儿科护理记录单培训课件

1、目 录01儿科住院患儿首次护理评估单填写说明0203儿科护理记录单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明目 录01儿科住院患儿首次护理评估单填写说明0203儿科护理04新生儿科护理记录单填写说明05体温单填写说明06住院患者首次护理评估单填写说明04新生儿科护理记录单填写说明05体温单填写说明06住院患者儿科护理记录单培训课件儿科住院患儿首次护理评估单儿科住院患儿首次护理评估单 2.凡栏目前面有 “”，应当根据评估结果,在相应 “”内打 “”；有横线的地方, 根据评估结果填写具体的内容 。1.住院患 儿首次护理评 估单应于入院 后4小时内完 成。 3.年龄为 实足年龄。 4.入院诊断。儿

2、科住院患儿首次护理评估单填写说明 2.凡栏目前面有1.住院患 3.5.意识状态：清楚、嗜睡、模糊、 昏睡、昏迷6.皮肤黏膜7.饮食8.排便、排尿9、过敏史 10.入院介绍 11.其他儿科住院患儿首次护理评估单填写说明5.意识状态：清楚、嗜睡、模糊、 昏睡、昏迷儿科护理记录单培训课件新生儿住院患儿首次护理评估单新生儿住院患儿首次护理评估单新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明新生儿住院患儿首次护理评估单填写说明儿科护理记录单培训课件儿科护理记录单培训课件儿

3、科护理记录单填写说明01 意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。02 体温、心率、呼吸、血压、 血氧饱和度的记录方式：在“T、 HR、R、BP、SPO2”相应的栏目内 书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SPO2 98。 瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 03儿科护理记录单填写说明01 意识：填写为清楚、嗜睡、模4.呼吸支持及氧疗。 8.出入液

4、 量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。6.入量7.出量9.卧位：根据患儿的实 际卧位填写，如平、左侧、右侧等。11.其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。5.静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。4.呼吸支持及氧疗。 8.出入液 6.入量9.卧位：根12、因抢救急危患儿未能及时 书写护理记录，护士应当在抢 救结束后6小时内据实补记， 并注明补记的时间，补记时 间应具体到分钟，

5、补记内容 完毕后，另起一行在“其他” 栏内注明补记时间后签全名。12、因抢救急危患儿未能及时儿科护理记录单培训课件儿科护理记录单培训课件1.出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录单，出生日龄大于28日的患儿住院，应选择儿科护理记录单。2.科别：如果新生儿科有2个以上区，则在科别栏目填写“新生儿I”或“新生儿II”。姓名：指患儿的合 法名字。对尚未取名之患儿应填写“之子”或“之女”。3.体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 新生儿科护理记录单填写说明1.出生日龄在28日以内的患儿住院时，应选择新生儿科护理记录6静脉置管：填写PICC、CVC

6、、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位，在相应栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针等。观察输液通畅，无渗出、堵塞、红肿等异常情况，在观察时间对应栏内用“N”表示。 5箱温：指温箱的实际温度，用摄氏度“”表示。4体温、心率、呼吸、血压、血饱和度的记录方式。 新生儿科护理记录单填写说明6静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静7、呼吸支持及氧疗 1）呼吸机模式：记录患儿使用呼吸机时 调节的模式。 2）FiO2：指呼吸机上设定的给氧浓度。 3）CPAP：指持续气道正压给氧，记录调 节的正压给氧浓度。 4）氧疗箱：指氧疗箱内氧浓度，根据实 际调节的氧疗箱浓度记录。 5）面罩：记录面

7、罩给氧流量。7、呼吸支持及氧疗8.入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注射泵用药量；饮食包括奶量、饮水量。9出量：记录患儿小便、大便次 数；出量中的“其他”栏目指患儿呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各引流量等。10、空格栏：填写因病情需要观察的管道或专科病情观察的内容。 如：胃管、尿管、胸腔引流管等。 新生儿科护理记录单填写说明8.入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、注9出量：记录患儿11其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。 新生儿科患者护理记录单书写应当及时、准确。因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记

8、，并注明补记时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。12新生儿科护理记录单填写说明11其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明1体温单用蓝黑墨水或碳素墨水填写2体温曲线的绘制要求1）符号为：口温“ ”，腋温“ ” ， 肛温“ ”。相邻两次体温蓝线相连。2）物理降温半小时后测得的体温， 画在物理降温前体温的同一纵格内， 用红圈 “ ” 表示，以红虚线 和物理降温前的体温 相连。 体温单填写说明1体温单用蓝黑墨水或碳素墨水填写2体温曲线的绘 脉搏曲线的绘制要求3）脉率

9、以红点“ ”表示，相邻的脉搏用红 线相连。4）心率以红圈“ ”表示，用红笔绘在体温 单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。 5）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。6）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在 其外划一圆圈“ ”3体温单填写说明体温单填写说明 脉搏曲线的绘制要求3体温单填写说明体温单填写说明体温单填写说明4填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。5住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表示，自住院日起连续

10、写至出院日止。体温单填写说明4填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其 手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次 手术当天填写II0，然后依次填写到14 日为止。6体温单填写说明 手术（或分娩）后天数，以手6体温单填写说明 在体温单4042之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。7体温单填写说明 在体温单4042之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或体温单填写说明体温单填写说明体温单

11、填写说明呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。8体温单填写说明呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相 大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。9体温单填写说明 大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解10体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。11体温单填写说明10体重：患者

12、入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相住院患者首次护理评估单填写说明住院患者首次护理评估单填写说明凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 门（急）诊诊断。1234住院患者首次护理评单填写说明 住院患者首次护理评估单应于入院后4小时内完成。 年龄为实足年龄。凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”（1）意识状态：清楚、嗜睡、 模糊、昏睡、昏迷、（2）体位：凡是评估为被迫体 位的，需描述具体的被迫 体位，如：端坐位、侧卧 位等。 （3）皮肤黏膜（4）饮食（ 5）过敏史住院患者首次护理评单填写说明基本情况评估5（1）意识状态：清楚、嗜睡、 住院患者首次护理评单填写说 6、跌倒风险评估 （1）慢性病： （2）其他：住院患者首次护理评单填写说明 6、跌倒风险评估住院患者首次护理评单填写说明（1）疼痛者，应具体描述部 位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度： 0分：无痛； 13分：轻微痛； 46分：比较痛，轻度影响眠； 79分：非常痛，影响睡眠； 1