消化道出血-课件

1、消化道出血消化道出血病例介绍患者，侯存兆 ，男，31岁，以”呕血1小时余 ”于2014年1月11日11时19：45分入住我院肝胆脾胃科。患者1小时前食用小米、大米、麦片及大枣（未去皮）期间，出现呕血，量约500-600ml，为咖啡色，即口服“云南白药”，食后即吐。随来我院就诊，以“上消化道出血，慢性乙肝，肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张硬化术后”为诊断收住入院。发病以来，神志清，精神萎靡，面色、口唇、爪甲及睑结膜苍白，有恶心呕吐感，查舌质淡红，苔薄白，脉细。腹部平坦，触全腹柔软，胃脘部按之不适，轻度压痛，无明显反跳痛，全腹未触及包块，肝脾触诊不理想，胆囊未触及明显异常，莫菲氏征（-）。叩全腹呈

2、鼓音，移动性浊音（-），肝区及双侧肾区叩击痛（-）急查血常规示：WBC 6.24*109/L,RBC 3.07*1012/L,HGB 63g/L,PLT 69*109/L；血型：“B”型，Rh阳性；急诊生化：CO2：19.6mmol/L,电解质：Ca 1.85mmol/L, ，随即给予输血治疗以纠正贫血。病例介绍患者，侯存兆 ，男，31岁，以”呕血1小时余 ”于2病例介绍患者于21时15分左右在再次出血，呈咖啡色，量约600ml，血压下降，并在一定时间内难以测出，随即给予“白眉蛇毒血凝酶、多巴胺针”止血及升压药物后转ICU治疗， 病例介绍患者于21时15分左右在再次出血，呈咖啡色，量约60病例

3、介绍重症监护，补液纠正休克，抑胃酸保护消化道粘膜，止吐、止血、补血，保肝、对症支持治疗等。或胃镜下套扎止血治疗，由于我院目前未开展镜下治疗，建议患者转院治疗，家属拒绝转院。2014年1月11日21时20分开始输B型RH阳性冰冻新鲜血浆400ml，B型RH阳性悬浮红细胞8U,冷沉淀1个治疗量患者2时50分，再次呕血，鲜血约600ml,十分钟内又呕血1次，两次呕血量约1000ml, 加快液体滴速，加大多巴胺泵用量，立刻申请悬浮红细胞4单位，冰冻血浆400ml输入。加用特里加压素2mg静脉注射，加大奥曲肽用量。 病例介绍重症监护，补液纠正休克，抑胃酸保护消化道粘膜，止吐、病例介绍11时开始输B型RH

4、阳性冰冻血浆400ml，B型RH阳性悬浮红细胞4U， 患者于22:00时解大便一次，为暗红色血水样便，量约1000ml，23:00时呕吐2次，为暗红色血水，量共约1500ml，于23:30时再次解血便一次，量约800ml。立即予白眉蛇毒血凝酶分别静脉注射1IU及肌肉注射1IU，口服冰盐水+去甲肾上腺素，再申请输红细胞6U及血浆400ml。立即电话报告苏秀平副主任医师，苏主任指示：予应用垂体后叶素持续静脉泵入， 病例介绍11时开始输B型RH阳性冰冻血浆400ml，B型RH病例介绍 今日上午9时，患者便血量约1200ml,呕血量约300ml,从胃管内间断注入冰盐水+去甲肾上腺素100ml，患者间断

5、便血，呕血，均为鲜血，9至10时，共计出血约3000ml.目前患者神志模糊，精神差，仍诉腹部不适。再申请输红细胞6U及血浆600ml血小板1个治疗量。上午10时30再次大量呕血，量约5000ml。患者意识障碍加重，呼之不应，紧急行右股静脉置管，气管插管，呼吸机辅助呼吸。再次申请红细胞8U及血浆800ml。约11时患者心率下降至50次/分，血压测不出，给予肾上腺素应用，胸外心脏按压。心率逐渐回升至130次/分，血压升至80/40mmmHg.11时30分心率再次下降至30次/分，血压测不出，给予肾上腺素应用，胸外心脏按压。 病例介绍 今日上午9时，患者便血量约1200ml,呕血量约3病例介绍急诊胃

6、镜下止血，2.三腔两囊管压迫止血，3.介入门体分流术。（以上措施本院外科不能开展）。肝胆脾胃科意见：继续应用奥曲肽，垂体后叶素，特利加压素等止血。 病例介绍急诊胃镜下止血，2.三腔两囊管压迫止血，3.介入门体诊 断中医诊断：血证-呕血 证型：气血亏虚证 西医诊断：上消化道出血 失血性贫血 病毒性肝炎（慢性乙型） 肝硬化（失代偿期） 食管胃底静脉曲张硬化术后 脾动脉栓塞术后 诊 断中医诊断：血证-呕血 辅助检查入院时：血常规示：WBC 6.24*109/L, RBC 3.07*1012/L, HGB 63g/L,PLT 69*109/L；血型：“B”型，Rh阳性； 急诊生化：CO2：19.6mm

7、ol/L, 电解质：Ca 1.85mmol/L,钾钠氯及肾功能正常。辅助检查入院时：血常规示：WBC 6.24*109/L, 辅助检查1月12号晨09:35化验结果回示：血常规：WBC：4.14109/L，RBC：2.431012/L，HGB：59g/L，HCT：18.8%，PLT：40109/L，NEUT%：87.2%，凝血功能：PT：21.1S，INR：1.76，APTT：41.2 S，TT：12.4 S，FIB：1.21 g/L。D-二聚体：0.2 mg/L。 肝功能：TBIL：25.96umol/L，DBIL：10.13umol/L，IBIL：15.83umol/L，ALT： 37.7

8、U/L，AST： 38.5U/L，三蛋白：TP：40.7g/L，ALB：26.8g/L，GLO：13.9g/L 辅助检查辅助检查1月12号晚23:50输血后复查结果回示：血常规：WBC：10.60109/L，RBC：2.231012/L，HGB：59g/L，HCT：18.51%，PLT：77109/L，NEUT%：79.0%；凝血功能：PT：23.6S，APTT：51.4S，FIB：1.17g/L；D-二聚体：0.4ug/ml；急诊生化：Ca2+：1.78mmol/L，CO2：18.6mmol/L，GLU：5.54mmol/L；三蛋白：TP：36.2g/L，ALB：25.1g/L，GLO：11

9、.1g/L。 辅助检查护理评估经济评估：患者为新农和病人家庭评估：家庭和睦，积极配合医生个人评估：“慢性乙肝”病史20年，“肝硬化”1年余，长期服用“阿德福韦酯胶囊”抗病毒，2013年8月因食管胃底静脉曲张破裂便血，行静脉曲张硬化治疗术，8月于濮阳市人民医院行CT检查发现肠系膜上静脉栓塞，脾大，并因脾功能亢进行至“北京武警总医院”行脾动脉栓塞术，有输血史，吸烟史10年，每日10余根,饮酒史7年，平均2两/日，已戒。 护理评估经济评估：患者为新农和病人护理问题1.体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失、液体摄入不足有关 ；2.活动无耐力：与血容量减少有关；3.排便异常：与上消化道出血有关；4.焦虑、

10、恐惧：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关；5.知识缺乏：与病人认知能力所限有关；6.体温高： 与感染或输血反应有关；7.潜在并发症:窒息；8.意识障碍：与失血性休克和肝性脑病有关。护理问题1.体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失、液体摄入不足体液不足 1、相关因素： 1）与失液过多，如呕血、排黑便有关； 2）与禁食有关；2、预期目标： 病人能维持足够的体液量，以保证机体的基本需要。体液不足 1、相关因素：体液不足3、护理措施： (1) 迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即抽血，做好输血准备。 （2）监测体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和及尿量情况。及时发现休克前症状。 （3）加强观察患

11、者头晕、心悸，四肢厥冷，出汗等失血性周围循环衰竭症状。 （4）严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体及末梢的皮温和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 （5）准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，正确估计病人出血量。 （6）提供舒适的体位。 （7）呕血后协助病人漱口，做好口腔护理。体液不足3、护理措施：活动无耐力1、相关因素： 1）与血容量减少有关； 2）与脾胃气血亏虚，脾虚难以统摄血液运行有关；2、预期目标： 病人出血停止后在协助下可适当在床上适当活动，耐力增加。 活动无耐力1、相关因素：活动无耐力3、护理措施： 1）嘱病人减少活动，卧床休息； 2）提供安全舒适的环境，保证病人充足的睡眠和休

12、息，减少不必要的体力消耗。 3）协助病人做好日常生活护理。 4）帮助病人进行被动运动，使其耐力增加。活动无耐力3、护理措施：排便异常1.相关因素 与上消化道出血有关；2.预期目标 病人住院期间大便颜色、性状、量均恢复正常。排便异常1.相关因素排便异常3.护理措施 1）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过度到软食。 2）观察大便的量、性状及排便次数。 3）保持肛周皮肤卫生。 排便异常3.护理措施焦虑、恐惧1.相关因素 1）与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关； 2） 与病情反复发作有关；2.预期目标 病人情绪稳定，积极配合治疗和护理。 焦

13、虑、恐惧1.相关因素焦虑、恐惧3.护理措施 1）关心、体贴病人进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，让病人对医护人员产生信任感。 2）耐心细致的讲解病人的症状、体征和病情发展、治疗过程。 3）做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气，屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。 焦虑、恐惧3.护理措施知识缺乏1.相关因素 病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药等知识。2.预期目标 病人在住院期间能够掌握正确的饮食原则，合理的生活方式及好的服药习惯。 知识缺乏1.相关因素知识缺乏3.护理措施 1）解释疾病有关危险因素。掌握本病有关的病因、诱因，

14、预防、治疗知识，以减少自发出血的危险。 2）要定期体检，呕血或黑便时需绝对卧床休息，保持安静，减少身体活动。 3）生活有规律，饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌浓茶和咖啡； 4）注意药物的使用，要严格遵医嘱，应尽量少用或不用对胃黏膜有刺激性的药物。知识缺乏3.护理措施体温高1.相关因素 与感染或输血反应有关； 2.预期目标 病人住院期间体温达到正常。 体温高1.相关因素体温高3.护理措施 1）确定诱发因素，根据病情适当进行降温处理，如冰块物理降温。 2）指导病人保持安静、卧床休息。 3）遵医嘱应用退热药物，观察降温效果并记录。 4）遵医嘱为病人输入足够的液体。 5）及时更换床单、被罩，注意保暖。

15、 体温高3.护理措施潜在并发症:窒息1.相关因素 急性大量呕血误吸2.预期目标 病人未发生窒息潜在并发症:窒息1.相关因素潜在并发症:窒息3.护理措施 1）严密观察病人，警惕窒息的各种征兆，如胸闷、气急，呼吸困难、出现紫绀、呕血情况等。 2）密切观察患者呼吸、意识，重点监测血压、脉搏情况。 3）备好抢救物品和急救药品：如气管插管、呼吸机、负压吸引、止血药、升压药等。 4）遵医嘱应用止血药，并观察疗效及副作用。 5） 指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于吐出，防止窒息。 6）如发现病人有窒息现象，立即协助医生进行抢救，清除口腔异物，保持呼吸道通畅，必要时气管插管。潜在并

16、发症:窒息3.护理措施潜在并发症意识障碍1.相关因素 与失血性休克和肝性脑病有关2.预期目标 未出现意识障碍潜在并发症意识障碍1.相关因素潜在并发症意识障碍3.护理措施1）迅速恢复有效血容量，尽快静脉大量补液及输血。2）积极治疗原发病，应尽快止血治疗。3）给予吸氧，可增加动脉血氧含量，有利于减轻组织和细胞缺氧，4）必要时进行心肺复苏，呼吸、心搏骤停是最危险的情况，备齐各种抢救器材及药品，提高抢救成功率和质量。 5）保持呼吸道通畅，密切观察呼吸频率及节律的变化，必要时经机械通气给予呼吸末正压（PEEP）,使肺泡内保持正压，将萎缩的肺泡扩张。潜在并发症意识障碍3.护理措施潜在并发症意识障碍 6）必

17、要时使患者采取休克体位，以增加回心血量和减轻呼吸困难。保持病人安静，避免搬动病人。 7）观察病人神志、皮肤色泽，定时测量体温、中心静脉压（CPV）及尿量等作为输液指导，以便及时有效的控制休克。 8）当病人出现意识模糊、昏睡等意识障碍时，严密观察警惕其加深而进入昏迷。 潜在并发症意识障碍健康指导 1. 讲解上消化道出血的病因 常见病因是消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损伤、胃癌、食管贲门黏膜撕裂及全身性疾病等，如果患者知识层次低就需用通俗易懂的语言给予解释。 2.特征性表现 呕血与黑便，患者均有黑便，但不一定有呕血，有呕血者一定伴有黑便，呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样。 3.周围循环衰竭

18、表现 如头晕、心悸、恶心、口渴、乏力、精神萎靡、烦躁不安、意识模糊等，排便时或排便后易晕倒在地，皮肤湿冷，脉细数，血压下降，心动过速等。 4.发热 一般不超过38.5，可持速3 5 d。 健康指导 1. 讲解上消化道出血的病因 常健康指导5.氮质血症 上消化道出血后血中尿素氮浓度升高，一般于一次出血后数小时尿素氮升高，3 4 d恢复正常。 6.饮食方面：消化性溃疡引起的出血患者在出血停止6 h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流质饮食和水温不宜过热，以后逐渐改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡

19、汤、肉汤、浓茶、咖啡等；食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24 h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺激性食物（如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等），应细嚼慢咽，避免损伤食管、黏膜再次出血。 7. 活动 1）重者绝对卧床休息，注意保暖，平卧位抬高下肢，呕血时头侧向一边，尽量减少不必要的搬动；轻者卧床休息，可下床上厕所。 2）治愈后生活应有规律，注意劳逸结合，体力和脑力相互调节。 3）注意复查时间及指征，有呕血、黑便、上腹部不适时随时复查。健康指导5.氮质血症 上消化道出血后血中尿素氮浓度8. 特殊交待 1）消除紧张情绪，积极配合治疗，保证睡眠，减少和消除外界的刺激，以减少出血，促进止血。 2）出血应卧床休息，头偏向一边，保持呼吸