产科椎管内麻醉神经并发症认识以及思考

1、关于产科椎管内麻醉神经并发症认识和思考第1页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四临床病例启示:最好的老师病例数增多2011年:8例;2012年:10例2013年:7例;2014年:11例2015年:6例-2例感染近年:神经并发症 会诊时:轮椅推着!只有医务科和麻醉医师陪着?认定麻醉问题?第2页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的实施和管理值得重视!术后临床表现:值得重视!一侧肢体感觉和运动障碍:麻木、触痛;抬腿或行走障碍!截瘫:横断性截瘫-感觉和运动丧失、大小便失禁 病例分布: 29例分布-基层医院,其中13

2、例-妇产专科医院!结局: 神经功能完全恢复30例!部分病人后遗感觉和功能障碍! 4例:行走困难!2例截瘫-长住医院! 第3页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四纠纷:绝大多数-投诉 +火力-麻醉科!42例:只有5例咨询好转后出院未追究!37例:询问产科质询麻醉解释不满意主管部门!焦点:麻醉医生:常规麻醉! 病人:麻醉前正常?手术医生:常规手术!第4页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四强烈要求:原因:为何造成神经损伤?! 预后:是否会留下后遗症?医院结论-会诊或专家意见： 绝大多数不排除麻醉操作损伤!部分麻醉过程无异常:个体差异麻醉药物的毒性损伤?麻醉科

3、自觉冤枉:70%?第5页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四“冤枉”故事一例： 急诊产妇:孕1;体格小;产房待产6h时产妇胸闷+胎儿宫内窘迫-患者:第2d诉右下肢无力、感觉障碍产科医生让咨询麻醉科麻醉医生:当晚3台剖宫产麻醉实施和管理:无异常- 家属:因神经并发症原因和预后回答不满意:投诉麻醉科麻醉科:当汇报病情时,才反应过来-该患者因PLT低+实施GA?!为何受伤的总是麻醉科:习惯思维?有口难辨?第6页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四反思： 我们重视了产科麻醉前评估和常规-低位椎管内麻醉?评估!为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师:规范!既

4、然发生率高、严重而治疗无特殊手段:为何不重在预防? 既然我们觉得冤枉:为何不尽可能了解神经损伤的可能原因?第7页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四产科椎管内麻醉神经并发症:现状国内:缺乏临床流行病学发生率: 广西和东北地区资料:35/10000趋势:CSEA和SA并PCEA发生率最高-4.55/10000 TNS最多见-3.5/10000;总治愈率90% 与易感发生率成正比!与患者轻度水肿成反比? 我院:同事或高端或有神经损伤顾虑的病人-实施CEA!第8页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四国外:临床流行病学美国: 22.5/10000瑞士回顾性调查-

5、注册并确诊:1/25000法国、瑞典临床观察:1/30000英美临床:国家审计结果显示-永久性神经损伤为0.31.2/100.000 第9页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四2015年:ASA知识更新和认识肯定:椎管内麻醉减少了GA-气道困难、误吸、降低Apgar评分-提醒:伴发了椎管内麻醉的并发症-暂时性或永久性的神经损伤!阐明: 允许患者:椎管内麻醉时神经损伤危险因素、风险及防治 麻醉医生:辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷 强调:评估:神经功能缺损的程度 麻醉医生区分:损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后 第10页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星

6、期四产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考与操作有关的因素:明确证据!麻醉相关:无法回避!定位异常：病例:一例择期剖宫产:94kg,156cm;CSEA,椎间隙定位困难 “L23”硬膜外穿刺顺利:针内置入腰麻针时病人剧痛难忍- 异常:第2d双下肢无知觉、无法行走，大小便失禁-产妇反映:背部剧痛、下肢放射性痛-!注气、注液时胀痛-! 麻醉医生:部分病人定位困难、穿刺困难、置管异常-!第11页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四明确证据:穿刺点过高、定位错误针尖致脊髓/脊神经损伤Reynoids报道:6例SA或SCEA下脊髓圆锥损伤持续性神经功能缺损穿刺平面:L2-3或以下注射过程

7、中:均出现疼痛;但脑脊液流出顺畅+麻醉平面满意异常表现为:残留单侧多处皮肤感觉缺失+5例残留的足下垂MRI显示:感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧:空洞样表现总结和教训:损伤是高于脊髓实际终止点水平:穿刺所致!第12页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四2015和2013年ASA重新认识:影像学研究MRI资料显示:受试者中21%脊髓圆锥位于L12 以下大宗临床:59%脊柱椎间隙定位是错误的:即使是麻醉、骨科医生!提示: L34均是SA或CSEA穿刺的安全间隙!与教材差异?教训:置入管内针或注药时疼痛:应立即停止! 第13页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，

8、星期四共同关注: 脊髓损伤!“标准定位”:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L34间隙国内外:男性正确率为60%;女性正确率为40%关注:女性“L34”实为“L23”约0.6%2%;“L23”实为“L12”约0.11“脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘国内外:脊髓圆锥终止于L23约1%,L3水平约1.5!重点关注:节段变异与误差!L23实为L12蛛网膜下腔穿刺:位于脊髓圆锥之上机会较高!第14页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系!椎体节段对应脊髓C1 C1 T3T5T9L1T12L5L1S1“

9、硬膜外穿刺L23:S24神经损伤应无关!”“病人表现骶尾部神经损伤:但SA穿刺间隙为L34?”第15页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四“成人腰穿应选择L2以下间隙-”:安全性值得探讨!体格异常者穿刺间隙选择:值得重视!“我喜欢选择L23间隙腰穿”:值得反思! 有关椎管内麻醉穿刺间隙定位的反思： 产妇特别是体格矮小者:SA或CAEA穿刺间隙应选择L34产妇特别是病理性肥胖者定为困难时:超声定位!宁低勿高!第16页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四穿刺异常:机械损伤病例:急诊:98kg;定位困难;反复穿刺,进针时腰痛、左下肢放电异感 注药时:胀痛难忍-

10、;术后第2d:发现左下肢感觉障碍、肌无力明确证据:定位困难、针尖偏离刺伤、触碰挤压脊或马尾神经穿刺异常发生率较高:穿刺异常与神经损伤发生成正比PCEA:副反应和意外?Wigfull:1057例PCEA-0.1%Bupi+5g/mlFen-3858d低血压恶心瘙痒;感觉异常1.4%、运动阻滞0.1% 第17页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与PCEA!机械损伤:局麻药毒性基础-高浓度或长时间局麻药神经炎和变态反应PCEA:导管留置时间过长:压迫脊髓、血管或神经根神经功能障碍预后:暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹有关穿刺异常的反思:

11、穿刺异常之“不建议”试探性穿刺、反复穿刺穿刺损伤后“常规高浓度局麻药麻醉”+常规PCEAPCEA时应关注神经损伤:出现明显异常暂停PCEA 第18页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四置管异常和注气、注液试验异常：病例:择期:84kg;L34穿刺顺利;注气试验:但诉背部胀痛 导管置入时有阻力背部胀痛;试验和追加剂量无麻醉平面GA 全身麻醉苏醒后:诉腰痛、双下肢无力、无感觉-明确证据:注气或局麻药可导致气囊或液囊压迫脊髓或神经 第19页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四关于置管异常和注气实验的反思： 中华麻醉学分会:禁止注气试验即气泡压缩试验和通畅试验!

12、 置管异常而麻醉效果不明显时:不建议追加大剂量局麻药! 临床询证:CEA效果理想:麻醉消失后诉腰痛和下肢异常:MRI-节段气体分布CT引导下硬膜外穿刺减压:症状消失第20页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四硬膜外血肿明确证据:凝血功能障碍疾病-PLT功能明显异常者;抗凝药物治疗发生于:穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿发生率:CEA-1/200000;SA-1/50000 病例:择期剖宫产:78kg;PLT90109/L;L34CEA-置管时不通畅 异常:48h-拔出硬膜外导管30min后诉下肢麻木,1h后肌无力 MR-硬膜外血肿-推测:置管损伤导管留置后与血管

13、或组织“粘连”拔管时撕裂出血第21页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四华法林:INR恢复到正常范围-中止给药4-5d后 硬膜外导管拔出:INR1.5同时加强神经功能监管至少24h LMWH:难以判断其影响-椎管内麻醉安全性;鱼精蛋白-抗凝不可预料ASRA推荐:术前1次/d或2次/d-操作应相应推迟到给药12h或24h后 导管拔出:不应该在给药后12h内 关注: PLT麻醉神经损伤可能性更大的是:怀孕、胎位、第二产程、阴道分娩第50页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四循证医学的启示：高危人群:巨大胎儿、截石位、初产、头盆不称、产程延长、产钳合并症危险因

14、素:肥胖、高血压、凝血功能异常、身材矮小危险情况:反复试产、难产、先露异常产妇神经损伤的纠纷:仍是国内外前列-应共同面对! 反思的是:产科医生及家属紧盯麻醉风险-没问题! 而我们对妊妇和手术本身风险不谈-了解少? 第51页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四头痛:再认识产后头痛特征:发生率高:产后1w内会感到各种形式的头痛:10% 35%表现为:紧张性头痛或偏头痛;中度头痛-4%遗留功能性损伤原因:头痛史、多胎或高龄、第二产程缩短、硬膜穿破 诱因:疲劳、体液转移、睡眠缺乏、压力大、体重改变、雌激素第52页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四产后头痛再认识

15、硬膜穿破后头痛:为继发,其他头痛:为原发; 后者为前者的20倍产后头痛的一个重要的诱因:既往有头痛史Stein和Maggioni发现:高龄和多胎妊娠的头痛:发生率明显升高惊讶的发现:产程延长可以减少产后头痛的发生率-原因未明!麻醉医生应关注:原发性头痛都有姿势性的特征!50%PDPH:坐起时顶部或枕部头痛加重、仰卧时减轻!妊高症:仰卧或腹压增加时头痛加重偏头痛:偏侧性波动性头痛 第53页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四麻醉医生应警惕:少见但会引起生命危险的头痛原因!高危:动脉瘤破裂颅内出血、脑静脉栓塞、颅内高压和脑膜炎!合并:头痛伴意识改变和神经功能缺陷! 2013年湖

16、北省某地一31岁经产妇:CSE下剖宫产过程顺利:产后第6h顶部和右侧颞部头痛-神经内科会诊:头痛、头昏、恶心和鼻塞:感冒?麻醉科会诊:第3d头痛无缓解,硬膜膜穿透后头痛-增加输液上级会诊:第5d头痛加重+左侧肢体麻木:去枕平卧+曲马多+地米第6d:5Am患者意识消失、瞳孔散大-CT脑动脉瘤破裂！第54页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四椎管内麻醉后神经缺陷的评估及时诊断:最重要步骤在于发现进行性损伤:血肿或脓肿 8h压迫后功能恢复的预后可能非常小;12h不可恢复评估和治疗重点:最重要的步骤-排除进行性损伤-压迫定位和排他性诊断:CT或MRI有助于确定损伤解剖位置定性和神经诊断-肌电图(EMG)有助于了解损伤的神经和时相EMG:2w后检查:去神经电位往往在神经损伤后12d2w才出现 意义:去神经电位于麻醉10d内出现表明损伤在麻醉前已发生 产科椎管内麻醉神经损伤:评估与治疗第55页，共59页，2022年，5月20日，18点21分，星期四椎管内麻醉后神经损伤治疗病理:短期多表现为神经内、外血肿和水肿;神经纤维损伤早期治疗:指导患者避免采用压迫或牵拉神经的体位 物理治疗:改善血循环,控制炎症,消除局部神经水肿 激素或脱水药物?目前建议早期5d内使用 营养药:维生素B1:维持神经系统正常功能 维生素B6:促进氨基酸吸收;蛋白质合成 地巴唑:改善周围神经微环境