早读 一篇掌握：孟氏骨折的复位及手术技巧

1、早读一篇掌握：孟氏骨折的复位及手术技巧！Monteggia骨折：指尺骨半月切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、桡尺近侧关节脱位，而肱尺关节没有脱位，又称为孟氏骨折。一历史1814年Monteggia首先描述本类骨折，认识到桡骨头可从桡尺关节脱位。1940年以前治疗问题未解决。1940年以后，在总结失败病后，提出治疗原则，内固定成为主流，解决大多数问题。1、韧带：环状、方形、斜形、骨间膜2、神经：桡神经深支、尺神经二病因病机间接暴力多见直接暴力少见临床分型：1、伸直型占60%，儿童多见2、屈曲型3、内收型4、特殊型骨折分型1型（前）孟氏骨折一前侧型或伸直型I型孟氏骨折既可因跌倒、过伸、

2、前臂极度旋前所造成亦可因尺骨背侧的直接打击所造成。多见于儿童。（Evans、Bado）60%过伸理论（过伸、牵拉、骨折）2型（后）孟氏骨折一一后侧型或屈曲型Peurose（1951）描述了此型骨折的创伤机制，他认为相似于肘关节后脱位，但此种类型骨折尺骨上端附着的韧带较尺骨骨质更为坚固。当暴力作用时，肘关节呈微屈曲状，前臂旋前位置。多见于成年人。15%Jupiter等人将II型Bado损伤分为四个亚型。IIA:尺骨骨折涉及远端尺骨鹰嘴及冠突IIB:尺骨骨折是骨干IIC:骨折线从远端延至冠突的过程，涉及干骺端IID:从骨干延伸到鹰嘴。3型（外侧）孟氏骨折一一外侧型或内收型Bado（1967）认为该

3、型骨折是由肘内侧面的直接打击伤所造成的。此种损伤仅见于儿童而成人鲜见。20%肘关节呈伸展位，前臂呈旋前位，由于上下外力传导至肘部在肘内侧向外侧作用。该型尺骨骨折多呈纵形劈裂或青枝骨折，移位不明显，容易被忽略误诊。内收型：发生率占20%幼儿多见。跌倒时手掌着地，身体向患侧倾斜，肘关节处于内收位，传达暴力由掌心传向外上方，先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折断端向桡侧成角，继而迫使桡骨头向外侧脱出。受伤体位：肘伸直内收位，前臂旋前。骨折机理：先造成尺骨冠状突下方纵行劈裂或横断骨折，骨折移位较少，或仅向桡成角，折端推挤和暴力的继续作用便使桡骨头脱位（向外）。4型孟氏骨折特殊型多数学者认为，其

4、损伤机制与伸直型骨折相同，但又合并桡骨骨折，可能在桡骨头脱位后，桡骨又受到第二次创伤所致。5%三诊断1、伤后肘部及前臂肿胀，移位明显者，可见尺骨成角畸形，在肘关节前方或后方可摸到脱出的桡骨头，骨折和脱位处压痛明显。检查时应注意腕和手指感觉和运动功能，以便确定是否因桡骨头向外脱位而合并桡神经挫伤。对儿童的尺骨上13骨折，必须仔细检查桡骨头是否同时脱位。2、X线片检查：（1）包含肘关节，必要时含腕关节。（2）判断桡骨头脱位的标准桡骨干的纵轴延长线要通过肱骨小头的中心正常。3、尺骨上1/3骨折，但X线片未发现桡骨头脱位，要按孟氏骨折处理。有文献报道认为成人尺、桡骨双骨折合并桡骨头脱位患者，桡骨头易复

5、位，但也容易再脱位，在拍X线片时可能出现假象。因此，X线片检查示无脱位患者也须认真查体，触摸肘外侧是否有压痛，检查桡骨小头与肱骨外髁解剖关系是否正常，桡骨小头是否稳定。对怀疑者无论X线片上是否有脱位表现均应按孟氏骨折处理。诊断注意：当尺骨上段骨折而没有桡骨干骨折时，应考虑Monteggia骨折的可能。（占8090%）X线照片上必须显示桡头的位置，有助于正确诊断。诊断与鉴别诊断：Smith征很有诊断价值.即在正常情况下，桡骨头纵轴（桡骨头和桡骨颈中心画一直线）延长线应通过肱骨小头的骨化中心，否则呈阳性，表示桡骨头有脱位。必要时加拍健侧肘部X线片以作对比，并应按孟氏骨折处理否则桡骨头有可能再脱位。

6、标准的正侧位片诊断注意:桡头在X线上的位置桡头在X线上正常位置桡头在X线上异常位置四治疗方法一、手法复位(小儿新鲜闭合性孟氏骨折)二、手术治疗(先后问题)历史：Speed(1940)主张切开复位并内固定尺骨，同时重建环状韧带。Evans(1949)主张旋后位复位并维持68w。Bado(1967)同意Evans观点，认为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法。Boyd和Boals(1969)建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨，但桡骨头应闭合复位，除非闭合复位失败，否则并无切开复位的指征。一、手法治疗治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨骨折易于整复。如尺骨

7、为稳定骨折，或尺骨向背移位而抵着桡骨，使桡骨头难以复位，此时可先整复尺骨骨折，后整复桡骨头脱位。步骤：整复桡骨头脱位后，应以拇指固定桡骨头，以防再脱，然后整复尺骨骨折。手法复位介绍：对抗牵引，纠正重叠移位下按压手法，整复脱出的桡骨头端提手法，整复尺骨骨折固定方法：夹板或石膏外固定屈曲型选用伸肘位外固定，2周后改为屈肘固定2周。伸直型选用屈曲位固定，4至5周。二、手术治疗过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。田伟，积水潭实用骨科学，2007手术指征手法复位

8、失败或复位后不稳定重新移位者；尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者；尺骨开放性骨折需作清创者；多发性骨折需要切开复位；伴有神经损伤者。陈旧性损伤，肘关节伸直功能受限及前臂旋转障碍者。环状韧带重建有大腿阔筋膜、尺骨背侧桡侧（前臂）深筋膜、肱二头肌腱、肱三头肌腱、掌长肌腱等等。经过多年的争论，趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强，亦无必要重建环状韧带。王亦璁，骨与关节损伤（第四版），2007切口：Boyd切口，兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位。A通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折B游离深筋膜条，其基地位于桡骨颈平面C桡骨近端脱位已复位，在桡骨颈部位缝合新的环状韧带，加压钢板固定尺骨骨折切口

9、：改良Henry切口A、切口；B、筋膜已经切开，显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌、肱肌，纤维束已经切开，以便在内侧的肱二头肌腱、旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离。C、进入深部显露桡神经，保护桡神经及其感觉支，结扎、切断桡侧返支动脉。D、虚线表示准备沿关节囊做的切口，即旋后肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端。E、前臂旋后，翻转旋后肌，完成入路，经过旋后肌的桡神经得以保护。骨折的复位和内固定技巧：1、首先复位尺骨骨折，尺骨形状较为规则，略向前弯曲，将所选的DCP或LCP钢板略微塑形即可获得与尺骨贴合的外形，用复位钳临时固定钢板和尺骨，检查桡骨头复位情况。2、通常情况下尺骨复位后，桡骨头也随之复位。

10、如果桡骨头未能随之复位，首先检查尺骨复位情况，该情况多数是因尺骨没有获得良好复位所造成。3、Monteggia损伤患者，首先复位尺骨骨折，通常采取钢板螺钉固定尺骨骨折，恢复尺骨长度后桡骨头自然复位，术后给予石膏保护。4、桡骨头复位后应透视检查桡骨头的位置。经桡骨干、桡骨头画一直线，无论肘关节的位置如何，该线均应通过肱骨小头。应该在两个以上不同的角度透视，确定桡骨头已复位。5、少数患者尺骨复位后桡骨头没能复位，此时按Kocher入路，切开肘肌和尺侧腕屈肌间的筋膜，直视下复位桡骨头，有时是由于桡骨头脱位后，环状韧带卡压所造成，此时可先切断环状韧带，复位桡骨头后再行修复。（Kocher入路：肱骨外上髁后面开始，斜向远端延伸至尺骨鹰嘴以远3cm。多用于单纯的桡骨头骨折。）儿童孟氏骨折：