人的抢救工作不受任何阻力，赢得抢救的 最好时机，护士有预见性地协调好与其他科室的工作，在救治病人的同时通知有 关科室，使急救工作畅通无阻，使急诊科真正地成为生命的绿色通道。尽量缩短 急诊B超、照片、CT等检查的时间。在急诊室抢救的同时急救护士应积极做好紧急术前准备，如配血、 备皮、皮试、插胃管、留置尿管等，为病人入院后能尽快手术争取时间，并联系 手术室，护送病人到手术室。可为病人赢得时间，降低死亡率。规范化、程序化的护理措施使抢救工作急而有序，呼吸道

14、是否通畅、呼吸节律、频率 (A) ，循环 状况、血压、脉搏(B),意识、瞳孔(C),四肢活动度(D)。及早发现伤情重点， 采取紧急措施抢救生命。对严重创伤者按 3 人小组配合抢救，即甲护士负责呼吸 道管理,开放气道,清除呼吸道分泌物,做好气管插管、气管切开的用物准备, 呼吸机各参数调整；乙护士负责循环系统,建立静脉通道,及时给药。做好心电、 呼吸、血压、血氧饱和度监测,准确及时作好重病记录及床头交接班；丙护士负 责各项检验标本采集,保证各种急救药品、物品供应,护送病人去相应科室作辅 助检查,做好各科之间抢救协调工作。规范化、程序化护理措施简明扼要,易于 掌握,使抢救工作忙而不乱,为抢救病人赢得

15、时间。快速、敏捷的应急能力与急救技术是提高抢救效果的根本保证。在 早期抢救过程中,一切抢救护理措施按照规范化程序,快速准确到位。首要的是 解除呼吸道梗阻,迅速作好气管插管准备,备好呼吸机,熟悉呼吸机使用方法与 故障排除,掌握气管内吸痰技巧,保证呼吸道通畅。休克复苏时,快速建立多条 静脉通道,并迅速扩充血容量,对稳定循环起到非常重要的作用。还必须掌握各 种监测仪器的使用方法,熟记其正常值及异常信号。牢记抢救药物的使用剂量、 药理作用及毒副作用。抢救药物、用物做到“四定”。急诊科内抢救物品完好率 保持 100%才能在抢救中临阵不慌,得心应手,提高抢救成功率。提高早期认症识症能力,为抢救治疗提供可靠

16、依据。严重多发伤特 点之一,闭合性损伤与开放性损伤、隐蔽性损伤与明显损伤同时存在。危而不显 的隐蔽性损伤容易被忽视。该类伤情致残率、病死率虽高,却可通过早期认症识 症,救治和挽救病人生命4。在多发伤观察过程中,应把各部位创伤看成一个 整体,处理好局部与整体关系；将生命体征动态变化与各处创伤联系起来,防止 把注意点过于集中在某些表面现象而忽视更为隐匿、更为严重的创伤。如颅脑损 伤时,由于昏迷、休克等易掩盖腹部表现；如骨折引起大血管破裂,只考虑到骨 折而未认识到大量失血的危险性。因此,在整个急救过程中应不间断动态地监测 血压、脉搏、尿量。如果在大量快速输液条件下,病人仍出现不能解释的低血压, 应高

17、度警惕胸、腹腔脏器大出血的可能。颅脑损伤合并呼吸困难、紫绀,提示伴 有胸部损伤。应及时将生命体征监测结果与病人全身状况结合起来作综合评估与 分析,为抢救治疗提供有价值的信息。重视心理支持,提高急救护理效应。随着医学模式转变,实行整体 护理已越来越受到重视。严重多发伤病人不但随时可发生生命危险,又面临着可 能或已经致残的自我形象改变的实际问题,他们在躯体和心理上都存在着严重的 创伤。在救治过程中,不但要重视“急的疾病”,还应重视“急的心情”。护士 应运用非语言交流手段,以从容镇定的态度,熟练技术,整洁仪表,稳重姿态, 给予病人信任与安全感。同时应注意环境对病人的影响,对极危重者应安置在单 间抢救室或用屏风遮挡,以免相互影响。并应同情关心病人家属,主动与其沟通, 及时提供抢救信息,力求减轻家属心理负担,取得理解与支持。讨论 严重多发伤病人的急救过程中，时间性、有预见性、针对性的护理 以及科学运用急救程序，有着重要的作用。（1）要有时间观念，为赢得创伤病 人急救“黄金 1 小时”，护士必须不断提高急救意识，建立快速反应的抢救机制。 （2）多发伤病人病情复杂，护士必须具有敏锐的观察能力，保持清醒的头脑， 确保护理工作的针对性，准确性。（3）多发伤病人的病情变化快，护士不能单 纯被动执行医嘱，而应有预见性地