CPB心肌保护医疗培训课件

1、课程内容第9章 体外循环心脏停搏液灌注装置第33章 心脏手术中的心肌保护第23章 体外循环与心肌保护课程内容第9章 体外循环心脏停搏液灌注装置第33章 心脏CPB心肌保护发展首例直视手术低温心脏保护心脏停搏概念心肌停搏液1950195319551970s Gibbon成功完成首例CPB心脏直视手术 Melrose化学心脏停搏液高钾枸橼酸盐1958 Lam确立了心脏停搏灌注的概念 欧洲 细胞内液型Kirsch & Bretschneider St. Thomas医院细胞外液型 心肌保护 CPB心脏直视手术的重要组成部分 指对心脏缺血和再灌注早期有关的心肌保护措施，特别是指心脏停搏液灌注CPB心肌

2、保护发展首例直视手术低温心脏保护心脏停搏概念心肌停心肌能量代谢冠状动脉血供2022/10/2体外循环培训课程3血流量：80ml/min100g(心肌) 75%的血氧被利用心肌能量代谢冠状动脉血供2022/10/1体外循环培训课心肌能量代谢2022/10/2体外循环培训课程4线粒体心肌能量代谢2022/10/1体外循环培训课程4线粒体心肌细胞的主要功能离子Ca2+心肌细胞：收缩性、兴奋性、自律性心肌的超微结构2022/10/2体外循环培训课程5心肌细胞的主要功能离子Ca2+心肌细胞：收缩性、兴奋性、心室肌收缩舒张周期2022/10/2体外循环培训课程6心室肌收缩舒张周期2022/10/1体外循环

3、培训课程6心肌收缩舒张功能障碍收缩物质结构改变能量代谢障碍兴奋-收缩耦联能量障碍Ca2+转运心肌纤维化心壁增厚充盈不足冠脉血流舒张功能障碍收缩功能障碍心肌收缩舒张功能障碍收缩物质能量代谢兴奋-收缩耦联能量障碍心肌缺血再灌注损伤术前心功能受损心脏血流阻断心肌再灌注损伤冠状动脉栓塞体外循环引起的心脏缺氧 所有可引起心肌组织供血相对不足的各种因素均可导致心肌缺血，并产生组织缺氧和代谢产物积聚及相应心肌组织损伤致病因素心肌缺血再灌注损伤术前心功能受损心脏血流阻断心肌再灌注损伤心肌缺血再灌注的病理生理超氧阴离子羟自由基Fas/FasLP53细胞内钙聚集线粒体N：40min生物学改变中性粒细胞与再灌注损伤

4、钙反常钙超负荷氧自由基及再灌注损伤形态学改变ATP耗竭Na+-K+泵氧自由基血栓素细胞凋亡心肌缺血再灌注的病理生理超氧阴离子Fas/FasL细胞内钙心肌保护的基本原则停搏时间储备低温、快速、灌注方式改善功能、提高心肌耐受性ATP能量的储备CPB前停搏前复跳后CPB术后停搏中心脏直视手术中尽早恢复冠脉循环血流心肌保护的基本原则停搏时间储备低温、快速、灌注方式改善功能、停搏液的基本原则迅速完全停跳、维持静止降温、降低基础代谢率提供心肌代谢底物维持心肌细胞外液酸碱平衡细胞膜稳定作用减轻水肿2022/10/2体外循环培训课程11停搏液的基本原则迅速完全停跳、维持静止2022/10/1体外心脏停搏液的种

5、类-以St. Thomas液为代表，高浓度的K+(1540mmol/L)使心肌细胞去极化，诱导心脏快速舒张期停跳-以Bretschneider为代表，HTK液，低钠无钙轻度高钾复极2期钙离子内流减少，钠离子浓度梯度消失，舒张期停搏低钾 迅速停止电机械活动以血液为载体的细胞外液型停搏液细胞外液型停搏液与循环动脉血按一定比例混合细胞外液型心脏停搏液细胞内液型心脏停跳液含血心脏停搏液心脏停搏液的种类-以St. Thomas液为代表，高浓度的K停搏液成分比较St. Thomas停搏液Bretschneider成分（mmol/L）No. 1No. 2成分（mmol/L）氯化钠14411015氯化钠氯化钾

6、20169氯化钾氯化镁16164氯化镁氯化钙2.41.218盐酸组氨酸碳酸氢钠1030甘露醇盐酸普鲁卡因11.0-酮戊二酸pH7.07.82.0色氨酸渗透压（mOsm/L）3003202853007.1pH327渗透压（mOsm/L）2022/10/2体外循环培训课程13停搏液成分比较St. Thomas停搏液Bretschnei含血停搏液成人：4份氧合血：1份晶体液K+ 2230mmol/L HCT:20% pH7.8儿童：1份氧合血：4份晶体液K+ 26.8mmol/L HCT ：10%20ml/Kg 每3045min灌注10ml/Kg特点：红细胞 氧的运载、缓冲作用 胶体渗透压合理 操作

7、简单、对转流中血容量影响较小2022/10/2体外循环培训课程14含血停搏液成人：4份氧合血：1份晶体液2022/10/1体外CPGBoston (dN)SickkidsCarrierPlasma-Lyte A, 1000mlPlasma-lyte 148,Injection,1000mlBlood:Clear1:42:1KCL(mmol)26 45NaHCO3(mmol)1310Mannitol (g)3.26/Lidocaine (mg)130(14.2mmol)/Magnesium(mmol)16.6(2g)41.5Glucose(mmol)/52.8RI(U)/30Ph/5.8-6.3

8、Erystal Osmotic Pressure(mmol/Kg)/405Delivery20ml/Kg for an arrest dose10ml every 90-120min30ml/Kg for an arrest dose15-20ml/Kg every 20minsCPGBoston (dN)SickkidsCarrierP5KG为例CPGBoston (dN)SickkidsCarrierPlasma-Lyte A, 1000mlPlasma-lyte 148,Injection,1000mlBlood:Clear1:42:1CPG20:80=100100:50=150KCL(

9、mmol)2.15(21.5mmol/L)2.6(17.3mmol/L)NaHCO3(mmol)1.040.5Mannitol (g)0.26/Lidocaine (mg)130(14.2mmol)/Magnesium(mmol)1.33(0.16g)2.1Glucose(mmol)/2.64RI(U)/1.5Ph/5.8-6.3Erystal Osmotic Pressure(mmol/Kg)/405Delivery20ml/Kg for an arrest dose10ml every 90-120min30ml/Kg for an arrest dose15-20ml/Kg every

10、20mins5KG为例CPGBoston (dN)SickkidsCarHTK液在儿童CPB术中的应用适用于婴幼儿复杂先心手术主动脉阻断时间120min“平衡作用”30-50ml/Kg 57min避免冠状动脉内灌注术中复跳的处理2022/10/2体外循环培训课程17HTK液在儿童CPB术中的应用适用于婴幼儿复杂先心手术202停搏液灌注方法重力驱动法加压驱动法滚压泵驱动法2022/10/2体外循环培训课程18停搏液灌注方法重力驱动法2022/10/1体外循环培训课程1停搏液灌注方式根据灌注时间不同：间断性灌注 / 连续性灌注主动脉根部顺行灌注ACP冠状静脉窦逆行灌注RCSP血管桥灌注桥管冠状动脉

11、直视灌注M1M2M4M3停搏液灌注方式根据灌注时间不同：间断性灌注 / 连续性灌注主冠状动脉顺行灌注经冠脉顺行灌注的血液 70%经心大、心中静脉回流至冠状静脉窦 30%经心小静脉和动脉窦状隙进入LV和RV2022/10/2体外循环培训课程20冠状动脉顺行灌注经冠脉顺行灌注的血液2022/10/1体外循冠状动脉顺行灌注符合冠状循环生理操作简单、效果确切左心减压常温含血连续灌注灌注压力30110mmHg 流量1251500ml/min2022/10/2体外循环培训课程21冠状动脉顺行灌注符合冠状循环生理2022/10/1体外循环培冠状动脉顺行灌注2022/10/2体外循环培训课程22冠状动脉顺行灌

12、注2022/10/1体外循环培训课程22冠状静脉窦逆行灌注2022/10/2体外循环培训课程23经冠状窦逆灌的液体：70%经心小静脉系统直接进入心室，RV为主30%通过毛细血管床至小动脉，经冠脉开口，主要是LCA开口，至主动脉根部冠状静脉窦逆行灌注2022/10/1体外循环培训课程23经冠冠状静脉窦逆行灌注2022/10/2体外循环培训课程24主动脉阻断后，RA前壁距房室沟1cm处做23cm的平行切口，直视下插管。闭式插管插管勿过深，以免气囊堵塞心小静脉开口，影响灌注效果。冠状静脉窦逆行灌注2022/10/1体外循环培训课程24主动逆灌2022/10/2体外循环培训课程25逆灌2022/10/

13、1体外循环培训课程25冠状静脉窦逆行灌注适用于严重冠状动脉严重/完全阻塞的病例 Adv. 冠状静脉系统不存在狭窄灌注压力40mmHg停搏较慢对LV保护较好，RV保护较差可将气栓或其他帅子冲出灌注总量250800ml 每隔2030min灌注一次2022/10/2体外循环培训课程26冠状静脉窦逆行灌注适用于严重冠状动脉严重/完全阻塞的病例 A其他灌注方式适用于主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤破裂、 大血管错位 LCA 2/3 RCA 1/3 右室优势型疾病，RCA加量以完成血管桥的心脏端吻合流量小，15ml/min/根，压力20 鼻温30停跳液稀释：左心室回血增多 紫绀先心 灌注间歇长： 复灌K+ 生化

14、检查灌注量不足电机械干扰静脉回流不佳（RA）顺行灌注困难：顺行、逆行灌注相结合ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.CA严重阻塞停搏效果不佳的原因和处理停搏液其他心肌心肌代谢高温度：心肌心脏复跳后的心肌保护开放升主动脉后的管理灌注压 60mmHg心脏跳动接近正常后渐提高灌注压力开放5min后补钙，避免心肌细胞的钙反流2022/10/2体外循环培训课程31心脏复跳后的心肌保护开放升主动脉后的管理2022/10/1体冠状动脉血流恢复后的管理原因诊断处理高钾K+5.

15、5mmol/L利尿、补钙、NaHCO3、 超滤、RI 510U冠状动脉病变CA结节感、病史、EKGCA搭桥、修复CA温度5.5mmol婴幼儿未成熟心肌保护未成熟心肌代谢结构功能 依赖糖酵解供给能量心肌细胞含有较多糖原颗粒对缺氧有一定耐受能力细胞形态小、不成熟胶原纤维少、排列无序、肌节不完整收缩功能物质少肌浆网系数、线粒体少、线粒体嵴不完整 收缩力弱、顺应性差心肌储备能力差易发生心功能不全婴幼儿未成熟心肌保护未成熟代谢结构功能 依赖糖酵解供给能量 先心术前的心肌状态消耗心肌细胞的糖原储备使心肌对缺血缺氧耐受力更差低舒张压冠脉起源异常Ex：PDA 侧枝 ALCAPA心室流出道梗阻心肌细胞肥大代偿E

16、x：CoA TOF舒张储备有限心室壁张力增加舒张末压升高Ex：L to R 分流 瓣膜关闭不全1. 缺氧2. CA血流减少3. 后负荷增加4. 前负荷增加* Description of the contents于高位先心病患儿术前急诊手术 应激状态 肺血流减少动静脉血混合程度Ex：TOF PA TGA先心术前的心肌状态消耗心肌细胞的糖原储备低舒张压心室流出道梗婴幼儿未成熟心肌保护纠正缺氧、代谢性酸中毒和心功能不全急诊手术降低肺血管的阻力避免麻醉剂引起的心肌抑制防止左心后负荷的增加迅速建立体外循环防止容量过多或过少避免前平行阶段室颤血温不宜下降过快2022/10/2体外循环培训课程35婴幼儿未成熟心肌保护纠正缺氧、代谢性酸中毒和心功能不全202未成熟心肌保护液的特点含血心肌保护液能量物质：氨