PCT检测的临床意义及应用课件

1、钟南山院士为生化与临床诊断所作的序言 降钙素原目前已成为临床全身性细菌感染诊治过程中必不可少的检测项目之一，美国、德国、西班牙、瑞典、法国等国家已经把检测列入脓毒症或发热患者的临床诊疗指南中。临床与传统的指标如白细胞计数（）、血沉（）、反应蛋白（）、细菌培养等比较、检测具有较高的灵敏度和特异性。 在实际工作中，表现为急性炎症症状的危重患者，有时难以区分脓毒症和非感染性疾病，但是，及时而正确的诊断对于制定治疗方案和判断预后在这两类病人是截然不同的。因此迫切需要一个强有力的临床工具用于鉴别脓毒症和系统性炎症反应综合症（）。目前证实是最有用的实验室指标之一。 钟南山院士为生化与临床诊断所作的序言 在

2、诊断之外，能用于检测抗生素治疗效果。如何合理使用抗生素已经成为全球医疗界的共同课题。如果有一个指标能及时正确地反应抗生素治疗是否有效，就能帮助医生快速找到最适合每个患者的药物，以及剂量和疗程，迅速控制病情，并且还能缩短住院天数，节省病人和医院的开支，降低抗生素耐药发生。正是这样一个指标，它的浓度随着细菌感染的病情变化而变化，并且不受其他治疗药物（如糖皮质激素）的影响，因此近年来越来越多的重症监护病房开始检测重症全身感染病人的水平。此外，水平还能用于评估病人的预后，不同的浓度提示感染的严重程度，伴发器官功能不全的可能，死亡率。 经过十多年的临床验证，已经成为许多医院的重症患者的常规检查项目之一，

3、国内也有越来越多的医生认识到的重要性。 的这本书是第一本系统介绍的生化基础和临床意义的书，能让读者更全面的了解这个指标，在此基础上在临床工作中更加有效地使用这个工具。 在诊断之外，能用于检测抗生素治疗效果。如何合目 录降钙素原的生成及特性第一章降钙素原在细菌感染和脓毒症诊断中的应用第二章降钙素原与抗生素治疗效果的检测第四章降钙素原的局限性第五章降钙素原在感染病情监测中的应用第三章结论第六章汉唐生物降钙素原检测的优势第七章目 录降钙素原的生成及特性第一章降钙素原在细菌感染和脓毒第一章 降钙素原的生成及特性 降钙素原（）分子结构 细菌感染脓毒血症状态下降钙 素原在血液中的形态 降钙素原的稳定性和动

4、力学 降钙素原的敏感性和特异性第一章 降钙素原的生成及特性 降钙素原（）分子结构 降钙素原（）分子结构血清降钙素()的前肽物质分子量： 由个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原 分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下 降钙素原（）分子结构血清降钙素()的前肽物质号染色体上转录 在细菌感染脓毒血症状态下，降钙素原在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统 . ., （降钙素）脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素 在细菌感染脓毒血症状态下，

5、降钙素原在各个组织、器官大量 降钙素原的稳定性和动力学在血清全血血浆中非常稳定室温下放置小时，血浆浓度仅降低摄氏度下放置小时，仅降低的诱导期比细胞因子类长，约小时，但比的诱导期明显短 降钙素原的稳定性和动力学在血清全血血浆中非常稳定降钙素原的稳定性和动力学降钙素原的稳定性和动力学降钙素原的敏感性和特异性动力学特征小时明显升高，峰值在小时出现，半衰期为小时最高水平的只在天后才出现，恢复正常水平有时会超出一个星期小时出现峰值，降低速度很快，变化范围大特异性诱导条件苛刻决定了其高特异性影响因素很多，其浓度与疾病的进展和预后相关性很弱细菌或病毒感染、自身免疫过程或组织创伤触发均可诱导与疾病严重程度相关

6、性与疾病的严重程度以及病情随着时间的推移的变化具有很好的相关性与评分的相关性很低，导致漏诊重症脓毒症与疾病的严重程度有较好关联，在某种程度上与疾病的预后相关降钙素原的敏感性和特异性动力学特征小时明显升高，峰值在小时出计数: 不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响计数，缺乏敏感性和特异性。 ：一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素（如：急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润等）均可引起升高。炎症发生后才能检出。另外，肝功能严重受损的患者水平低，易引起假阴性结果。因此，血对细菌感染诊断准确性较差。常规感染检测指标的缺陷计数: 不同微生物感染时白细胞计数可

7、以升高、降低甚至缺乏，尚与其他炎症反应因子比传统的、等炎性指标，有着更好的曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性 ., 在传染性心内膜炎的早期诊断上，体现出比更好的诊断灵敏度和特异性：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物：公认的细菌感染的生物标志物与其他炎症反应因子比传统的、等炎性指标，有着更好的曲线下分析第二章 降钙素原在细菌感染和脓毒症早期诊断中的应用 欧美国家降钙素原在的细菌感染和脓毒症早期诊断中的应用 脓毒症的发展 脓毒症的发展与死亡率的相关性 脓毒症常见诊断指标的特点 脓毒症诊断流程 降钙素原对脓毒症的诊断、预后及监测各生物学指标的评估性能 儿科中脓毒症的诊断 细菌感染早期诊断

8、第二章 降钙素原在细菌感染和脓毒症早期诊断中的应用 欧. , , , 的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的诊断指南 : “ . () 德国关于脓毒症的诊断指南(更新) 欧美国家降钙素原在脓毒症早期诊断中的应用. , , , 的临床效用也被写进 . 经过余年的临床经验和超过份文献资料，的诊断意义和临床应用已经得到了综合的评价。 无疑是目前最好的“脓毒症指标”，对细菌感染，即使是伴有免疫系统疾病和使用化疗或免疫抑制剂的患者，都具有高度特异性和灵敏性。 批准声明：用于与其他的实验室检查结果和临床评估相结合，以帮助在入院第一天时对重症患者进行发展为重症脓毒症和感染性休克的风险评估。 经过余年的临床经验

9、和超过份文献资料，的诊断意感染外伤 （全身炎症反应综合症）（脓毒血症败血症）（严重脓毒血症）严重脓毒血症并伴有至少个以上器官出现功能障碍（心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统）严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压 脓毒症的发展感染外伤 （全身炎症反应综合症）（脓毒血症败血症）（严重脓毒 脓毒症的发展与死亡率的相关性 , , . , ., . 死亡率随病程发展而增加！ 脓毒症的发展与死亡率的相关性 , , . 脓毒症是一种进行性的疾病! 脓毒症是一种进行性的疾病!脓毒症的定义ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS “ ” “脓

10、毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症()”: 美国胸科学会 危重症监护医学学会感染全身炎症反应综合征脓毒血症严重脓毒血症脓毒症的定义ACUTE ORGAN DEATHSEPSIS 全身炎症反应综合征诊断标准 （满足以下个或以上条件）体温 呼吸急促 ( 未成熟中性白细胞全身炎症反应综合征诊断标准 脓毒症常见诊断指标的特点临床指征标准发热 计数 心跳过速 呼吸频率等 （不特异）微生物学:血培养(时间长：最少天；操作要求高：一定的温度、湿度、营养要求采血量大、消毒等等；灵敏度和特异性低)分子生物学检测(成本较高；人为影响因素较多)培 养 鉴定及药敏 报 告 微生物感染诊断流程 脓毒症常见诊断指标的

11、特点临床指征标准发热 计数 心培 养 鉴定及药敏 报 告 高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断降钙素原 高特异性，指南推荐脓毒血症早期诊断指标 低特异性，仅仅作为炎性反应标志物，易受类固醇药物影响培 养 鉴定及药敏 报 告 高特异性生物标记物对脓毒症的快速病例简介 反面病例 . 病例背景 南京“徐宝宝事件”。出生个月婴儿，因右眼周红肿、高热就诊，门诊查血常规白细胞低于正常，以”右眼眼眶蜂窝组织炎 “收入眼科病房，仅给予常规抗感染及对症治疗，且未及时观察患儿病情变化。患儿在入院后第二天死亡。家属将医生和医院告上法庭，定性为医疗事故。 . 病例分析 医生根据患儿白细胞不高，误判为一般的局部感染，未

12、能及时识别脓毒血症及其危险性，未监测病情，治疗不力，造成了医疗事故。 正面病例 .病例背景 老年男性患者，因“食用喜宴隔夜饭菜出现发热、呕吐、腹泻”于年月日到湖北某省级医院就诊，就诊时患者能自己行走，神志清楚，急诊室查血常规白细胞接近正常高限值，医生拟初步 以“急性胃肠炎”诊治，但结果高达以上，接诊医生随即补查血培养，并以“脓毒症”进行积极治疗。患者病情急剧进展恶化，次日出现休克、昏迷，日后死亡，血培养提示“大肠埃希氏菌”阳性。患者死亡后家属封闭门诊大楼入口处闹事，但因此病例诊断明确、治疗及时，在此医疗纠纷中医院及医生被判定无任何责任。 .病例分析 该患者入院时症状及血象也具迷惑性，易让医生误

13、判为普通的“急性胃肠炎”，但的结果及时给予了医生警示作用，进行了血培养检查（脓毒症的确诊手段之一）及脓毒症的相关治疗，虽然患者因病情危重不治而亡，但医生因为来自于的诊断线索而及时正确地进行了诊治，避免了医疗事故的发生。 病例简介 反面病例 脓毒症诊断及风险评估德国重症学会脓毒症诊断指导方针参考范围脓毒症可能性小可能较有可能极有可能升级到重度脓毒症或脓毒败血症休克低风险中度风险高风险极高风险临床评估小时后监测，确定低值小时后监测，然后是每日监测小时后监测，然后是每日监测每日监测 脓毒症诊断及风险评估德国重症学会脓毒症诊断指导方针参考范 脓毒症诊断流程 脓毒症诊断流程 降钙素原对脓毒症的诊断、预后

14、及监测各生物学指标的评估性能标志物诊断预后监测降钙素原（）白介素（）白细胞计数内毒素反应蛋白（）人类白细胞抗原蛋白质白介素（）非组蛋白蛋白质（）无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测都体现出最优异的性能 , , , , , , .脓毒症标志物的分类 降钙素原对脓毒症的诊断、预后及监测各生物学指标的评估性 . ; . 儿科中脓毒症的诊断 儿童 () 对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者比、有着更好的诊断优势 . ; 儿科中脓毒 . , 没有这样的临床改善价值 ( ), ( ), ( ), ( )临床诊断模式： 体温 心率 血压 白细胞计数临床使用的诊断模型临床未使用的诊断模型将综合考虑进临

15、床诊断中可以改善临床对细菌感染脓毒症诊断的准确性 . , 没有这样的临床改善价值临床诊断模式 细菌感染早期诊断 细菌感染后开始增加，快速、大幅升高，非常适用于早期诊断 , 细菌感染早期诊断 细菌感染后开始增加，快速、对嗜中性白细胞减少症的患者，可以很好的鉴别出细菌感染引起的发热发热,细菌感染发热, 病毒感染发热, 无感染无发热, 无感染 敏感性: 特异性: 无感染发热未发热: 和没有这种临床效果 . ., , , , 对嗜中性白细胞减少症的患者，可以很好的鉴别出细菌感染引起的发对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断 . ., , 感染引起 药物引起 肿瘤引起感染组非感染组药物组

16、肿瘤组含量（)含量（)感染组非感染组药物组肿瘤组对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断 在儿科患者中，区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎 ， 从第一天高于 时开始计算 非报警值：从第一天高于时开始减 少，并以后数值均)中位数生存者死亡者 结论: 我们发现，水平上升一天 () 是天生存率的独立指标。而且水平每天的改变可鉴定病房中处于高危的严重重症症人。相对的和 并不能提供相似的功能。 ., , 浓度的变化可协助预测病房中脓毒症患者存在的死亡风险 报警. , , , 不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的成功随着患者对抗生素治疗的响应，血清水平典型变化过程 评估感染的治疗效果. , , ,

17、 不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的对严重的下呼吸道感染的诊断及疗效监测 患者胸片 (时间: )血清浓度： 的患者，或慢性阻塞性肺疾病（) 的患者。.虽然,但为社区获得性肺炎（） 和或的患者，或慢性阻塞性肺疾病（) 和的患者。极不可能不建议使用 , () 降钙素原普通病房抗生素应用建议 水平（）细菌感染抗生素使 降钙素原重症病房抗生素应用建议 ; : 降钙素原重症病房抗生素应用建议 ; : 降钙素原监测抗生素治疗在感染中的应用疾病入选标准治疗规范结果参考文献,病例数门诊患者与重症监护患者急诊室怀疑下呼吸道感染伴随咳嗽和呼吸困难患者： 不太可能是需要治疗的严重细菌感染，根本不建议抗生素处方 :

18、需要治疗的细菌感染的可能性不高：不建议抗生素处方 : 可能存在需要治疗的细菌感染：建议抗生素处方 : 很可能是需要治疗的感染，强烈建议抗生素处方。.对于入院时已服用抗生素患者 如果:建议停用已使用的抗生素：()研究： 如果与基线值比较，下降以上，建议停用坑生素（下降达，强烈建议停用抗生素）。每天处方下降率：相比(相比)（），病例数在指导组中用抗生素治疗的疗程更短（天相比天），疗效相同但副作用更少。（）病例数在怀疑各类型的急性呼吸道感染患者中，全科医生考虑使用抗生素治疗处方频率下降超过（），病例数慢性阻塞性肺病急性加重处方率下降，相比（研究组对照组）（），病例数 降钙素原监测抗生素治疗在感染中的

19、应用疾病入选标准治疗规范降钙素原监测抗生素治疗在呼吸道感染中的应用本研究包括例患者，这些患者因“呼吸困难和咳嗽”到急诊室就诊，经过详细的临床体格检查之后，内科医生认为是抗生素治疗的候选者。对照组例患者给予传统治疗，未检测。研究组（组），医生在了解水平后，根据建议或者反对使用抗生素。观察发现，患者的疾病并非都需要抗生素治疗（如支气管炎或者哮喘）的抗生素使用下降幅度最大。另一方面，与预期一样，肺炎患者几乎全部接受抗生素治疗，因此检测增加了诊断的可靠性。降钙素原监测抗生素治疗在呼吸道感染中的应用本研究包括例患者， ： 多中心随机对照研究研究对象：年瑞士家三级医院中的例下呼吸道感染（）的患者组人，对照

20、组人目的：为指导使用抗生素标准指南为指导使用抗生素, , , . 指导抗生素应用临床试验介绍 ： 多中心随机对照研究, 参考值（）说明无细菌感染，避免应用抗生素 可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素 可能有细菌感染，建议应用抗生素存在细菌感染，强烈建议应用抗生素指导抗生素使用参考值（）说明无细菌感染，避免应用抗生素 可能无细单纯，抗生素天；军团菌，抗生素至少天；坏死性，抗生素至少天；脓胸或者肺部脓肿，则需引流；，天；急性支气管炎（对于咳脓痰且有危险因素：年龄大于岁、发热、慢性新功能不全、糖尿病、严重神经系统疾病），抗生素天。期间复查血白细胞计数、等感染监测指标标 准 指 南单纯，抗生素天；标 准

21、指 南观 察 终 点主要终点： 天后所有不良后果的总和：死亡率、入住率、本病相关的并发症（如肺炎持续或者进展，肺脓肿、脓胸、）、感染复发且需使用抗生素次要终点： 抗生素使用时间（包括静脉和口服），抗生素使用相关副反应，住院时间观 察 终 点主要终点：PCT减少抗生素使用及相关副反应次要终点所有病人社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺气肿急性支气管炎 接收抗生素治疗人数接收抗生素治疗人数时间时间PCT减少次要所有病人社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺气肿急性A两组的基线特征无明显差异B主要终点：两组无明显差异C组的安全性和有效性不亚于对照组次要终点：减少抗生素使用及相关副反应研究结果A两组的基线特征无明显差异

22、B主要终点：两组无明显差异C组的安第五章 降钙素原检测的局限性 假阳性（非细菌感染，水平升高）的可能原因 假阴性（细菌感染，水平不升高的可能原因 如何避免假阴性假阳性第五章 降钙素原检测的局限性 假阳性（非细菌感染，水平升检测的影响因素受以下因素影响 * 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物* 肾功能 严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响* 类固醇药物* 自身免疫性疾病* 年龄、性別* 免疫功能低下状态:肝硬化、感染检测的影响因素受以下因素影响 假阳性（非细菌感染，水平升高）的可能原因：创伤后炎症综合症：大创伤、严重烧伤、大手术后的前两天小细胞肺癌、支气管癌和甲状腺髓样细胞癌致炎细胞因子治疗后 ()血液透析长时间循环衰竭：持续性或重症心源性休克，或持续性器官 灌注异常的病人出生小时以內的新生儿 假阳性（非细菌感染，水平升高）的可能原因： 假阴性（细菌感染，水平不升高）的可能原因：局部感染之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)感染早期 ( 小时后重新检测) 假阴性（细菌感染，水平不升高）局部感染 如何避免假阴性假阳性与、联合监测连续动态监测 个体患者临床状况 影像学 病原学 如何避免假阴性假阳性与、联合监测对于细菌感染脓毒血症，目前是最好的生物学指标细菌感染快速升高早期诊断细菌感染时高的灵敏度和特异性血浓度与病程发展呈