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文档简介

1、口腔健康的调查问卷1、您的性别是?A、男B、女 2、在过去的一年内,你有过以下情况吗?在你的选择下画V没有偶尔有有时候有经常有牙龈牙床 出血牙齿疼痛牙齿过敏牙齿碰伤3、请在你的选择下画V。每天三2次每天1次每周26次每周1次每月13次很少/从不新鲜水果饼干、蛋 糕、面包等甜 点心糖果、巧克 力橙汁、苹果 汁等果汁可乐、雪碧含糖牛奶/ 酸奶/奶粉4、你用下面的方法清洁牙齿吗?请在你的选择下画J每天 三2次每天1次每周26次每周1次每月13次很少 /从 不没听过刷牙牙签牙线5、如果你牙齿有洞,但不痛,你会去找医生看吗? A、会去 B、不会去 C、不知道6、以下关于刷牙的描述哪种更符合你? A、早晚

2、各一次B、每天只在晚上刷牙C、早中晚各 一次 D、只要吃完东西就刷牙7、每次刷牙你用多长时间? A、小于1分钟 B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟 D、3分钟以上8、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面? A、是 B、否9、在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些成效? A、洁白牙齿B、防止牙龈疾病(牙龈出血牙龈肿痛)C、清新口气 D、其他10、你上次看牙医距现在多长时间? A、没有 B、2年以上 C、12年D、612个月 E、不到6个月11、您在过去的一年里,是否接受过专业人员的口腔 保健指导?A、是 B、否12、看牙医的原因是可多项选择 A、牙痛 B、出血 C、牙齿松动 D、缺牙 E、 美容 F、定期做口腔健康检查 G、接受预防性 措施涂氟等 H、重大口腔问题如口腔肿瘤或 口腔其他疾病13、在过去的一年内,由于口腔问题,对你以下几个方面的影响有多大?在你的选择下画V很影 响有影 响基本 不影 响很不影 响不清楚吃东西包 括咬/嚼吞咽发音外貌自尊或感觉不如别人社交行为或接触其他人14、您对自身口腔健康状况的判断:A、健康无病B、轻度疾病C、重度疾病D、自己不清楚15、以下看法有人同意,有人不同意,你的看法如何?在你的选择下画V很同意同意无所谓不同意很不 同意口腔健康对自己的生 活很重

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