主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理课件

1、 主动脉夹层围术期血压管理Perioperative Blood Pressure Management for Aortic Dissection第二军医大学第二临床医学院长征医院胸心外科 洪 江明德至善 博学至臻 求技至精 育人至诚 主动脉夹层围术期血压管理第二军医大学第二临床医学院长征医院What is Aortic Dissection ？各种原因导致主动脉内膜撕裂，血液进入主动脉壁，分开其中层形成夹层血肿（dissecting hematoma）既往称为主动脉夹层动脉瘤（ dissecting aneurysm ） 发病率10-29/10万未及时治疗者48小时死亡率高达80%2主动脉

2、夹层外科治疗及围术期血压管理What is Aortic Dissection ？各种原Pathologic Classification3主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Pathologic Classification3主动脉夹Pathologic ClassificationDeBakey 分型：型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见；型：局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者；型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。4主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Pathologic ClassificationDeBakPathologic Cla

3、ssificationStanford 分型型：近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动脉，或远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主动脉者，内膜破口多在升主动脉近端，故又称为近端型；型：夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅向远端降主动脉扩展者。5主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Pathologic ClassificationStanfPathologic Classification6主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Pathologic Classification6主动脉夹A型夹层改良分型A1型（窦部正常型）窦管交界及近端正常，无主动脉瓣关闭不全A2型（根部轻度受累型）主动脉窦部直径小于3.5cm

4、，夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 ；有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全A3型（根部重度受累型）窦部直径大于5cm，或直径3.55cm但窦管交界结构破坏，有严重主动脉瓣关闭不全7主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理A型夹层改良分型A1型（窦部正常型）7主动脉夹层外科治疗及围C 型Complex Type（符合下列任意一项者） 内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 弓部或其远端有动脉瘤形成 头臂动脉有夹层剥离 病因为马凡综合征S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉，不合并以上情况根据弓部病变情况分型8主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理C 型Comp

5、lex Type（符合下列任意一项者） 根Clinical Manifestation9主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Clinical Manifestation9主动脉夹层外科Clinical Manifestation疼痛：见于90的夹层患者突发：一开始即达高峰；剧烈：烦躁不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛；持续：可持续数天；移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动；伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。10主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Clinical Manifestation疼痛：见于90Clinical Manifestation休克及血压变化：约1/3患

6、者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临床表现，但血压并无明显降低；约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞有关；夹层累及头臂动脉可引起假性低血压；夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达130mmHg以上。11主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Clinical Manifestation休克及血压变化：Clinical Manifestation其他系统症状：心血管系统：主动脉关闭不全、AMI、心包填塞、夹层破入右房引起连续性杂音、上腔静脉综合征；神经系统：晕厥；脑部或脊髓动脉受累或压迫血管神经引起局部症状（脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合征等）；呼吸系统：胸腔积血、胸痛、呼

7、吸困难、咳嗽、休克；消化系统：相应脏器坏死、腹痛、便血；压迫食管引起吞咽困难；破入食管出现呕血；泌尿系统：腰痛、血尿、严重高血压、急性肾衰等。12主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Clinical Manifestation其他系统症状：1Diagnosis13主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Diagnosis13主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Diagnosis突发剧烈持续撕裂样胸痛，并向背部放射同时具备下述一种或几种表现突发主动脉关闭不全表现；突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现；主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。14主动脉夹层外科治疗及围术期血压管

8、理Diagnosis突发剧烈持续撕裂样胸痛，并向背部放射14主Diagnosis胸片主动脉阴影进行性增宽；心脏彩超主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜； CT或MRI造影真假腔； 主动脉造影显示破口和真假腔。15主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Diagnosis胸片15主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Diagnosis16主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Diagnosis16主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Diagnosis17主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Diagnosis17主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Diagnosis18主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理

9、Diagnosis18主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Diagnosis19主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Diagnosis19主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Treatment20主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Treatment20主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Medical Management 镇痛、镇静吗啡、杜冷丁、止痛泵等 降压！尽快降至可耐受低限理想目标血压：110/70mmHg-受体阻滞剂 + 血管扩张剂 降低心率及心肌收缩力-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等21主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理Medical Management 镇痛、镇静21主动脉夹高血压与主动脉

10、夹层关系 是主动脉夹层重要病因之一 主动脉夹层75%合并高血压 血压增高时主动脉中层受力最大 高血压室内压变化率（dp/dtmax）越大，夹层越易发生和进展22主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理高血压与主动脉夹层关系 是主动脉夹层重要病因之一22主动脉夹降压原则 保证脏器灌注 迅速降低血压、心率 10min内降至BP140/90mmHg，心率10g/L）40主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理围手术期处理 血流动力学40主动脉夹层外科治疗及围术期血压管 呼吸道管理呼吸机辅助预防肺部感染 胃肠道管理 留置胃管 适量饮水，刺激肠功能恢复观察肠鸣音、腹壁张力、腹围及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡围手术

11、期处理41主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理 呼吸道管理围手术期处理41主动脉夹层外科治疗及围术期血压管 术后并发症的观察及处理出血保持引流通畅适当使用鱼精蛋白、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等如有活动性出血，应紧急开胸止血脑部并发症瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征肾功能：防止血容量不足引起的少尿、无尿观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液查BUN、Cr，必要时透析围手术期处理42主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理 术后并发症的观察及处理围手术期处理42主动脉夹层外科治疗及 心功能不全 外周阻力降低 血容量不足术后血压特点 应激 基础高血压 血管活性药物高血压灌注不足低血压切口渗血影响心功能43主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理 心功能不全术后血压特点 应激高血压灌注不足低血压切口渗血4降压原则 静脉用药为主 随时调整剂量 维持血压平稳