ACS抗栓治疗合并出血多学科专家共识培训课件

1、抗栓治疗是ACS防治的基石J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.ACS患者存在持续性高血栓风险临床 UA / NSTEMI / STEMI亚临床持续性血小板高反应性持续高凝状态弥漫性不稳定性斑块0抗栓治疗是ACS防治的基石J Am Coll Cardiol强化抗血小板治疗1620%1215%812%610%58%65岁、Hp感染、消化道溃疡病史等加重消化道黏膜损伤氯吡格雷非竞争性抑制ADP受体促血管生成因子合成减少血管内皮生成因子合成减少抑制血小板聚集血小板源性生成因子释放减少新生血管形成减少消化道黏膜损伤修复受阻消化道黏膜损伤加剧、出血年龄65岁、Hp感染

2、、消化道溃疡病史等加重消化道黏膜损伤中华内科杂志. 2016;55(10):813-324.抗血Intracerebral Hemorrhage，Edited by J. R. Carhuapoma Johns Hopkins University Hospital, Baltimore, MD, USA血浆脂质进入内膜下血压或血流急剧变化ACS合并卒中患者颅内出血的发生机制高血压高血糖、高血脂动脉管壁内膜内膜损害局部脂肪和糖类积累管壁增厚，血浆细胞浸润血管脂肪玻璃样变性管壁坏死血栓形成管腔进行性变窄动脉粥样硬化颅内出血Intracerebral Hemorrhage，EditeJ Am He

3、art Assoc. 2015;4:e001512 一项纳入37,815例NSTE-ACS患者的Meta分析显示，年龄、抗栓药物数量、既往卒中/TIA史和收缩压为ACS患者颅内出血的独立预测因子颅内出血影响因素的多变量分析ACS患者颅内出血的独立预测因素因素2HR95% CIvalueP valuevalueLowerUpper年龄28.635019.5高危415011.9中危31408.6低危21305.5极低危203.1评估内容分值基线血细胞比容（） 1203935281770心率（次/min） 7071-8081-9091-100101-110111-120120013681011评估内

4、容分值收缩压（mmHg） 9091-100101-120121-180181-2002001085135性别男女08症状中有充血性心力衰竭的征象 否是07糖尿病 否是06既往外周血管疾病史或卒中史 否是06注：GRUSADE出血评分官方网址 /GRUSADE评分大出血风险Gut. 2006;55:1731 8.CRUSADE评分共识建议所有ACS患者应常规进行CRUSADE评分出血风险评估：CRUSADE评分2016 中国PCI指南32011 ESC NSTE-ACS指南1推荐使用风险评分预测预后和出血（如GRACE评分、GRUSADE评分）IB所有患者PCI术前均应评估出血风险，建议用CRU

5、SADE评分评估出血风险IC2015 ESC NSTE-ACS指南2对于接受冠状动脉造影的患者，可考虑使用GRUSADE评分评估出血风险IIbB2016 ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识4所有ACS患者在PCI术前常规采用CRUSADE评分预测出血风险1. Eur Heart J,2011,32(23):2999-3054.2. Eur Heart J, 2016,37(3):267-315. 3. 中华心血管病杂志, 2016,44(5):382-4004. 中华内科杂志. 2016;55(10):813-324.34共识建议所有ACS患者应常规进行CRUSADE评分出血风险评抗栓治

6、疗合并出血的预防策略 35抗栓治疗合并出血的预防策略35策略1：合理选择和使用抗栓药物药物共识建议阿司匹林所有无禁忌证的ACS患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片300 mg，继以100 mg/d长期维持长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐后服用（多建议临睡前服用），以降低胃肠道损伤风险P2Y12受体抑制剂所有ACS患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种P2Y12受体抑制剂NSTE-ACS患者所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论接受早期侵入策略还是药物保守治疗策略，均应给予P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。若出血风险不高（如CRUSADE30分），建议优

7、先选择替格瑞洛负荷量180 mg，维持量90 mg，2次/d；也可选择氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d直接PCI的STEMI患者建议优先选择负荷量替格瑞洛180 mg，其后给予维持量90 mg，2次/d；或氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d。PCI术后P2Y12受体抑制剂一般建议维持12个月溶栓治疗的STEMI患者如年龄75岁，给予300 mg负荷量氯吡格雷，随后75 mg/d，维持至少14d12个月；如年龄75岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷75 mg/d，维持14d12个月中华内科杂志. 2016;55(10):813-324.抗血小板药物的

8、临床应用建议注：ACS为急性冠状动脉综合征；NSTE-ACS为非ST段抬高急性冠状动脉综合征；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；STEMI为ST段抬高型心肌梗死 策略1：合理选择和使用抗栓药物药物共识建议阿司匹林所有无禁忌1.9%ARRP75岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷75 mg /d，维持14d12个月 STEMI溶栓后的患者推荐应用氯吡格雷，替格瑞洛暂无循证医学证据N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89策略1：合理选择和使用抗栓药物CLARITY研究：症状发作12h内均接受溶栓治疗的STEM共识建议，DAPT评分2分的患者延长使用（超过12个月）的净获益更大

9、，而评分2分的患者延长非但不减少缺血事件还增加出血风险，因而不建议继续使用DAPT评分建议采用DAPT评分指导双抗使用的时程-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 患者 (%)DAPT评分DAPT评分2分延迟使用双抗（超过12个月）1. J Am Coll Cardiol.2016;68(10):1082-115.2. 中华内科杂志. 2016;55(10):813-324.变量分值年龄（岁） 75-2 6575-1 650当前吸烟1糖尿病1就诊时MI1PCI或MI病史1紫杉醇洗脱支架1支架直径3 mm1CHF 或 LVEF 30%2移植静脉支架2 总分值范围-210策略1：

10、合理选择和使用抗栓药物共识建议，DAPT评分2分的患者延长使用（超过12个月）的策略1：合理选择和使用抗栓药物主要抗凝药物的比较比伐芦定肝素低分子量肝素磺达肝葵钠41策略1：合理选择和使用抗栓药物主要抗凝药物的比较比伐芦定肝素出血风险较高的患者建议优选磺达肝癸钠和比伐芦定注：ACT为凝血酶原激活时间；GPI为血小板IIb/IIIa受体抑制剂；HIT为肝素诱导的血小板减少症；NSTE-ACS为非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI为经皮冠脉介入治疗；UFH为普通肝素 策略1：合理选择和使用抗栓药物共识建议出血风险较高的NSTE-ACS患者（如CRUSADE31分），PCI术前建议选用磺达肝癸钠（2.

11、5 mg皮下注射，1次/d）对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者（如CRUSADE评分31分），PCI术中抗凝建议选用比伐芦定（静脉推注0.75 mg/kg，继而1.75 mgkg-1h-1静脉滴注，并以此剂量维持至PCI术后34 h）对于拟行PCI的患者，若存在HIT，PCI术中推荐使用比伐芦定，且术后强调高剂量维持应用；若存在高出血风险（如CRUSADE41分），PCI术中亦推荐使用比伐芦定，但术后不强调高剂量维持应用出血风险低（如CRUSADE30分）且无HIT的患者，可使用UFH（70100 U/kg），尽量不与GPI联合使用，以降低出血发生风险无论选择UFH还是比伐芦定抗凝，建议

12、监测ACT，其有效安全范围为225-350s。应用比伐芦定的患者如术中ACT高于350s，应停止或减量泵入，并于510 min后再次测定ACT，待ACT恢复至正常范围后可继续使用42出血风险较高的患者建议优选磺达肝癸钠和比伐芦定注：ACT为凝43OASIS-5研究入选20,078例NSTE-ACS 患者，随机分为磺达肝癸钠组和依诺肝素组。结果显示，磺达肝癸钠较依诺肝素降低48%大出血事件，降低17%死亡率 磺达肝癸钠显著降低NSTE-ACS患者的死亡率磺达肝癸钠显著降低NSTE-ACS患者的大出血事件对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高（如CRUSADE31分），PCI术前建议优选磺达肝癸

13、钠N Engl J Med 2006;354:1464-760 1 2 3 4 5 6 7 8 9 天累计风险0.00.010.020.030 5 10 15 20 25 30 天累计风险0.00.010.020.03风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P0.00001磺达肝癸钠依诺肝素48%17%风险比 0.83 95% CI 0.71-0.97 P0.022磺达肝癸钠依诺肝素策略1：合理选择和使用抗栓药物4343OASIS-5研究入选20,078例NSTE-ACS 患REPLACE-2 trial: 13,819例ACS患者，随机分为3组分别为：普通肝素GPI、比伐芦定GP

14、I和单用比伐芦定组。Net clinical outcome：死亡、心肌梗死、非计划的血运重建和大出血 ACS患者PCI术中抗凝使用比伐芦定能显著减少出血，增加净获益事件发生率（）P0.001P0.30P0.014JAMA. 2003;289(7):853-863.策略1：合理选择和使用抗栓药物REPLACE-2 trial: 13,819例ACS患者，比伐芦定和肝素+GPI有效性相当，但出血风险明显降低策略1：合理选择和使用抗栓药物REPLACE-2 试验30d主要终点事件发生率45比伐芦定和肝素+GPI有效性相当，但出血风险明显降低策略1：比伐芦定降低大出血风险，不增加疗效终点事件策略1：

15、合理选择和使用抗栓药物Kastrati A, et al. N Engl J Med, 2008, 359(7): 688-696.ISAR-REACT 3研究：比伐芦定组和普通肝素组有效性终点相似，但比伐芦定组大出血发生率明显降低达34%46比伐芦定降低大出血风险，不增加疗效终点事件策略1：合理选择和在NSTE-ACS和STEMI患者中，比伐芦定较UFH的BARC-3或5出血发生率均显著降低策略1：合理选择和使用抗栓药物无论STEMI还是NSTE-ACS患者，比伐芦定BARC 3或5出血发生率均显著降低STEMI患者中，比伐芦定组出血发生率为1.7% vs 普通肝素组 2.8%（RR 0.6

16、0；p=0.019）NSTE-ACS患者中，比伐芦定组出血发生率为1.0% vs 普通肝素组2.1%（RR 0.47；p=0.012）。Leonardi S, et al. BMJ, 2016, 354: i4935.47在NSTE-ACS和STEMI患者中，比伐芦定较UFH的BABRIGHT研究: 2194 例AMI适合行急诊PCI的患者，随机分为比伐芦定、肝素和肝素+替罗非班，主要终点为30天NACE（全因死亡、再梗死、缺血性TVR、卒中或任何出血）事件发生率（）P0.001P0.74P0.001P0.009JAMA, 2015;313(13):1336-1346共识推荐：对于拟行PCI且

17、出血风险为中、高危的患者（如CRUSADE评分31分），PCI术中抗凝建议选用比伐芦定 AMI患者急诊PCI术中抗凝使用比伐芦定减少出血，增加净获益策略1：合理选择和使用抗栓药物BRIGHT研究: 2194 例AMI适合行急诊PCI的患者PCI术后持续应用高剂量比伐芦定的RCTsRR95% CIPOR 和 95% CIBRIGHT (heparin alone)0.9790.138-6.9260.001BRIGHT (heparin+GPI )0.9600.136-6.7960.001EUROMAX-Biv-Full1.9730.180-21.6670.001MATRIX-Biv-Full0.

18、4480.059-3.4220.028Total0.9070.323-2.5450.852比伐芦定更佳肝素更佳0.10.51.02.05.00.2急性支架内血栓PCI术后持续应用高剂量比伐芦定的RCTsRR95% CIPOR 和 95% CIBRIGHT (heparin alone)0.2940.081-1.0620.001BRIGHT (heparin+GPI )0.1920.056-0.6600.001EUROMAX-Biv-Full0.4850.224-1.0490.001MATRIX-Biv-Full0.1330.033-0.5370.028Total0.2990.169-0.531

19、0.000主要出血0.10.51.02.05.00.2PCI术后延迟使用比伐芦定可避免急性支架血栓风险共识推荐： PCI术中抗凝建议选用比伐芦定（静脉推注0.75mg/kg，继而1.75 mgkg-1h-1静脉滴注，并以此剂量维持至PCI后34 h） 。但高出血风险患者（如CRUSADE41分）术后不强调高剂量维持应用JACC Cardiovasc Interv, 2016；9(13):1313-20.策略1：合理选择和使用抗栓药物PCI术后持续应用高剂量比伐芦定的RCTsRR95% CIP择期PCI使用比伐芦定可以更好地平衡血栓和出血风险策略1：合理选择和使用抗栓药物SCADNSTE-ACS

20、Mavrakanas TA, et al. Pharmacol Ther. 2015, 152: 1-10.择期PCI使用比伐芦定可以更好地平衡血栓和出血风险策略1：合中华内科杂志. 2016;55(10):813-824抗栓药物的联合应用与交叉使用GPI：血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂；PCI：经皮冠脉介入治疗；UFH：普通肝素策略1：合理选择和使用抗栓药物药物共识建议GPI常规上游（如急救车和急诊室）使用GPI增加出血风险，不宜推荐高危患者（如血清肌钙蛋白阳性）、造影提示血栓负荷较重或未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可考虑静脉使用GPI。如需联用GPI，PCI术中使用UF

21、H的剂量应调整为5070 U/kg依诺肝素PCI围术期交叉使用UFH和依诺肝素增加出血风险，应尽量避免磺达肝癸钠使用磺达肝癸钠并行 PCI 的患者，术中使用UFH（7085 IU/Kg，如同时使用 GPI则将剂量调整为 5060 IU/Kg ） 中华内科杂志. 2016;55(10):813-824抗栓华法林DAPT的三联抗栓治疗出血和死亡风险高策略2：使用口服抗凝剂的患者减少联合用药WOEST研究: 入选服用口服抗凝剂且行PCI术后的患者573例，随机分为二联治疗组（华法林+氯吡格雷）和三联治疗组（华法林+氯吡格雷阿司匹林），随访1年后结果示，三联治疗组显著增加出血和死亡1年內事件发生率（）

22、Lancet. 2013, 381(9872):1107P0.001P0.02752华法林DAPT的三联抗栓治疗出血和死亡风险高策略2：使用口新型口服抗凝药联合抗血小板治疗增加出血风险策略2：使用口服抗凝剂的患者减少联合用药ATLAS ACS2 TIMI51期临床试验共入选15 526例ACS患者（90%以上的患者接受双联抗血小板治疗），随机分为利伐沙班2.5 mg/次(2次/d)、5 mg/次(2次/d)剂量组及安慰剂组，平均用药周期为13.1个月，随访2年。主要终点：心血管疾病导致的死亡、心肌梗死、脑卒中安全终点：TIMI大出血事件发生率（） 0 90 180 270 360 450 54

23、0 630 720天 0 90 180 270 360 450 540 630 720 天 543210121086420心血管死亡心肌梗死脑卒中非CABG相关的TIMI大出血安慰剂利伐沙班（2种剂量）利伐沙班（2种剂量）安慰剂事件发生率（）HR, 0.84; P=0.008HR, 3.96; P0.001利伐沙班安慰剂N Engl J Med , 2012, 366 (1) : 9-1953新型口服抗凝药联合抗血小板治疗增加出血风险策略2：使用口服抗合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分法评估出血风险指导抗栓治疗，P2Y12受体抑制剂仅推荐氯吡格雷合并房颤的ACS患者PC

24、I术后低危或中危（如：HAS-BLED=02分）三联治疗高危（如：HAS-BLED3分）二联治疗三联治疗二联治疗04周6个月12个月长期维持口服抗凝药治疗单药治疗出血评估（如：HAS-BLED 评分）距PCI术或ACS的时间OACOACOA或COA或COOAC口服抗凝药阿司匹林治疗氯吡格雷策略2：使用口服抗凝剂的患者减少联合用药2. 中华内科杂志. 2016;55(10):813-8241. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.54合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分法胃肠出血高风险者建议在DAPT基础上加用一种PPIs 策略3：

25、应用质子泵抑制剂预防上消化道出血 中华内科杂志. 2016;55(10):813-824注：DAPT为双联抗血小板治疗；Hp为幽门螺杆菌；NSAIDs为非甾体类消炎药；PPIs为质子泵抑制剂具备以下任意一条为胃肠出血风险高者消化性溃疡或消化道出血病史长期使用NSAIDs或泼尼松至少具有以下两项危险因素：年龄65岁、消化不良、胃食管返流病、Hp感染、长期饮酒胃肠出血风险高者在DAPT基础上合用PPIs的共识建议胃肠出血风险高者建议在DAPT基础上合用PPIs（36个月），6个月后可考虑继续或间断服用PPIs服用氯吡格雷的患者，优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑，不建议使用奥美拉唑等55胃肠出血高风险者建

26、议在DAPT基础上加用一种PPIs 策略3胃肠出血高风险者建议在DAPT基础上加用一种PPIs 策略3：应用质子泵抑制剂预防上消化道出血 奥美拉唑磺基奥美CYP2C19CYP3A45-羟奥美拉唑CYP2C19CYP3A45-O-去甲奥美拉唑3-羟奥美拉唑85.5%埃索美拉唑磺基兰索拉唑CYP2C19CYP3A45-羟兰索拉唑73%兰索拉唑磺基兰索拉唑CYP2C19CYP3A45-羟兰索拉唑50%雷贝拉唑非酶代谢磺基雷贝拉唑CYP2C19CYP3A4去甲雷贝拉唑雷贝拉唑硫醚10%泮托拉唑磺基泮托拉唑CYP2C19CYP3A4去甲泮托拉唑硫酸泮托拉唑磺基转移酶90%II相代谢泮托拉唑可以通过磺基转

27、移酶直接转化成硫酸泮托拉唑，因此对CYP2C19没有依赖性56胃肠出血高风险者建议在DAPT基础上加用一种PPIs 策略3胃肠出血高风险者建议在DAPT基础上加用一种PPIs 策略3：应用质子泵抑制剂预防上消化道出血 泮托拉唑对酶P450系统影响最小反应标志物分组奥美 拉唑埃索美拉唑兰索拉唑雷贝 拉唑雷贝拉唑硫醚泮托 拉唑S-美酚妥英 4 羟基化HLM6.2 0.88.6 1.00.45 0.00721.3 2.82.4 0.169.4 9.2r2C192.4 0.0057.9 0.50.74 0.0918.8 1.32.8 0.115.3 1.1R-奥美拉唑 5 羟基化HLMNANT1.5

28、0.216.8 1.93.1 0.217.4 1.0r2C19NANT0.91 0.00517.3 1.48.3 0.813.9 0.9Ki（表观抑制常数）的倒数提示药物相互作用的潜在可能Ki值越大说明药物相互作用的潜在可能越小Li XQ，et al，Drug Met Disp 2004；32（8）:821-827 57胃肠出血高风险者建议在DAPT基础上加用一种PPIs 策略3RIVAL试验和MATRIX试验结果均表明，与股动脉径路相比，采用桡动脉径路可显著降低PCI术后出血和血管并发症的发生率RIVAL研究:7021例ACS患者，随机分为经桡动脉径路组和经股动脉径路组两种途径方式经桡动脉径

29、路组经股动脉径路组MATRIX研究:8404例ACS患者，随机分为经桡动脉径路组和经股动脉径路组两种途径方式1. Lancet 2011; 377: 140920 2. Lancet2015;385(9986):2465-76.策略4：优化介入操作减少血管径路相关出血建议尽量优选桡动脉径路以减少穿刺部位出血RIVAL试验和MATRIX试验结果均表明，与股动脉径路相比策略5：注意特殊人群（高龄）超过1/3因AMI住院患者和2/3因MI死亡的患者为高龄（75岁）患者，而有关ACS的临床研究纳入高龄患者的还不足7% 超过1/3因AMI住院的患者为高龄2/3因MI死亡的患者为高龄不到7%的ACS临床研

30、究纳入了高龄患者 7% Eur Heart J. 2015,36(46):3238-49. 策略5：注意特殊人群（高龄）超过1/3因AMI住院患者和2/策略5：注意特殊人群（高龄）高龄影响凝血功能及抗栓药物代谢 Eur Heart J. 2015,36(46):3238-49. 凝血因子年龄影响促凝因子 纤维蛋白原 凝血因子VII 凝血因子VIII纤溶系统 纤溶酶原激活物抑制剂1 凝血酶活化纤溶抑制剂 纤溶酶原 （女性）抗栓因子 蛋白C （女性） 抗凝血酶 （女性） 组织因子途径抑制物 （女性）高龄影响凝血因子生理变化药代动力学变化胃肠道 胃pH轻度升高吸收减少pH值敏感药物的生物利用度/溶解

31、度改变 胃排空延迟 内脏血流减少 吸收表面积减少 活动减弱身体成分与药物分布 体脂增加和/或肌肉容积下降脂溶性药物的药物分布体积（vd）增加，半衰期延长水溶性药物vd减少，血浆浓度增加高度亲蛋白酸性药物的血浆游离比例升高碱性药物的血浆游离比例变化 总水分减少10%15% 血清白蛋白减少约10 a1-酸性糖蛋白不变或升高肝脏 血流减少30%50%首过代谢减弱部分I阶段酶家族受损II阶段酶家族通常不受影响 肝功能下降20%40% 肝脏结构改变肾脏 肾血流减少肾脏清楚药物能力下降 肾小球滤过率下降 肾脏组织学变化年龄相关的器官变化对药代动力学的影响策略5：注意特殊人群（高龄）高龄影响凝血功能及抗栓药

32、物代谢 策略5：注意特殊人群（高龄）高龄（75岁）患者抗栓治疗的建议中华内科杂志. 2016;55(10):813-824注：STEMI为ST段抬高型心肌梗死；OAC为口服抗凝剂；INR为国际标准化比值 共识建议阿司匹林和P2Y12抑制剂维持剂量无需调整STEMI接受静脉溶栓者，P2Y12抑制剂建议选择氯吡格雷，且不使用负荷量根据肾功能调整依诺肝素的剂量和皮下注射间隔时间，或用出血风险较低的磺达肝癸钠替代高出血风险者术中抗凝优选比伐芦定需长期服用OAC者，华法林治疗的目标INR应在1.82.5策略5：注意特殊人群（高龄）高龄（75岁）患者抗栓治疗的建30.5%42.9%ACS患者合并CKD的比

33、例CKD患者*比例 (%)ACS合并慢性肾功能不全（CKD）的比例高ACS合并CKD患者的不同肾功能占比100% 80% 60% 40% 20% 0%5期=4.44期=9.53b期=29.13a期=59.05期=8.54期=14.13b期=31.23a期=46.2STEMINSTEMIFox CS,et al.Circulation. 2010;121:357365.一项队列研究，从Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry中纳入19,029例STEMI和30,462例NSTEMI患者，计算eGFR，评

34、估不同肾功能水平ACS患者的死亡、大出血事件风险。CKD患者定义为：预估的肌酐清除率140中危 糖尿病肾功能不全（eGFR60 mL/min/1.73m2）左室射血分数109且140策略5：注意特殊人群（肾功能不全）合并肾功能不全的ACS患者死亡和缺血事件再发风险较高2016合并CKD显著增加ACS患者长期出血风险HR (95% CI) =3.01(2.36, 3.84), P0.00119.3%6.7%非CABG大出血（%)CKD定义为：CrCl60ml/min Crcl60ml/min,n=2783JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:10111019.HORIZO

35、NS-AMI研究旨在明确CKD对接受不同抗栓治疗策略的STEMI-PCI患者的长期影响。对3337例STEMI-PCI患者随访3年后分析表明，伴有CKD患者与不伴有CKD的相比，非CABG大出血显著增高时间（月）策略5：注意特殊人群（肾功能不全）合并CKD显著增加ACS患者长期出血风险HR (95% CI策略5：注意特殊人群（肾功能不全）肾功能不全是ACS患者出血事件的独立危险因素，推荐依据估算的肾小球滤过率（eGFR）指导抗栓药物合理应用 药物共识建议阿司匹林无需调整氯吡格雷eGFR15者可正常应用eGFR15或接受血液透析且存在某些选择性指征（如预防支架内血栓）的患者可以应用氯吡格雷替格瑞

36、洛eGFR15者可正常应用eGFR15或接受血液透析的患者，因目前缺乏证据，不建议应用替格瑞洛普通肝素无需调整依诺肝素eGFR30者依诺肝素无需调整剂量eGFR 1529 的患者，建议改为1mg/kg，1次/24h应用eGFR15的患者不建议用依诺肝素磺达肝葵钠eGFR 20的患者不建议使用比伐芦定eGFR30者比伐芦定无需调整剂量eGFR 1529 的患者，比伐芦定静脉推注0.75mg/kg，继而1.0 mgkg-1h-1eGFR15 并血液透析的患者，静脉推注0.75mg/kg，继而0.25 mgkg-1h-1华法林肾功能不全患者华法林在肝脏的代谢延迟，需要密切监测INR对于正在接受血液透

37、析的患者应用华法林要谨慎，以维持INR在1.52.5为宜注：eGFR为估算的肾小球滤过率（单位：ml.min-1.1.73m-2 ）；INR为国际标准化比值 策略5：注意特殊人群（肾功能不全）肾功能不全是ACS患者出血卒中/TIA病史12.3%CPACS研究对中国18省，2973例ACS患者调查发现：中国高达12.3%的ACS患者有卒中/TIA病史Gao R, et al. Heart 2008;94:554-560CPACS研究前瞻性调查了2004年9月至2005年5月中国18个省ACS患者的诊断，危险分层和处理现状；约12.3%的ACS患者既往有卒中病史策略5：注意特殊人群（卒中/TIA病

38、史）卒中/TIA病史12.3%CPACS研究对中国18省，297Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:413-420.与没有卒中病史的患者相比，一年内曾发生缺血性卒中的患者的颅内出血风险升高15倍事件发生风险(%/年)15倍瑞典全国性缺血性卒中流行病学研究纳入196765例患者，观察缺血性卒中发生后一年内的颅内出血发生情况。结果发现：既往缺血性卒中史1年的患者，颅内出血风险为无卒中患者的15倍策略5：注意特殊人群（卒中/TIA病史）Circ Cardiovasc Qual Outcomes.合并卒中/TIA史的患者缺血和出血风险均高事件发生率（）Circu

39、lation. 2013;127:730-738.入选4460例合并卒中/TIA史的冠心病患者4年再发非致命性缺血性卒中风险增加近3倍，再发出血性卒中风险增加1倍策略5：注意特殊人群（卒中/TIA病史）合并卒中/TIA史的患者缺血和出血风险均高事件发生率（）C策略5：注意特殊人群Circulation. 2012;125:2914-2921. 与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低合并卒中/TIA史ACS患者的1年死亡率PLATO研究：在入组18624例ACS患者中，1152例患者既往有卒中/TIA史，其中服用氯吡格雷的患者588例，服用替格瑞洛的患者564例HR 0.6295%CI: 0.420.91

40、HR 0.8795%CI: 0.661.13HR 0.9995%CI: 0.711.37策略5：注意特殊人群Circulation. 2012;12策略5：注意特殊人群1. Arch Cardiovasc Dis. 2015;108(11):606-11.2. 中华内科杂志. 2016;55(10):813-824对于急性缺血性卒中合并房颤、合并颅内静脉系统血栓以及防治深静脉血栓的患者，可考虑使用抗凝治疗注：ACS为急性冠状动脉综合征；TIA为短暂性脑缺血发作 合并卒中/TIA病史的ACS患者应合理选择P2Y12抑制剂1,2ACS患者无卒中/TIA病史有卒中/TIA病史有TIA病史有卒中病史1

41、年替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛策略5：注意特殊人群1. Arch Cardiovasc D抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策71抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策71依据出血程度（BARC分级）、部位、原因及止血方法对出血患者进行综合评估一般原则：出血相关评估注：Hp为幽门螺杆菌；HIT为肝素诱发的血小板减少症；HITTS为肝素诱发的血小板减少症伴血栓形成综合征中华内科杂志. 2016;55(10):813-324.要素内容意义出血程度BARC出血分型血流动力学状态、是否需要输血、血红蛋白下降程度等小出血（如BARC3型）或经局部处理能完全控制的出血，应予严密监测，一般无需中断抗血小板治疗

42、出血部位穿刺部位、皮肤黏膜等消化道、颅内、腹膜后等穿刺部位和皮下出血一般无需中断抗血小板治疗出血原因穿刺、插管或压迫止血相关 外伤或创伤（如拔牙、内镜检查、非心脏手术等）溃疡或胃黏膜损伤（如药物、Hp感染等）、脑血管畸形、脑淀粉样血管病等 血液系统疾病（如凝血因子病、HIT或HITTS等）明确原因对于选择止血方法、预估止血效果具有重要意义止血方法存在有效止血方法，经局部处理能完全控制 无有效止血方法或采用特定方法仍无法控制对于无有效止血方法的大出血应早期中断抗血小板治疗依据出血程度（BARC分级）、部位、原因及止血方法对出血患者要素内容意义冠心病诊断SIHD、NSTE-ACS、STEMI按发生

43、血栓事件的风险依次为SIHDNSTE-ACSSTEMI；ACS患者无论是否置入支架，或无论置入何种DES，DAPT应尽可能维持使用 至12个月临床合并症高龄、糖尿病、恶性肿瘤、高脂血症、妊娠、创伤、应激反应等应结合临床、病变和介入情况综合评估缺血事件风险靶血管病变左主干病变、主动脉-冠状动脉开口病变、分叉病变、小血管病变、严重钙化病变、冠状动脉瘤样扩张等左主干病变PCI术后尤应警惕血栓风险；严重钙化病变预处理不充分易出现支架贴壁不全并增加血栓事件风险PCI复杂程度分叉病变双支架术、弥漫长支架（full metal jacket）、重叠支架等分叉双支架术、重叠长支架等术后亚急性血栓风险增高支架性

44、能支架类型：BMS、DES、BVS等DES分代：第一代DES、新一代DES涂层类型：无涂层、可降解涂层、永久聚合物涂层第一代DES（如Cyper系列、Taxus系列）采用的永久聚合物涂层，可增高晚期支架血栓风险。采用氟聚合物涂层或BioLink涂层的新一代DES（如Xience系列、Rosolute系列等），以及采用完全可降解涂层或无涂层的DES，术后晚期血栓发生率较低，必要时可考虑早期停用P2Y12抑制剂术中合并症高血栓负荷、无复流、夹层、急性闭塞、贴壁不全、支架支架脱载等术者判断术后血栓闭塞等风险距PCI时间1周内、1个月内、36个月、12个月支架后1周内亚急性支架血栓风险较高，1个月内停

45、用DAPT的血栓风险也较高；部分新一代DES（如Resolute、Xience等）必要时可考虑早期（13个月）停用与缺血事件相关的因素较多，临床医生需结合患者临床特征、病变特征、介入操作及器械特征、术中并发症、距PCI时间等综合评估一般原则：缺血相关评估注：SIHD为稳定性缺血性心脏病；NSTE-ACS为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征；STEMI为ST段抬高型心肌梗死；BMS为裸金属支架；DES为药物洗脱支架；BVS为生物可降解支架；PCI为DAPT为双联抗血小板治疗 中华内科杂志. 2016;55(10):813-324.要素内容意义冠心病诊断SIHD、NSTE-ACS、STEMI选择止血

46、方案：压迫止血药物治疗内镜治疗外科手术等一般原则：临床决策路径 中华内科杂志. 2016;55(10):813-324.缺血相关评估出血相关评估评估是否调整抗栓药物如何调整抗栓药物（全部停用/部分停用/依次停用）停用抗栓药物时间是否恢复使用抗栓药物何时恢复使用抗栓药物恢复使用抗栓药物后维持时间选择止血方案：一般原则：临床决策路径 中华内科杂志. 201入选838例重症患者，分为2组：严格输血组（n418）:血红蛋白低于70g/L时开始输血，并严格控制在7090 g/L非严格输血组（n=420）：血红蛋白低于100g/L时开始输血，并严格控制在100120g/L严格输血组一般原则：输血N Eng

47、l J Med, 1999;340:409-17共识建议，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至7090 g/L 非严格输血组入选838例重症患者，分为2组：严格输血组一般原则：输血N 常见部位出血1：上消化道出血绝大多数患者的临床表现为黑便或便潜血阳性超过2/3的患者内镜下表现为溃疡91.07%一项纳入9118例PCI术后ACS患者的研究，1年内有56例患者发生上消化道出血，发生率0.67%中华内科杂志. 2016;55(6):445-450.91.07%患者的临床表现为黑便或便潜血阳性，其余为便血或呕血67.86%的患者的内镜下表现为溃疡，其中十二指肠球部溃疡最为多见

48、常见部位出血1：上消化道出血绝大多数患者的临床表现为黑便或便International Journal of Cardiology, 2012, 157: 386390 ACS患者发生上消化道出血后死亡率高ACS患者发生上消化道出血使1年内死亡风险增加4倍30天死亡率1年死亡率4倍一项纳入7240例ACS患者的研究结果发现，ACS患者发生上消化道出血使30天内死亡风险增加6.6倍， 1年内死亡风险增加4倍常见部位出血1：上消化道出血6.6倍ACS患者发生上消化道出血使30天内死亡风险增加6.6倍International Journal of Cardi上消化道出血：风险评估风险评估包括临床评

49、估、实验室及内镜评估和风险评分结合症状与体征评估血流动力学是否稳定实验室及内镜评估红细胞压积、血红蛋白、BUN6.5mmol/l、便潜血、心功能评估等风险评分Blatchford评分、Rockall评分、Forrest分级等，其中后两个为内镜相关评分临床评估上消化道出血：风险评估风险评估包括临床评估、实验室及内镜评估入院风险指标评分方法分值血尿素氮（mmol/L）6.5 -7.98-9.910-24.9252346血红蛋白 g/dL （男）12 -1310-11.910136 血红蛋白 g/dL （女）10-121016SBP （mmHg）100-10990-996分为高危组 Lancet,

50、2000, 356(9238):1318-21. 常见部位出血1：上消化道出血初始评估采用Blatchford评分， 其依据临床表现和实验室检查入院风险指标评分方法分值6.5 -7.98-9.910内镜检查后完成Rockall评分变量0分1分2分3分年龄（岁）100mmHg，心率100mmHg，心率100min）低血压（收缩压100min）伴发病无心力衰竭、缺血性心肌病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变或Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液滞留，黏液血凝块，血管暴露或喷血内镜检查后结合患者年龄休克状况伴发病等进行

51、Rockall评分，以评估患者的病死率，其取值范围为011 分，02分提示再出血和死亡风险均较低注：Mallory-Weiss综合征为食管贲门黏膜撕裂综合征常见部位出血1：上消化道出血中华内科杂志. 2016;55(10):813-824.内镜检查后完成Rockall评分变量0分1分2分3分年龄（岁Forrest分级溃疡病变的内镜下表现再出血概率（）Ia喷射样出血55Ib活动性渗血55IIa血管暴露43IIb附着血凝块22IIc黑色基底10III基地洁净5内镜检查后Forrest分级Forrest Ia-喷射样出血Forrest Ib-活动性出血Forrest IIa-血管暴露Forrest

52、IIb-附着血凝块Forrest IIc-黑色基底Forrest III-基底洁净常见部位出血1：上消化道出血中华内科杂志. 2016;55(10):813-324.溃疡病变的内镜下表现再出血概率（）Ia喷射样出血55Ib活调整抗栓治疗策略，需兼顾出血与缺血风险注：BMS为裸金属支架；BUN为血尿素氮；DES为药物洗脱支架；DAPT为双联抗血小板治疗中华内科杂志. 2016;55(10):813-824.常见部位出血1：上消化道出血BARC出血分型3型小出血（如BARC3型）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物严重出血（如BARC3型）患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能

53、威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗血栓事件高风险的患者（如BMS置入1个月或DES置入3个月），应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPTBARC出血分型3型血栓事件高风险调整抗栓治疗策略，需兼顾出血与缺血风险注：BMS为裸金属支架上消化道出血后恢复使用抗血小板药物的指征 注：BUN为血尿素氮中华内科杂志. 2016, 55(10):813-824.常见部位出血1：上消化道出血满足以下条件考虑出血已经得到控制，5天后可恢复使用抗血小板药物血流动力学稳定不输血情况下，血红蛋白保持稳定BUN不继续升高肠鸣音不活跃便潜血转阴（非必须条件）上消化道出血后恢复使用抗血小板药物的指征 常

54、见部位出血1：上0.21.02.03.04.00.6药物治疗更优内镜治疗更优内镜止血较单纯药物治疗显著减少再出血和进一步手术治疗的风险CharacteristicOR95% CIOR 和 95% CIRebleeding0.410.26-0.65Surgery0.510.28-0.94Am J Gastroenterol. 2005;100:207-219内镜的诊断与治疗：内镜既可明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并出血处理的重要环节 常见部位出血1：上消化道出血0.21.02.03.04.00.6药物治疗更优内镜治疗更优内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险，诊断性

55、的内镜检查较为安全，为出血低风险操作 Gastrointest Endosc.2009;70(6):1060-70.出血高危操作出血低危操作息肉切除术诊断性内镜检查（胃镜、结肠镜检查或乙状结肠镜）活检胆管或胰管括约肌切开术内镜下逆行胰胆管造影（不伴行括约肌切开术）球囊或探针扩张超声内镜检查（不伴行细针穿刺活检）经皮内镜下胃造瘘术小肠镜和气囊辅助小肠镜检查气囊辅助内镜治疗胶囊内镜检查超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术肠内支架置入术（不扩张）内镜止血肿瘤切除胰囊肿胃造瘘术静脉曲张治疗常见部位出血1：上消化道出血内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险，诊断性的内镜检查较高危患者（Blatchford

56、 12分）早期行内镜止血治疗显著改善临床预后Endoscopy. 2011;43:300306 高危患者定义为Blatchford 评分大于等于12分的患者常见部位出血1：上消化道出血0501001502000.00.20.40.60.81.0生存率住院时程（天）13小时内行2内镜检查或治疗13小时后行2内镜检查或治疗高危患者（Blatchford 12分）早期行内镜止血治疗内镜即可早期明确诊断，亦可行止血治疗，建议早期完成中华内科杂志. 2016;55(10):813-824.内镜诊断与治疗的共识建议缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每2448h重新评估1次是否行内镜

57、检查。根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5d，抗凝药可根据其半衰期进行调整合并BARC3型出血的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于2448h内（严重出血12h以内）行内镜检查。内镜止血治疗后建议给予静脉PPIs（如泮托拉唑首剂80mg弹丸注射，其后8mg/h）静脉注射维持72h 对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗对黑色基底、洁净基底的患者，内镜检查后给予常规口服PPIs治疗即可 常见部位出血1：上消化道出血内镜即可早期明确诊断，亦可行止血治疗，建

58、议早期完成中华内科杂抗栓治疗合并上消化道出血常用的止血药物PPIs是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物禁用静脉止血剂、抗纤溶剂（如止血敏、止血芳酸等）经调整抗栓治疗方案、内镜止血、药物止血仍无效的患者可考虑行经导管动脉栓塞和外科手术 中华内科杂志. 2016;55(10):813-824.类型常见药物质子泵抑制剂（PPIs）泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑等H2受体抑制剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等胶态铋剂枸橼酸铋钾胶囊、枸橼酸铋钾、胶体次枸橼酸铋等硫糖铝硫糖铝口服混悬液、硫糖铝片等凝血酶牛血或猪血中提取的凝血酶原常见部位出血1：上消化道出血抗栓治疗合并上消化道出

59、血常用的止血药物PPIs是预防和治疗抗13.1%成功止血的患者发生再出血再出血发生率（）Forrest分级溃疡病变的内镜下表现再出血概率（）Ia喷射样出血55Ib活动性渗血55IIa血管暴露43IIb附着血凝块22IIc黑色基底10III基地洁净5Dig Dis Sci.2016,61(7):2011-8.常见部位出血1：上消化道出血13.1%成功止血的患者发生再出血再出血发生率（）溃疡病变55.6%的再出血发生于成功止血后的前3天Can J Gastroenterol Hepatol. 2014,28(10):543-548.研究纳入6项RCTs，561例上消化道出血后成功止血的患者常见部位

60、出血1：上消化道出血再出血发生率（）55.620.017.86.755.6%的再出血发生于成功止血后的前3天Can J Gas再出血患者死亡率高Gut. 1996;38:316-321 ROCKALL评分常见部位出血1：上消化道出血Predicted Mortality012345678+0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0再出血患者死亡率高ROCKALL评分常见部位出血1：上消化道再出血的预测因素Am J Gastroenterol.2008 103(10):2625-32;预测因素研究OR值血流动力学不稳定Guglielmi et al., 2002 Wong et