儿童难治性支原体肺炎诊治课件

1、难治性难治性肺炎支原体肺炎山东大学齐鲁医院张岩难治性难治性肺炎支原体（）感染的现状和挑战已成为儿童社区获得性感染的重要病原传统观念认为感染是一种自限性疾病感染临床实践中的挑战重症难治性肺炎报道增多大环内酯类耐药的出现和蔓延肺炎支原体（）感染的现状和挑战已成为儿童社区获得性感染的重要肺炎疗效下降（，岁）张冰,陈志敏.中华儿科杂志()肺炎疗效下降（，岁）张冰,陈志敏.中华儿科杂志()什么是难治性肺炎支原体肺炎难治性肺炎 经大环内酯类抗菌药物治疗天后临床症状加重，仍持续发热，肺部影像学表现加重者，应考虑为难治性肺炎 儿童社区获得性肺炎管理指南（修订）上什么是难治性肺炎支原体肺炎难治性肺炎难治性肺炎支

2、原体肺炎一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗，体温持续升高，剧烈咳嗽胸部线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或双肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液支气管镜检查发现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜坏死，病程后期亚段支气管部分或完全闭塞，导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死，易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫，并可继发间质性肺炎难治性肺炎支原体肺炎一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素难治性肺炎坏死性肺炎 闭塞性支气管炎 大量胸腔积液难治性肺炎坏死性肺炎 闭塞性支气管炎 大量胸腔积液难治性肺炎 天 天难治性肺炎 天 天 气胸入月后支气管

3、扩张准备行右下叶切除术，双肺广泛支气管扩张，无手术指征难治性肺炎 气胸入月后支气管扩张准备行右下叶切除术，双肺广泛支气管闭塞性细支气管炎激素治疗后难治性肺炎闭塞性细支气管炎激素治疗后难治性肺炎透明肺（ ）受累肺叶的空气滞留和低灌注 是放射学表现透明肺原因透明肺（ ）受累肺叶的空气滞留和低灌注重症肺炎病程周内支气管粘膜改变粘膜花斑样改变粘膜灰白色结节粘膜糜烂粘膜粗糙粘膜溃疡粘膜糜烂分泌物阻塞塑型性栓塞孟晨.中华儿科杂志()重症肺炎病程周内支气管粘膜改变粘膜花斑样改变粘膜灰白色结节粘重症肺炎病程周以上支气管管腔改变管腔变形坏死物壅塞管腔增生性改变网格形成管腔闭锁管腔塌陷管腔变形管腔胶冻样坏死物孟晨

4、.中华儿科杂志()重症肺炎病程周以上支气管管腔改变管腔变形坏死物壅塞管腔增生性重症肺炎病程周以上支气管管腔改变管腔扩张管腔狭窄管腔反常运动管腔瘢痕形成孟晨.中华儿科杂志()重症肺炎病程周以上支气管管腔改变管腔扩张管腔狭窄管腔反常运动儿童难治性支原体肺炎诊治课件儿童难治性支原体肺炎诊治课件肺炎支原体致病机制吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞免疫学损伤肺炎支原体致病机制吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破儿童难治性支原体肺炎诊治课件支原体定植中细胞粘附是一个关键步骤，是通过支原体粘附网络和粘附辅助蛋白完成的，其中粘附辅助蛋白介导与宿主细胞受体结合。人表面活性蛋白 结合蛋白（

5、 ， 结合蛋白，即 毒力因子）在肺炎支原体粘附感染中起着重要的作用。儿童难治性支原体肺炎诊治课件年和在上首次发现已经表明 是来源于肺炎支原体的毒力决定因子，而非来源于人。该蛋白具有核糖基化活性并能导致细胞空泡化，和其他细菌的毒力决定因子很不同，与 黏附素相比有更强的免疫原性以及血清学转化能力。 ： 社区获得性呼吸窘迫综合征毒素年和在上首次发现已经表明 是来源于肺炎支原体的毒力决定因子，在哺乳动物细胞系中 诱导的空泡化在哺乳动物细胞系中 诱导的空泡化暴露于 后支气管上皮的空泡化:暴露于 灭活毒素天后正常的支气管上皮细胞:暴露于 天后的病理改变，广泛的空泡化暴露于 后支气管上皮的空泡化儿童难治性肺

6、炎诊治的若干问题早期足量抗治疗对大环内酯类（ ）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗肺炎支原体肺炎治疗抗生素 ：大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、氟喹诺酮类等，均对支原体有效，但儿童主要使用的是大环内酯类抗生素 阿奇霉素口服后小时达到血药峰值浓度，生物利用率为，具有极好的组织渗透性，组织水平高于血药浓度倍，而血药浓度只有细胞内水平的服药小时后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素的倍，在中性粒细胞内为红霉素的倍 肺炎支原体肺炎治疗抗生素 ：大环内酯类抗生素、四环素类抗生素剂量（.次）最大剂量（次）剂量（.次）最大剂量

7、（次）阿奇霉素的适当疗程过短或过长的疗程都是错误的并非一定要静脉注射（抗生素序贯疗法）一般无需复查，后者转阴不是停药标准不以线作为疗程的标准阿奇霉素的适当疗程过短或过长的疗程都是错误的 . . ( ).健康志愿者口服静脉给予希舒美后的血清药物浓度曲线希舒美的口服 与静脉时间()静脉给药口服给药血清药物浓度()希舒美血清浓度维持良好,确保临床疗效 . . ( ).健康志愿者口服静脉给予希舒美后的血儿童社区获得性肺炎管理指南（修订）上抗菌药物疗程 肺炎疗程，肺炎、肺炎左右，肺炎疗程宜延长至，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程，肺炎、肺炎疗程平均，个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎儿童社区获得性肺炎管理指南（

8、修订）上抗菌药物疗程儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗对大环内酯类（ ）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗年耐药菌株 年耐药菌株 北京地区菌株耐药状况 ()()对耐药北京地区菌株耐药状况 ()()对耐药上海地区菌株耐药状况()对耐药 ()上海地区菌株耐药状况()对耐药 ()耐药对疗效的影响（日本） 耐药 敏感 例数 总发热时间 退热时间 换药率 耐药对疗效的影响（日本） 为什么耐药仍然好转 感染的自限性过程 阿奇霉素的非抗菌抗炎作用有激素样抗炎作用，在囊性纤维化和弥漫性泛细支气管炎的病人中有足够的证

9、据证实这种作用为什么耐药仍然好转 感染的自限性过程有激素样抗炎作用，在囊性儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗对大环内酯类（ ）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗肺炎支原体肺炎治疗肾上腺糖皮质激素的应用 在支原体肺炎的发病过程中，有支原体介导的免疫损伤参与，因此，对重症肺炎或肺部病变迁延而出现的肺不张、支气管扩张、或有肺外部并发症者，可应用肾上腺皮质激素治疗国外文献以及临床总结，糖皮质激素在退热、促进肺部实变吸收，减少后遗症方面有一定作用，可根据病情，应用甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松或泼尼松甲基

10、强的松龙天，一般用天后改为强的松，视病情而定疗程 肺炎支原体肺炎治疗肾上腺糖皮质激素的应用 甲强龙与激素受体亲和力最强激素种类受体亲和力甲强龙地塞米松强的松氢化考的松糖皮质激素与组织受体的亲和力存在差异甲强龙与激素受体亲和力最强激素种类受体亲和力甲强龙地塞米松强各种皮质激素的相对效价和等效剂量对照药物抗炎作用钠潴留作用肾上腺轴抑制抗炎等剂量氢化可的松可的松泼尼松泼尼松龙甲泼尼松龙地塞米松氟氢可的松以氢化可的松作用为的参照对比各种皮质激素的相对效价和等效剂量对照药物抗炎作用钠潴留作用肾激素对感染鼠菌量的影响 ()激素对感染鼠菌量的影响 ()激素治疗的适应症下列情况可考虑给予激素：急性期发展迅速、

11、病情严重的肺炎肺内并发症，如坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等严重肺外表现，如脑膜脑炎激素治疗的适应症下列情况可考虑给予激素：激素治疗的指征与时机一般患儿无需使用抗治疗天以上无效，仍高热伴肺部病灶进展者下列情况可适当提早：病情严重，肺部病变广泛或严重肺外表现高危儿童如早期显著升高激素治疗的指征与时机一般患儿无需使用激素治疗严重肺炎例严重肺炎，年龄岁，男女抗生素治疗无效，持续发热、胸片恶化入院后给予强的松龙，共天，后逐渐减量维持一周例小时内退热，数天后临床与胸片改善 ()激素治疗严重肺炎例严重肺炎，年龄岁，男女 ()例采用()甲强龙*天的初始治疗策略，根据治疗反应分为无效组和有效组陈莉莉.中华儿科杂

12、志()例采用()甲强龙*天的初始治疗策略，根据治疗反应分为无效组和儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗对大环内酯类（ ）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗治疗重症肺炎 共检出篇，均为肺外并发症： : , , , , , : 治疗重症肺炎 共检出篇，均为肺外并发症：治疗脑病或脑炎 治疗脑病或脑炎 ,用天 ,用天儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗对大环内酯类（ ）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗儿童难治性肺炎

13、诊治的若干问题早期足量抗治疗对大环内酯类（ ）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗胸腔积液的处理少量胸腔积液不需要特殊处理中等量积液伴呼吸困难或大量积液常需胸腔闭式引流在闭式引流基础上，可考虑胸腔内静注纤溶剂如尿激酶如胸膜受累严重，经以上保守治疗无效，可考虑手术治疗，如胸腔镜手术、开胸胸膜剥离术胸水、葡萄糖、胸水、有分隔、细菌培养阳性常意味着复杂性胸腔积液，此类患儿如无有效引流，常可发展为脓胸胸腔积液的处理少量胸腔积液不需要特殊处理胸水、葡萄糖坏死性肺炎处理早期足量抗菌药物是目前坏死性肺炎的主要应对策略少数文

14、献报道对坏死性肺炎加用激素治疗，并取得了较好的疗效少数报道采用外科手术切除病变肺组织的方法，治疗脓毒血症症状严重持续，内科治疗无效的坏死性肺炎软式支气管镜介入的疗效没有报道坏死性肺炎处理早期足量抗菌药物是目前坏死性肺炎的主要应对策略儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗对大环内酯类（ ）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗肺炎支原体肺炎治疗肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支气管镜下见黏稠分泌物阻塞支气管，常合并肺不张有条件者，可及时进行支气管镜灌洗 肺炎支原体肺炎治疗支气管镜下介入治疗应用支气管下球囊扩张成形

15、术治疗肺炎肺不张患儿局部气道炎症性狭窄例球囊扩张次，肉芽组织明显者结合冷冻治疗经月随访，例胸部正常，例患儿无改善无严重并发症孟晨.中华儿科杂志()支气管镜下介入治疗应用支气管下球囊扩张成形术治疗肺炎肺不张患儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗对大环内酯类（ ）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗对大环内酯类（ ）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染儿童难治性肺炎诊治的若干问题早期足量抗治疗肺炎混合感染由于对纤毛上皮的破坏作用强，为可能的继发感染创造条件以混合细菌感染最为常见，尤其应注意耐药性较高的葡萄球菌等继发感染也可发生与其它非典型菌、病毒甚至真菌混合感染之可能肺炎混合感染由于对纤毛上皮的破坏作用强，为可能的继发感染创造肺炎混合感染情况例肺炎患儿肺炎衣原体感染 病毒混合感染 细菌混合感染 陈玲玲等. 中华儿科杂志()肺炎混合感染情况例肺炎患儿肺炎衣原体感染 病毒混合感染 细菌混合感染的临床特征项目混合感染组非混合感染组统计量（)()男（)（）()年龄岁（）() 岁（）()基础疾病（）()热程（)（）()喘息（）（）胸腔积液（）（）肺外并发症（）（）陈玲玲等. 中华儿科杂志()混合感