内科脑血管疾病课件

1、脑血管疾病Cerebrovascular Disease1编辑版ppt脑血管疾病Cerebrovascular Disease1一、概述二、TIA三、脑梗死四、脑出血五、珠网膜下腔出血2编辑版ppt一、概述2编辑版ppt脑血管病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍的总称，包括管腔闭塞、血管破裂、血管壁的任何损害等。脑卒中（stroke）指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。概 述概念 3编辑版ppt概 述概念 3编辑版ppt CVD是3大多发病之一 发病率：(120-219)/10万患病率：(500-740)/10万死亡率：(110-140)/10万/年幸存者：50

2、%-70%遗留残疾概 述流行病学4编辑版ppt概 述流行病学4编辑版ppt脑血管病是中国第一位死亡原因5编辑版ppt脑血管病是中国第一位死亡原因5编辑版ppt概 述分类 出血性脑出血蛛网膜下腔出血急性缺血性脑血栓形成脑栓塞短暂性脑缺血发作慢性脑动脉硬化症血管性痴呆等6编辑版ppt概 述分类 出血性急性缺血性慢性脑动脉硬化症6颈内动脉系统 （前循环）：起自颈总动脉，供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）概 述脑部的血液供应 眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉7编辑版ppt颈内动脉系统 （前循环）：起自颈总动脉，供应眼部和大脑半球前概 述脑部的血液供应 椎

3、-基底动脉系统供应大脑半球后2/5部分（枕叶）、丘脑、脑干和小脑小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉 Willis环8编辑版ppt概 述脑部的血液供应 椎-基底动脉系统小小内小 颈内动脉和椎-基底动脉系统有丰富的吻合支形成侧支循环，具有脑血流供应的代偿和调节作用，最重要的是脑底动脉(Willis环)。 概述脑血液循环调节 9编辑版ppt 颈内动脉和椎-基底动脉系统有丰富的吻合支形成侧支循环，具血液循环丰富，无能量储备自动调节分布不均不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同概述脑血液循环调节 10编辑版ppt血液循环丰富，无能量储备概述脑血液循环调节 1概 述病因 血管壁病变:

4、动脉硬化 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他11编辑版ppt概 述病因 血管壁病变:动脉硬化11编辑版p概 述危险因素 可干预的危险因素： 高血压；最重要的和独立的脑卒中危险因素 心脏病 糖尿病 颈动脉狭窄 高同型半胱氨酸血症 高脂血症 其他危险因素. 肥胖、吸烟和酗酒、口服避 孕药等。不可干预的危险因素：如高龄、性别、种族、遗传因素等。12编辑版ppt概 述危险因素 可干预的危险因素：12编辑版pp概 述预防一级预防：对有脑卒中倾向，但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防。二级预防：对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防。预防措施：干预危险因素，TIA预防性药物：

5、阿司匹林、 氯吡格雷、抗凝等。13编辑版ppt概 述预防一级预防：二级预防：预防措施：13编辑版ppt 短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack）14编辑版ppt 14编辑版ppt TIA 概念 脑动脉一过性缺血导致所支配区域脑组织发生短暂的功能障碍。每次发作数分钟至小时，不超过24小时即完全恢复，但可反复发作。TIA是脑梗死的重要危险因素（特级警报）15编辑版ppt TIA 概念 TIA 病因及发病机制 脑血管狭窄 血流动力学因素 微栓塞 血液成分改变16编辑版pptTIA 病因及发病机制 脑血管临床特征年龄特征中老年发作性短暂性可逆性反复性TIA 临床表现 1

6、7编辑版ppt临床特征年发短可反TIA 临床表现 1TIA 颈内动脉系统 常见症状特征性症状：眼动脉交叉瘫Horner征 交叉瘫对侧单肢无力或轻偏瘫失语(主侧半球)患侧瞳孔缩小（一般约2mm，瞳 孔散大肌麻痹）、眼裂变小（睑板肌麻痹）、眼球轻度内陷（眼眶肌麻痹），可伴患侧面部无汗。Horner征典型表现为：18编辑版pptTIA 颈内动脉系统 常见症状特征性TIA 椎-基底动脉系统 常见症状：眩晕恶心呕吐平衡障碍特征性症状： 跌倒发作(drop attack) 双眼视力障碍短暂性全面性遗忘症19编辑版pptTIA 椎-基底动脉系统 常见症状：眩晕特征性头CT或MRI颈动脉超声、TCDCTA、M

7、RA和DSATIA 辅助检查 20编辑版ppt头CT或MRITIA 辅助检查 20编辑版部分性癫痫梅尼埃病其它诊断主要依靠病史TIA 诊断及鉴别诊断 鉴别诊断21编辑版ppt部分性癫痫诊断主要依靠病史TIA 诊断及鉴别诊断 目的TIA 治疗 消除病因、减少和预防复发、保护脑功能病因治疗药物治疗：抗血小板聚集22编辑版ppt目的TIA 治疗 消除病因、减常见类型：动脉血栓性脑梗死（脑血栓形成） 脑栓塞 腔隙性脑梗死 脑分水岭梗死 概念：脑血液供应障碍引起局部脑组织发生 不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。 又称缺血性脑卒中。 脑梗死(cerebral infarction) 23编辑版ppt

8、常见类型：动脉血栓性脑梗死（脑血栓形成） 概念：脑血液供应 脑血栓形成（cerebral thrombosis）24编辑版ppt 脑血栓形成24编辑版ppt病 例 赵XX，男性，62岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病史。5天来反复出现右侧上肢发作性无力2次，每次持续6-7分钟后即恢复正常。今晨7时起床入厕后回到床上小睡20分钟醒来后出现说话困难，右侧上下肢无力，不能行走，发病后无头痛呕吐。来诊时查体：血压170/100mmHg，神志清楚，听不懂医生问话也不能用口语表述交流，右侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左侧，伸舌时舌尖偏向右侧。右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧偏身痛温觉迟钝

9、。右侧Babinski征阳性。立即入院，急诊脑CT报告未见异常。25编辑版ppt病 例 赵XX，男性，62岁，既往有高血压史、冠心病 在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞；或在狭窄的基础上形成血栓，造成局部脑组织血液供应中断，缺血缺氧性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。 脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型。脑血栓形成概 述26编辑版ppt 在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的动脉粥样硬化 血栓形成4/5颈内动脉系统，1/5椎-基底动脉系统。常见部位在脑A分叉和弯曲处脑血栓形成病因27编辑版ppt动脉粥样硬化脑血栓形成病因27编辑版ppt脑血栓形成病理生理脑缺血中心

10、区与缺血半暗带 梗塞灶中心区： 缺血半暗带 (ischemic penumbra)：中心区周围存在的缺血边缘区。 抢救缺血半暗带的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。治疗时间窗：28编辑版ppt脑血栓形成病理生理脑缺血中心区与缺血半暗带 28编辑版pp缺血中心区缺血半暗带29编辑版ppt缺血中心区缺血半暗带29编辑版ppt1 中老年，动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病2 常在安静状态下发病，部份有TIA前驱症状。3 多在发病后1-3天达到高峰。4 大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。5 神经定位症状和体征一般特点：脑血栓形成临床表现30编辑版ppt1 中老年，动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病一般

11、特点：脑血栓由于血栓形成的部位不同，出现相应动脉支配区的神经功能障碍。脑血栓形成临床表现 31编辑版ppt由于血栓形成的部位不同，出现相应动脉支配区的神经功能障碍。脑颈内动脉系统脑梗死1偏瘫2偏身感觉障碍3失语4偏盲5颈动脉搏动减弱，眼或颈部 血管杂音32编辑版ppt颈内动脉系统脑梗死1偏瘫32编辑版ppt颈内动脉血栓形成同侧Horner征对侧偏瘫和偏盲偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙颈动脉搏动减弱三偏症状双眼凝视不同程度的意识障碍失语体象障碍对侧偏瘫，下肢重尿失禁（旁中央小叶受损）精神障碍颈内动脉系统脑梗死大脑中动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成33编辑版ppt颈内动脉血栓形成同侧Horner征三偏症

12、状对侧偏瘫，下肢重颈大脑后动脉血栓形成对侧偏盲视幻觉、视物变形偏瘫及偏身感觉障碍丘脑综合征失读症、命名性失语脑神经受损表现锥体束征小脑症状眩晕、呕吐、意识障碍椎-基底动脉系统脑梗死椎基底动脉血栓形成34编辑版ppt大脑后动脉血栓形成对侧偏盲脑神经受损表现椎-基底动脉系统脑梗 颅脑CT： 24小时内可不显示变化， 2448小时后渐显示低密度梗死灶脑血栓形成辅助检查35编辑版ppt 颅脑CT： 脑血栓形成辅MRI：显示病灶早，数小时内即有呈长T1，长T2信号。脑血栓形成辅助检查36编辑版pptMRI：显示病灶早，数小时内即有呈长T1，长T2信号。脑血栓血管造影：DSA、CTA或MRA颈动脉超声TC

13、D其他脑灌注成像技术（CBF测定）：正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）脑血栓形成辅助检查37编辑版ppt血管造影：DSA、CTA或MRA脑血栓形成辅助检查37编辑 （1）中老年患者。 （2）多有动脉硬化及高血压病史，或病前可有反复的TIA发作。 （3）突然、安静状态下起病，-d达高峰 （4）症状和体症归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损，一般意识清楚。 （5）CT或MRI发现梗死灶。诊断要点脑血栓形成诊断38编辑版ppt 诊断脑血栓形成诊断38编辑版ppt鉴别诊断脑出血起病急骤，常有心脏病史一般缺血范围较宽，症状较重颅内占位病变脑血栓形成鉴别诊断脑栓塞39编辑版

14、ppt鉴别诊断脑颅内脑血栓形成鉴别诊断脑栓塞39编辑版ppt急性期治疗原则超早期个体化治疗对危险因素给予预防性干预措施。脑血栓形成治疗40编辑版ppt急性期超早期个对危险因素脑血栓形成治疗40编辑版ppt 一般治疗 卧床休息，维持呼吸道通畅 调控血压控制血糖 防止并发症：感染（肺部尿路），褥疮，深静脉血栓等。脑血栓形成治疗41编辑版ppt 一般治疗脑血栓形成治疗41编辑版pp 超早期溶栓治疗 目的：挽救缺血半暗带 发病6h以内 常用药物：尿激酶（UK） 重组组织型纤溶酶原激活剂（ r-tPA）。并发症：脑梗死病灶继发出血脑血栓形成治疗42编辑版ppt 超早期溶栓治疗脑血栓形成治疗42编辑版pp

15、t 脑保护治疗： 控制脑水肿: 抗血小板聚集治疗： 其它：活血化瘀中药 外科治疗： 血管内介入治疗 10 康复治疗 11 预防性治疗 脑血栓形成治疗43编辑版ppt 脑保护治疗： 脑血栓形成治疗43编辑版ppt脑栓塞(cerebral embolism)44编辑版ppt脑栓塞44编辑版ppt概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。占脑卒中15%20%病因： 心源性：心房纤颤最常见 非心源性 来源不明脑栓塞概述45编辑版ppt概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供脑栓塞最常见于颈内动脉系统，特别是左大脑中动脉。合并出血性梗

16、死发生率约为30%以上。易伴发脑血管痉挛，侧枝循环差。脑栓塞病理46编辑版ppt脑栓塞最常见于颈内动脉系统，特别是左大脑中动脉。脑栓塞病理1任何年龄，但以青壮年多。2. 发病急骤，发病最快的脑卒中类型。3多为完全性卒中。抽搐，意识障碍。4. 局限性神经缺失症状。5. 原发疾病表现。脑栓塞临床表现47编辑版ppt1任何年龄，但以青壮年多。脑栓塞临床表现47编辑版pptCT和MRITCD、MRA、CTA和DSA心电图、超声心动图、颈动脉超声检查脑栓塞辅助检查48编辑版pptCT和MRI脑栓塞辅助检查48编辑版ppt诊断： 骤然起病，出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状； 有心脏病史

17、或发现栓子来源； 脑CT和MRI缺血病灶鉴别诊断： 脑血栓形成 脑出血脑栓塞诊断与鉴别诊断49编辑版ppt诊断：脑栓塞诊断与鉴别诊断49编辑版ppt脑栓塞治疗脑部病变的治疗参照脑血栓形成治疗。原发病的治疗：根除栓子来源，防止复发。抗凝疗法50编辑版ppt脑栓塞治疗脑部病变的治疗参照脑血栓形成治疗。50编辑版pp腔隙性梗死（Lacunar infarction）51编辑版ppt腔隙性梗死51编辑版ppt 概念：发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶。梗死灶直径15mm 病因：持续高血压腔隙性梗死概述52编辑版ppt 概念：发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起中老年人，常

18、伴有高血压。急性起病腔隙综合征：症状较轻、体征单一、预后较好 纯运动性轻偏瘫：60% 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征 感觉运动性卒中 反复发作后，多发性腔隙性脑梗死（腔隙状态）腔隙性梗死临床表现53编辑版ppt中老年人，常伴有高血压。腔隙性梗死临床表现53编辑版ppt诊断高血压病史；临床表现；CT和MRI；预后良好腔隙性梗死诊断及治疗原则与动脉血栓性脑梗死相似；二级预防治疗54编辑版ppt诊断腔隙性梗死诊断及治疗原则与动脉血栓性脑梗死相似；治疗5脑出血(Cerebral hemorrhage)55编辑版ppt脑出血55编辑版ppt 王XX，男性，55岁，既往有高血压史、

19、糖尿病史。今晨6时跑步时突然右侧头痛，呕吐1次，左侧上下肢无力，不能行走，上午7时来诊时查体：血压200/120mmHg，神志清楚，双眼向右侧共同偏视，左侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向右侧，伸舌时舌尖偏向左侧。左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，左侧偏身痛温觉迟钝。左侧灶Babinski征阳性。脑CT可见右侧壳核高密度大片状病区。病 例56编辑版ppt 王XX，男性，55岁，既往有高血压史、糖定义： 是指原发性非外伤性脑实质内出血。 占脑卒中的20%-30%。病因： 高血压，合并小动脉硬化 其他：血液病、脑淀粉样血管病变、 血管畸形等。脑出血-概 述57编辑版ppt定义：脑出血-概 述

20、57编辑版ppt脑出血-概 述 发病机制: 长期高血压-小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明性变-粟粒状动脉瘤-破裂出血。58编辑版ppt脑出血-概 述 发病机制: 长期高血压-小动脉壁纤维素样1一般特征： 常发生在50-70岁，多有高血压病史； 多在活动和情绪激动时发生； 发病突然，完全性卒中； 头痛、呕吐，意识障碍等全脑症状易出现。肢体瘫痪、失语等，血压常显著升高。脑出血-临床表现59编辑版ppt1一般特征：脑出血-临床表现59编辑版ppt2基底节区出血： (1) 壳核出血：占60%突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲；双眼球向病灶侧凝视；主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍；脑出血-

21、各部位脑出血的特点60编辑版ppt2基底节区出血： (1) 壳核出血：占60%突发的病 (2)丘脑出血：占10%病灶对侧“三偏”症；特征性眼征:如上视障碍或凝视鼻尖；意识障碍多见且较重。 脑出血-各部位脑出血的特点61编辑版ppt (2)丘脑出血：占10%病灶对侧“三偏”症；特征性眼3脑桥出血：约占脑出血的10%大量出血(5ml)：迅即昏迷、双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪、去大脑强直等，多在48小时内死亡。小量出血：交叉性瘫痪，可无意识障碍。脑出血-各部位脑出血的特点62编辑版ppt3脑桥出血：约占脑出血的10%大量出血(5ml)： 4小脑出血：约占脑出血的10%。眩晕、

22、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和眼球震颤、共济失调等。出血量大出现昏迷及脑干受压征象,极易发生枕骨大孔疝死亡。脑出血-病因及发病机制脑出血-各部位脑出血的特点63编辑版ppt 4小脑出血：约占脑出血的10%。眩晕、频繁呕吐、枕脑出血-各部位脑出血的特点 5脑叶出血：约占5-10%任何年龄均可发病常由脑动静脉畸形、脑淀粉样血管病变等所致出血以顶叶最常见常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，可有抽搐64编辑版ppt脑出血-各部位脑出血的特点 5脑叶出血：约占5-10%646脑室出血： 约占3%-5%小量出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CSF大量出血

23、，迅速出现昏迷,多迅速死亡。脑出血-各部位脑出血的特点65编辑版ppt6脑室出血：脑出血-各部位脑出血的特点65编辑版ppt CT检查：首选检查，发病后即可显示高密度区，边界清楚； MRI检查:可区别陈旧性脑出血和脑梗死 DSA/ MRA：查明病因 腰穿：慎重进行脑出血-辅助检查66编辑版ppt CT检查：首选检查，发病后即可显示高密度区，边界清楚；脑出诊断: 中老年(50)发病,高血压病史 情绪激动或活动中发病 早期有颅内压增高表现 局灶性神经功能缺损症状 头颅CT鉴别诊断： 脑梗死 昏迷病因的鉴别 外伤性颅内血肿 瘤卒中脑出血-诊断及鉴别诊断67编辑版ppt诊断:脑出血-诊断及鉴别诊断67

24、编辑版ppt脑出血与脑梗死鉴别 脑血栓形成 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时高血压病史 有 多有全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 洗肉水样 68编辑版ppt脑出血与脑梗死鉴别 脑血栓形成 原则：保持安静，防止继续出血；脱水降颅内压，控制脑水肿；调整血压；防治并发症，促进神经功能恢复，提高生活质量 脑出血-治疗治疗69编辑版ppt原则：脑出血-治疗治疗69编辑版ppt1、内科治疗 一般处理：吸氧，保持呼吸道通畅,密切观察 控制脑水肿:甘露醇、

25、甘油果糖、利尿剂、白蛋白 调整血压: 并发症的防治:2外科治疗目的：清除血肿，降低颅内压手术宜在早期(发病后6-24h内)进行。3血肿微创清除术4康复治疗脑出血-治疗70编辑版ppt1、内科治疗 一般处理：吸氧，保持呼吸道通畅,密切观察 预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。预防：防治高血压脑出血-预后及预防71编辑版ppt预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。脑出血-预后及预蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)72编辑版ppt蛛网膜下腔出血72编辑版ppt病 例 秦XX，男性，34岁，既往有右侧偏头痛病史20多年。2天前上午劳动中突然右侧头痛，

26、呕吐2次。当地医院按偏头痛治疗。今天来诊时查体：血压115/70mmHg，神志清楚，颈阻（+），Kernig征阳性。脑CT可见右侧大脑外侧裂呈高密度影。腰穿脑脊液红色，压力250mmH2O.73编辑版ppt病 例 秦XX，男性，34岁，既往有右侧偏头痛病概念： SAH是指脑表面非外伤性血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔（原发性）。 继发性SAH:脑实质内出血，而后血液进入蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血-概述74编辑版ppt概念：蛛网膜下腔出血-概述74编辑版ppt先天性动脉瘤，最常见脑血管畸形高血压动脉硬化血液病、溶栓或抗凝治疗后蛛网膜下腔出血-病因75编辑版ppt先天性动脉瘤，最常见蛛网膜下腔出血-病因75编辑版ppt青壮年多发活动或情绪激动时急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍脑膜刺激征阳性，可有玻璃体膜下出血，多无定位体征，部分患者局灶体征。老年人症状不典型蛛网膜下腔出血-临床表现76编辑版ppt青壮年多发蛛网膜下腔出血-临床表现76编辑版ppt1.再出血：死亡率高，4w。2.脑血管痉挛（cerebrovascular spasm,CVS）： 早发性（出血后立即，历时数十分钟至数小时缓解；）迟发性（出血后5-15d）；常见症状为意识障碍