18年1月桡骨小头置换课件

1、右桡骨小头粉碎性骨折骨二病区1整理ppt右桡骨小头粉碎性骨折骨二病区1整理ppt 查房目的壹：了解桡骨的结构和功能贰：熟悉桡骨骨折的相关知识叁：了解桡骨小头置换术术后康复锻炼肆：了解上肢骨骨折常见的神经损伤2整理ppt 查房目的壹桡骨头桡骨头骨折是常见的肘部损伤，流行病学资料显示其发病率为0.28，其中粉碎性骨折约占桡骨头骨折的11.8%，而粉碎性骨折中约有36.8%75%的患者伴发肘部其他合并伤。 3整理ppt桡骨头桡骨头骨折是常见的肘部损伤，流行病学资料显示其发病率为桡骨头桡骨头骨折包括桡骨头部、颈部骨折和桡骨头骨骺分离，亦称桡骨小头骨折。桡骨小头骨化中心出现于56岁，至15岁骨骺线闭合。

2、桡骨头关节面呈浅凹形，与肱骨小头构成肱桡关节，桡骨头尺侧缘与尺骨的桡切迹相接触，构成上尺桡关节。桡骨头和颈的一部分位于关节囊内，环状韧带围绕桡骨头的45，附着于尺骨的桡切迹前后缘，故桡骨头骨折属于关节内骨折，桡骨头骨折临床上易漏诊和误诊。桡神经在肘前部位于肱桡肌与肱肌之间，向下分为浅支和深支。深支由桡骨颈的外侧经旋后肌的前外侧进入，将此肌层分为两层，其深层将桡神经深支与桡骨隔开。桡骨头骨折若未能及时治疗，将造成前臂旋转功能障碍。桡骨头骨折多见于少年儿童，青壮年亦可发生。在儿童则发生骨骺分离。4整理ppt桡骨头桡骨头骨折包括桡骨头部、颈部骨折和桡骨头骨骺分离，亦称解剖 部位（上桡尺关节、肱桡关节

3、 ）桡头颈结节关节面5整理ppt解剖 部位（上桡尺关节、肱桡关节 ）桡头颈结节关病因主要为间接外力所致。如摔倒时肘关节为伸直或半屈曲位，前臂旋前位，以掌着地，外力沿桡骨向近端传导，桡骨头和肱骨头互相撞击，即可造成桡骨头骨折。当肘关节在伸直位支持体重时，使肘关节过度外展，桡骨头外侧缘承受较大的冲击力，容易发生塌陷性骨折。6整理ppt病因主要为间接外力所致。6整理ppt病理桡骨头的轮廓可完全被破坏，亦可仅有裂缝无移位骨折或小骨片脱落。肱骨头、肘关节内侧副韧带、内上髁、尺神经皆可同时遭到损伤。7整理ppt病理桡骨头的轮廓可完全被破坏，亦可仅有裂缝无移位骨折或小骨片分型8整理ppt分型8整理ppt分型

4、青枝骨折：桡骨头向外侧移位，桡骨头关节面平行沿线不与肱骨小头关节面，桡骨头内侧缘对向肱骨小头关节面，骨膜未完全破裂。9整理ppt分型青枝骨折：桡骨头向外侧移位，桡骨头关节面平行沿线不与肱骨分型裂缝骨折：多位于桡骨头外侧，外侧关节面的一半被拉，骨折线自桡骨头关节面斜 向外侧，骨折块多无移位或仅有部分分离。10整理ppt分型裂缝骨折：多位于桡骨头外侧，外侧关节面的一半被拉，骨折线分型劈裂骨折：桡骨头外侧被劈裂骨折块约占关节面1/31/2，且常有向外或向外向下移位。11整理ppt分型劈裂骨折：桡骨头外侧被劈裂骨折块约占关节面1/31/2分型粉碎骨折：桡骨头失去原形变宽，关 节面被破坏，骨松质有不同程

5、度的压缩。 12整理ppt分型粉碎骨折：桡骨头失去原形变宽，关 节面被破坏，骨松质有不分型嵌插骨折：桡骨干嵌插于桡骨头骨 折块的松质骨内 ，在颈部有一横行骨折线，但无明显移位。13整理ppt分型嵌插骨折：桡骨干嵌插于桡骨头骨 折块的松质骨内 ，在颈部分型嵌插合并移位骨折：桡骨头骨骺分离或桡骨颈骨折 因骨 折位于颈部，桡骨头关节面无损伤。骨折块多为 倾斜向外移位，大部分呈“歪戴帽”样。14整理ppt分型嵌插合并移位骨折：桡骨头骨骺分离或桡骨颈骨折 因骨 折位桡骨头骨折的分类桡骨头骨折的分型对治疗有很大的指导意义Mason（1954）根据骨折大小及移位程度将桡骨头骨折分为3 型：型，小或边缘骨折，

6、微小移位；型，有移位的边缘骨折；型，桡骨头粉碎性骨折。Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred casesJ. Br J Surg 1954;42:123-132. 15整理ppt桡骨头骨折的分类桡骨头骨折的分型对治疗有很大的指导意义Mas桡骨头骨折的分类Johnston（1962)在Mason基础上，提出合并肘关节脱位的桡骨头骨折为型。 16整理ppt桡骨头骨折的分类Johnston（1962)在Mason基础桡骨头骨折的分类Hotchkiss

7、（1997) 基于桡骨头骨折的处理方法再次改良Mason分型型:桡骨头或颈骨折，无或微小移位（前臂旋转功能仅因急性期的疼痛和肿胀而受限、移位2 mm或者单一的边缘骨折）；型:桡骨头或颈骨折，移位2 mm（机械性因素引起的运动受限及不协调、骨折经切开内固定可修复、骨折累及桡骨头关节边缘大于一处）；型: 桡骨头和桡骨颈严重的粉碎性骨折（骨折不可修复、为恢复运动需行桡骨头切除）。17整理ppt桡骨头骨折的分类Hotchkiss（1997) 基于桡骨头骨临床表现凡肘部受伤后，在桡骨周围有显著肿胀、压痛，前臂旋转受限并疼痛，尤以旋后为甚。肘关节屈伸活动障碍者，就应考虑到桡骨头骨折的可能性。必须注意腕和手

8、的感觉和活动功能，以了解是否合并桡神经损伤。并及时拍片以明确诊断。 18整理ppt临床表现凡肘部受伤后，在桡骨周围有显著肿胀、压痛，前臂旋转受桡骨头骨折的合并损伤合并肘关节后脱位；合并内侧副韧带断裂或肱骨小头骨折恐怖三联征（桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折及肘关节后脱位）鹰嘴骨折-脱位；合并前臂骨间膜撕裂（EssexLopresti）19整理ppt桡骨头骨折的合并损伤合并肘关节后脱位；19整理ppt治疗方法保守治疗对无移位或移位不多而不影响旋转功能的桡骨头骨折，如嵌插性骨折，关节面倾斜度在30以下，塌陷性骨折占周径1/3以内者在局麻下采用手法复位，石膏托固定，三角巾悬吊于胸前即可。手法整复推挤复位法

9、撬推复位法20整理ppt治疗方法保守治疗20整理ppt手术治疗1切开复位内固定 自 1979 年以来，切开复位内固定术逐渐盛行。内固定物的类型也较多，目前大多采用克氏针、微型螺钉 ( 棒) 或钢板等，各种固定方法的手术入路基本相似，但各固定物优缺点各异，术前需根据骨折本身情况及固定物特点加以仔细选择。2：钢针拔正法 针对手法复位不成功者，患者平卧，肘微屈或伸直，并在对抗牵引下使肘关节保持在内翻位，使肱桡关节间隙增宽，局部消毒后铺巾，在X线透视下，术者用不透钢针自肘外下方穿过皮肤，针尖顶住骨折块、向内、向上方撬起，并顶回原位。此时应检查两骨折块的外侧皮质骨是否恢复良好接触，以免发生再移位。21整

10、理ppt手术治疗1切开复位内固定 自 1979 年以来，切开复手术治疗3桡骨头切除术 桡骨头切除术作为一种目前研究较热门的治疗方法，在临床上己应用很多年。一般认为，桡骨头广泛粉碎骨折和明显移位骨折，不能进行重建保留桡骨头时，若不合并尺侧副韧带损伤或尺桡骨纵向分离等，为了改善肘关节、前臂活动和减轻肘关节疼痛常需行桡骨头切除术。只适用于成人的粉碎性骨折，塌陷性骨折超过周经13者，嵌插性骨折关节面的倾斜度在30以上者。一般主张在伤后3天内施行桡骨头切除术。切口显露同上，切除桡骨头115cm左右，不能低于桡骨结节平面，切除后应将折端修平，骨碎片清除干净，并将袖状骨膜缝合覆盖于桡骨颈的粗糙面上，术后用三

11、角巾悬吊肘关节于功能位，2周后即可开始活动。22整理ppt手术治疗3桡骨头切除术 桡骨头切除术作为一种目前手术治疗4桡骨头置换术 大多学者认为骨折合并尺侧副韧带和骨间膜损伤，或合并尺骨近端骨折和冠突骨折常需行桡骨头置换术。人工桡骨头置换是由 Speed 于 1941 年首先提出来的，他首次在狗身上试验，用钴铬钼合金桡骨头假体取代单纯桡骨头切除。在临床早期，骨科医生用异体桡骨头进行置换，但术后并发症较多。经过长期的研究和实践，各种越来越符合人体解剖结构、生物力学原理及组织相容性的人工桡骨头假体逐渐出现。人工桡骨头置换已经有 60 多年的历史，但这种技术在国内尚处于起步阶段。研究发现，所有的金属桡

12、骨小头假体都能提高肘关节的稳定性，但是没有假体能够达到与自身桡骨头相同的稳定作用。桡骨头置换术的预后各家报道不一，国外一些报道也仅限于中短期疗效分析，由于对病人的长期随访时间不够，病例数也不多，故桡骨小头置换术的远期疗效有待于进一步研究。23整理ppt手术治疗4桡骨头置换术 大多学者认为骨折合并尺侧副韧带姓名 XXX 住院号 247983 性别 女性 主诉 跌仆致右肘关节疼痛半活动受限3小时。年龄 51岁 节气 小寒入院时间 2018-01-10 18：54【基本资料】24整理ppt姓名 XXX 住院号 24现病史：患者3小时前不慎从楼梯上跌落，致右肘疼痛，活动受限，伤后即来我院就诊，查右肘X

13、线片及CT示：1.右桡骨小头骨折2.右肱骨小头骨折。患者为求进一步治疗，收住入院。患者无发热，无恶心呕吐，无呼吸困难，无二便失禁。刻下：患者神清，精神可，生命体征平稳，食纳可，二便调，夜寐安，右肘关节疼痛、活动受限。患者今日治愈出院。25整理ppt现病史：患者3小时前不慎从楼梯上跌落，致右肘疼痛，活动受限，生命体征：T：36.3R：17次/分P：67次/分Bp：140/93mmHgBraden评分：20分Morse评分：15分疼痛评分：3分Barthel指数：65分Autar评分：4分 26整理ppt生命体征：T：36.326整理ppt患者体健，无既往史，否认食物药物过敏史。既往史及过敏史27

14、整理ppt患者体健，无既往史，否认食物药物过敏史。既往史及过敏史27整望闻问脉涩切神清，精神可，营养良好，表情痛苦，步入病房，查体配合，答语切题，右下肢活动受限，舌淡紫，苔薄白。 口中无异味，呼吸、说话声音 均无异样,右肘关节疼痛伴活动受限3小时。28整理ppt望闻问脉涩切神清，精神可，营养良好，表情痛苦，步入病房，查体骨科护查体-视、触、动、量视诊：观察患者右肘部石膏固定在位，末梢皮肤温暖，血运良好。全身皮肤黏膜未见黄染，无皮疹，温湿度正常，无水肿、无 蜘蛛痣及肝掌。触诊：患者全身浅表淋巴结未扪及肿大，腹平坦，腹软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及包块。动诊：右肘部石膏固定

15、在位，松紧适宜，右上肢肌力可，右手诸指活动可，末梢感觉、血运可。量诊：右肘部石膏固定未测量。29整理ppt骨科护查体-视、触、动、量视诊：观察患者右肘部石膏固定 中医辨病辩证 患者因“跌仆致右肘关节疼痛伴活动受限3小时”入院。当属祖国医学“骨折筋伤”范畴。四诊合参，证属“气滞血瘀”型。患者因外伤，筋脉受阻，气血运行不畅，不通则痛，治当行活血化瘀，行气止痛为要。30整理ppt 中医辨病辩证 诊 断 中医诊断壹贰右肱骨小头骨折右桡骨小头骨折西医诊断骨折筋伤 气滞血瘀型31整理ppt 诊 断 中医诊断壹 专科检查右肘部石膏固定在位，松紧适宜，右上肢肌力可，末梢感觉、血运可，余未见明显异常。32整理p

16、pt 专科检查32整理实验室检查33整理ppt实验室检查33整理ppt实验室检查胸部正位：两肺未见实质性病变34整理ppt实验室检查胸部正位：两肺未见实质性病变34整理ppt实验室检查双侧乳腺及腋下彩超：小叶增生、两侧腋下淋巴结肿大心脏彩超：左室舒张功能减退轻度二尖瓣关闭不全轻度主动脉瓣关闭不全轻度三尖瓣关闭不全肝胆胰脾彩超：肝囊肿、血管瘤可能，胆囊壁粗糙35整理ppt实验室检查双侧乳腺及腋下彩超：小叶增生、两侧腋下淋巴结肿大心术前用药复方甘露醇注射液（消肿）血栓通（活血化瘀）恒扬（止痛）36整理ppt术前用药36整理ppt术前护理问题一、焦虑：与知识缺乏、担心预后有关护理目标：了解疾病相关知

17、识，增加抵抗疾病的信心护理措施：1.告知病人及家属给予高蛋白、高维生素、高钙饮食，促进生长发育及骨质愈合。2.告知病人及家属无论是石膏固定还是夹板固定，患肢必须保持在肘关节屈曲90，前臂中立位，此时骨间隙最大，骨周围肌肉及上下骨间隙均处于等张位，有利于骨折的稳定，是理想的固定体位。3.石膏托固定后，卧床时头肩部抬高，患肢垫枕与躯干平行，离床活动时，患肘用三角巾悬吊与胸前。4.可用耳穴压豆缓解患者焦虑情绪，改善睡眠，促进疾病恢复。护理评价：患者了解疾病相关知识，焦虑减轻37整理ppt术前护理问题一、焦虑：与知识缺乏、担心预后有关37整理ppt术前护理问题二、疼痛：与骨断筋伤、气滞血瘀有关护理目标

18、：患者疼痛减轻护理措施：1.评估患者疼痛的部位，性质，持续时间，遵医嘱予以患者止痛药。2.合适体位 患肢抬高严密观察末梢血供，每日测末梢血氧、运动及感觉功能同时指导患者做手掌的伸手与握拳运动。3.保持有效固定，注意石膏有无松动和移位等情况。4.采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。5.为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。护理评价：患者疼痛有所缓解3分38整理ppt术前护理问题二、疼痛：与骨断筋伤、气滞血瘀有关38整理ppt手术 患者于2018年1月15日在臂丛神经阻滞麻醉下行“右桡骨小头置换术”，15：10返回病房，遵医嘱予以患者心电血氧监护

19、，Bp：125/74mmHg R：17次/分 P：74次/分 Spo2:99，观患肢敷料外观干燥，末梢血运良好，切口引流管1根在位，畅，见引出血性液体约5ml，予患肢抬高，持续冰敷。观患者保留尿管在位畅，予氧气3L/min吸入。疼痛评分3分、Braden评分20分、Morse评分20分、Autar评分5分。患者晚18：10测腋温38.7，汇报医生嘱多饮水，18：40复测腋温为38.0，19：10患者生命体征平稳，遵医嘱与患者停心电血氧监护，01-16 01：15患者诉患肢疼痛，疼痛评分为6分，遵医嘱予患者西乐葆 0.2g口服，02：15患者疼痛评分为3分，已入睡。39整理ppt手术 39整理p

20、pt观患肢敷料外观干燥，末梢血运良好，患肢抬高。切口引流管在位畅，16h共引出血性液体约10ml，遵医嘱予患者拔除尿管，小便自解，予患者停持续冰敷。术后第十四天(1-29)观患肢敷料外观干燥，末梢血运良好，患肢抬高。患者今日出院。术后第一天（1-16）医生予患者拔除切口引流管，观患肢敷料外观干燥，末梢血运良好，患肢抬高。术后第二天（1-17）40整理ppt观患肢敷料外观干燥，末梢血运良好，患肢抬高。切口引流管在位畅患者今日为术后14天 Braden评分：23分 Morse评分：20分疼痛评分：3分Barthel指数：70分Autar评分：5分肌力评分：4分肢体活动度评分：4分41整理ppt患者

21、今日为术后14天41整理ppt术后用药五水头孢唑啉钠（消炎）吲哚美辛肠溶片（抗炎止痛、预防异位骨化）富诗坦（护胃）地佐辛（止痛）血栓通（活血化瘀）胎盘多肽（提高免疫力）沐舒坦（止咳化痰）42整理ppt术后用药42整理ppt术后护理问题一、术后感染的危险：与术后切口有关护理目标：患者伤口愈合良好护理措施：1、观察伤口局部情况，注意有无红肿热痛等炎症发生，保持敷料清洁干燥，保持切口引流管通畅，注意无菌操作。2、注意评估患肢皮肤颜色、温度、及有无肿胀。3、保持床单元和衣服的清洁，嘱患者加强营养，增强机体抵抗力。遵医嘱给予抗生素等对症治疗。观察患者的体温、血象的变化。护理评价：患者伤口愈合良好，未感染

22、43整理ppt术后护理问题一、术后感染的危险：与术后切口有关43整理ppt术后护理问题二、疼痛：与手术创伤脉络受损有关护理目标：患者术后疼痛减轻护理措施：1、评估患者疼痛的部位，性质，持续时间，遵医嘱予以患者止痛药2、患肢制动，合适体位，卧床时使患肢抬高，站起时三角巾悬吊。3、鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。4、为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。护理评价：患者疼痛有所缓解3分44整理ppt术后护理问题二、疼痛：与手术创伤脉络受损有关44整理ppt术后护理问题三、潜在并发症：关节僵直的可能：与患肢长期固定，功能锻炼不积极以及不

23、了解正确的锻炼方法有关。护理目标：患者积极锻炼关节活动度良好护理措施：1.向患者及家属解释功能锻炼的方法和意义，以取得合作；2.手术后，即鼓励病人积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼，握拳时尽量用力，充分伸屈手指，以促进气血运行，使肌肉尽快恢复功能。护理评价：出院时掌指关节屈伸正常，肩关节活动正常，肘关节活动良好。45整理ppt术后护理问题三、潜在并发症：关节僵直的可能：与患肢长期固定，肘关节功能锻炼:为满足日常生活需要，肘关节角度应力争达到：主动屈曲130，主动伸直受限40，主动旋后60，主动旋前60。(图1）一、肘关节的屈曲（弯胳膊）：在损伤的早期阶段，当关节仍在制动的情况下，就应该开始肌肉

24、的等长主动收缩训练。在去除外固定装置后，即可在康复师辅助下开始被动伸屈活动度练习(图2)，患者亦可自行用健侧手握住患侧手腕，用力拉向自己进行锻炼。注意，当出现明显疼痛时应暂停，待组织适应疼痛消失后再加大角度。抗阻练习可采用橡胶拉伸带或哑铃等器械来辅助进行。图2：肘关节被动屈曲（A)和伸展练习（B)46整理ppt肘关节功能锻炼:46整理ppt二、肘关节的伸展（伸直胳膊）：肘关节伸展亦可由患者自行练习，采取坐位，伸肘，拳心向上，将肘部支撑固定于桌面上，小臂及手悬于桌外。肌肉完全放松，使肘在自重或握持哑铃等重物作用下缓慢下垂伸直。伸肘练习主要是帮助肘关节前方软组织的伸展，应注意避免暴力，掌握低负荷（哑铃重量从轻到重，慢慢增加），较长持续时间的原则。图3 借助重物的被动肘关节伸展练习47整理ppt二、肘关节的伸展（伸直胳膊）：肘关节伸展亦可由患者自行练三、前臂旋前：前臂旋前、旋后涉及到近侧和远侧尺桡关节的联动，在早期康复阶段