化脓性脑膜炎讲解培训课件

1、基础复习中枢神经系统感染：为病原微生物侵犯中枢神经系统（Central nervous system, CNS）的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性疾病病原：微生物和寄生虫真核细胞型微生物：真菌原核细胞型微生物：细菌（G+、G-、结核杆菌）、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、放线菌等非细胞型微生物：病毒炎症：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应 基础复习中枢神经系统感染：为病原微生物侵犯中枢神经系统（Ce概述-化脓性脑膜炎定义：是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病Definition: Purulent meningitis is an acute in

2、fection diseases of central nervous system caused by pyogenic bacteria.婴幼儿多见： 4y： Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis病因(Etiology)病原菌： Streptococcus病因-小儿解剖、生理特点皮肤、黏膜免疫功能婴幼儿缺乏抗夹膜抗体IgA或IgM难以抵抗病原的侵入脑脊液中补体成分和免疫球蛋白水平相对较低，使细菌得以迅速繁殖先天畸形营养不良 免疫抑制剂病因-小儿解剖、生理特点皮肤、黏膜发病机制感染灶（呼吸道、肠道、皮肤等） 局部症状入 血 败血症（发

3、热）血脑屏障 脑膜炎（头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变） 发病机制脑膜炎产生的四个过程 Pathogenesis上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染。致病菌由局部感染灶入血，发生菌血症或败血症 。致病菌经血循环到达脉络丛及脑膜 ，进入脑脊液。致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎性病变 ，多种细胞因子(TNF,IL,PG)参与。 脑膜炎产生的四个过程 Pathogenesis目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检查鉴别诊断治疗目录病因病理变化（1）-主要病理改变 (Pathology)脓性分泌物形成：大脑顶部表面 全部大脑表面 基底部、脊髓 脑膜炎双球菌感染：顶，枕叶和小脑， 肺炎球菌感染：稠厚、脓

4、性纤维素分泌物、大脑表面（额叶） 链球菌感染：含纤维素较少，渗出物较为稀薄。 血管炎：脑膜表面血管极度充血，血管炎，血栓形成，管壁坏死、破裂与出血。 病理变化（1）-主要病理改变 (Pathology)脓化脓性脑膜炎讲解培训课件化脓性脑膜炎讲解培训课件病理变化（2）-其他病理改变脑室膜炎：感染延及脑室内膜则形成脑室膜炎脑积水： 马氏孔、路氏孔及中脑导水管闭塞至脑脊液循环障碍，蛛网膜粘连、萎缩至脑脊液吸收障碍脑膜脑炎：软脑膜下及脑室周围的脑实质颅神经：感染、颅内压力增高至颅神经受压、坏死，视神经-失明，面神经-面瘫，听神经-耳聋硬膜下积液或积脓：桥静脉栓塞性静脉炎肝，肾内脏组织可见中毒性病变 病

5、理变化（2）-其他病理改变脑室膜炎：感染延及脑室内膜则形成病理受累部位的中性粒细胞浸润 脑脊液白细胞数增高，中性分类为主血管扩张充血、通透性增加，纤维蛋白渗出 脑脊液蛋白增高细胞内外可找到致病菌（葡萄糖转运障碍和利用增加） 脑脊液糖降低脊神经、神经根周围的蛛网膜及软脑膜受累 脑膜刺激征阳性病理受累部位的中性粒细胞浸润目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检查鉴别诊断治疗目录病因临床表现 Clinical Manifestationinfectious toxic symptomsFever. Dispirited. Anorexia. Pale. Blood pressure decrease

6、d. Skin rush, petechiaCNS manifestationsIncreased intracranial pressure: Headache, Vomiting, Convulsion, Blood pressure rise, Decreased heart rate, Changes in consciousness, Brain hernia.Meningeal Irritation Signs: neck rigidity, Kernig sign positive, Brudzinski sign positiveOthers: Cranial nerve in

7、jury , Spinal Cord Damage临床表现 Clinical Manifestationin临床表现非特异感染中毒症状发热、疲倦、食欲不振、喂养困难、皮疹等婴幼儿可仅表现为易激惹、凝视、面色发灰、呼吸节律异常 中枢神经系统症状颅内压增高：婴幼儿摇头、打头、 囟门、颅缝儿 童 头痛、呕吐 脑膜刺激征其 它:意识障碍、惊厥、颅神经损害、瘫痪 临床表现非特异感染中毒症状中枢神经系统症状临床表现-儿童 儿童： 发病急，高热，头痛，呕吐，食欲不振及精神萎靡。由清醒至嗜睡、谵妄、惊厥和昏迷。重者起病24小时内出现惊厥、昏迷。 查体：颈强直、 克氏征与布氏征常为阳性。临床表现-儿童 儿童：临

8、床表现 婴幼儿婴幼儿 起病急缓不一，表现常不典型，颅内压增高及脑膜刺激症状出现可较晚。 常先有发热及呼吸系统或消化系统症状，继之嗜睡，烦燥，易激惹，感觉过敏，哭声尖直，眼神发呆，双目凝视，用手打头。 惊厥 前囟饱满和布氏征阳性是重要体征。 临床表现 婴幼儿婴幼儿临床表现-新生儿 新生儿 起病隐匿，发热或体温不升、少动、拒奶、呕吐、黄疸，或黄疸加重。 查体仅见前囟紧张，肌张力低下，呼吸不规则，缺乏典型的症状、体征。 极易误诊，唯有腰穿查脑脊液才能确诊。临床表现-新生儿 新生儿临床表现 -其他皮疹及出血点：脑膜炎球菌，链球菌，肺炎球菌，流感杆菌皮肤划痕试验阳性。暴发型脑膜炎： 休克型：主要见于流行

9、性脑脊髓膜炎时。进展迅速，出血点、瘀班，休克、弥漫性血管内凝血。肾上腺皮质功能衰竭（华弗氏综合症）。 脑疝型：脑水肿、脑疝。中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变。临床表现 -其他皮疹及出血点：脑膜炎球菌，链球菌，肺炎球菌，不同年龄段化脓性脑膜炎的特点新生儿婴幼儿学龄儿主要细菌group B streptococcus杆菌、金葡肠杆菌、金葡 流感嗜血杆菌肺炎链球菌streptococcus pneumoniaeneisseria meningitidis传播途径血源脐炎、脓疱疹、口腔炎血源肺炎、败血症局部中耳炎、鼻漏 临床症状体温不升、呼吸暂停 、拒乳、嗜睡 不典型感染中毒性症状发热、头痛、呕吐体征前囟膨隆

10、脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性后遗症较多较多较少不同年龄段化脓性脑膜炎的特点新生儿婴幼儿学龄儿主要细菌gro目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检查鉴别诊断治疗目录病因化脑的并发症硬膜下积液 ( Subdural effusions ) 脑脓肿 ( Brain abscess)脑积水 ( Hydrocephalus)脑室管膜炎 ( Ependymitis ) 脑性低钠 （The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SLADH ）其他：失明、失聪、瘫痪、智力低下、癫痫 ( Secondary epilepsy )

11、 化脑的并发症硬膜下积液 ( Subdural effu硬膜下积液( subdural effusions )发生率：3060%临床特点 发生人群：2ml、蛋白0.4g/L诊断依据： 超声、CT/MRI、硬膜下穿刺硬膜下积液( subdural effusions )发生率脑积水(Hydrocephalus) 脑脓肿(Brain abscess)脑积水：烦躁或嗜睡、呕吐、惊厥、前囟膨隆、颅缝开裂、落日征交通性脑积水(Communicating hydrocephalus)：颅底及脑表面蛛网膜颗粒粘连、萎缩，脑脊液的回吸收障碍。梗阻性脑积水(Obstructive hydrocephalus)：

12、路氏孔、马氏孔及大脑导水管堵塞造成脑脊液循环障碍。脑脓肿：化脓性致病菌侵入脑组织内所形成坏死性脓腔脑积水(Hydrocephalus) 脑脓肿(Brain 脑积水、脑脓肿( Hydrocephalus、Brain abscess)脑积水、脑脓肿( Hydrocephalus、Brain 脑室管膜炎 Ependymitis抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH脑室管膜炎 ependymitis免疫功能低下的婴儿原因：治疗不及时常见细菌：G - 性杆菌预后：死亡率高、后遗症严重症状：持续高热、频繁惊厥侧脑室穿刺CFS: 糖0.4g/L, WBC50 x106/L脑性低钠血症 SIADH症状：神智、惊

13、厥（顽固性）、无力、 肌张力低下血电解质：持续性低钠血症原因： 炎症累计下丘脑及垂体， 抗利尿激素分泌异常水钠储留 调节醛固酮的中枢功能功异常肾上腺分泌醛固酮减少，影响肾小管回吸收钠低血钠加重脑水肿脑室管膜炎 Ependymitis抗利尿激素异常分泌综合目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检查鉴别诊断治疗目录病因辅助检查外周血象白细胞总数明显升高，分类以中性粒细胞为主，核左移重症患儿，细胞总数也可减少脑脊液检查常规检查外观细胞数及分类糖、蛋白及氯化物培养特殊检查特异性细菌抗原辅助检查外周血象脑脊液检查脑脊液检查的重要性 明确诊断 鉴别诊断 明确病原 指导选药 了解治疗效果脑脊液检查脑脊液检查

14、的重要性 明确诊断脑脊液检查遇有以下情况者考虑有化脑的可能，应争取及早作脑脊液检查，以免延误诊断。有呼吸道感染（如上感，肺炎）或其他感染（如中耳炎，乳突炎，骨髓炎，蜂窝组织炎或败血症），同时伴有神经系统症状者。有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅创伤，同时伴有神经系统症状者。不明原因的持续发热，经一般治疗无效。婴幼儿初次高热惊厥。脑脊液检查遇有以下情况者考虑有化脑的可能，应争取及早作脑脊液脑脊液检查外观：混浊或稀米汤样，压力增高，偶可见到脓液粘稠，流出困难，以致无法测量其压力镜检：白细胞增多，多在1000106/L，多核白细胞为主生化：糖定量常在1.1mmol/L以下，蛋白定量在1g/L以上，氯化

15、物降低脑脊液涂片染色查病原菌脑脊液培养脑脊液检查外观：混浊或稀米汤样，压力增高，偶可见到脓液粘稠，脑脊液检查脑脊液的特殊检查乳胶凝集试验（latex agglutination test）: 抗原测定，特异性、敏感性高于细菌涂片和培养，但是少量病原菌时呈假阴性。 （脑膜炎球菌、流感杆菌、肺炎球菌） 酶联免疫吸附试验（ELISA）: 综合免疫荧光法和放射免疫测定法2种技术优点，优于传统的涂片法及培养。 （脑膜炎球菌、流感杆菌、肺炎球菌）PCR-探针杂交技术：单用探针杂交半衰期短、放射性污染、敏感性不够高，故常与PCR联用。（肺炎链球菌、流感杆菌、李斯特菌 ）脑脊液检查脑脊液的特殊检查腰穿注意事项

16、颅内压力增高:剧烈头痛，频繁呕吐，惊厥，血压增高，视神经乳头水肿，要防止发生脑疝。可先做头颅CT检查、滴注甘露醇等减低颅内压。半小时后选用带有内芯腰穿针慎作穿刺，缓慢放出足够检验用的少量脑脊液。生命体征不稳定：血压不稳、呼吸衰竭、心功能不全、休克等，应先抢救。局部感染穿刺后需去枕平卧休息6小时。腰穿注意事项颅内压力增高:剧烈头痛，频繁呕吐，惊厥，血压增高辅助检查其他检查血培养早期，未用抗生素治疗者阳性率高皮肤瘀点涂片检菌流脑皮肤瘀点涂片细菌阳性率可达50以上局部病灶分泌物培养咽培养：分离出可致病的细菌，有参考价值影像学检查（CT、MRI、B超）可发现并发症辅助检查其他检查诊断病史症状体征辅助检

17、查：脑脊液：早期常规检查可无明显异常，高度怀疑化脑。可在24小时后再复查治疗过程诊断病史目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检查鉴别诊断治疗目录病因鉴别诊断各种化脑鉴别：主要依靠脑脊液细菌学检查。与其它影响中枢的疾病鉴别：疾病早期脑脊液尚未发生典型改变，或由于曾接受抗生素治疗，至脑脊液改变不典型时，常须与以下几种疾病鉴别。鉴别诊断各种化脑鉴别：主要依靠脑脊液细菌学检查。鉴别诊断-病毒性脑膜脑炎起病呈急/亚急性，临床以病毒感染、颅压增高及锥体束征为主要表现。脑脊液外观微浊，白细胞数0数百个，以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。主要病毒包括虫媒病毒：乙脑病毒、森林脑炎病毒、西罗尼病毒肠

18、道病毒：echovirus, coxsackie virus, poliovirus疱疹病毒：单纯疱疹病毒()、CMV、 EB病毒Mumps、RSV鉴别诊断-病毒性脑膜脑炎起病呈急/亚急性，临床以病毒感染、颅鉴别诊断-结核性脑膜炎起病缓慢，常先有12周全身不适的前驱症状，也有急骤起病者，尤其见于粟粒性结核的婴儿病例。临床以行为精神改变为特征性表现。症状体征逐渐加重，头痛、乏力、厌食、呕吐、低热、盗汗等，出现惊厥者多很快进入昏迷。脑脊液：外观呈毛玻璃样，放置数小时后可有薄膜形成。白细胞数500106/L，以淋巴细胞为主，糖、氯化物均明显减低，蛋白多中度增高，脑脊液留膜涂片检查可找到抗酸杆菌。鉴别

19、诊断-结核性脑膜炎起病缓慢，常先有12周全身不适的前驱鉴别诊断-真菌性脑膜炎临床表现，病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，症状更为隐匿，病程更长。 确诊靠脑脊液墨汁染色见到厚荚膜的发亮圆形菌体，在沙氏培养基上见新型隐球菌生长。 营养不良、免疫缺陷、应用免疫抑制剂者。鉴别诊断-真菌性脑膜炎临床表现，病程及脑脊液改变与结核性脑膜鉴别诊断-中毒性脑病急性重症感染时毒素吸收所引起的一种脑部症状反应，而非病原体直接作用于中枢神经系统。临床主要表现有谵妄、抽搐、昏迷。脑脊液仅压力增高，其他改变不明显鉴别诊断-中毒性脑病急性重症感染时毒素吸收所引起的一种脑部症鉴别诊断神经系统常见感染性疾病的脑脊液改变压力K

20、Pa外观潘氏试验白细胞数（106/L）蛋白质（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其他正常0.69-1.96新生儿0.29-0.78清-0-10小婴儿0-200.2-0.4新生儿0.2-1.22.8-4.5婴儿3.9-5.0117-127婴儿110-122化脓性脑膜炎升高混浊+数百-数万多核为主明显增高减低正常或减低涂片、培养可发现致病菌结核性脑膜炎升高阻塞时低不太清毛玻璃+数十-数百淋巴为主增高，阻塞时明显增高降低降低涂片、培养可发现抗酸杆菌菌病毒性脑炎脑膜炎正常或升高多数清+正常-数百淋巴为主正常或稍增高正常正常病毒分离有时阳性真菌性脑膜炎高不太清+数十-数百单核为主增高降低降

21、低墨汁染色查病原脑脓肿常升高清或不太清- +正常-数百正常或稍高正常正常中毒性脑病升高清-+正常正常或稍高正常正常鉴别诊断神经系统常见感染性疾病的脑脊液改变压力外观潘氏试验白目录病因发病机制病理临床表现并发症辅助检查鉴别诊断治疗目录病因治疗抗生素用药原则对于化脓性脑膜炎患儿应尽早使用抗生素治疗以静脉用药为主力争选药准确，而且所选药物应对血脑屏障有良好的通透性，联合用药时还应该注意药物之间的相互作用用药量要足，疗程要适当注意药物毒副作用治疗抗生素用药原则治疗-抗生素的选择致病菌抗生素选择流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头孢呋辛、头孢曲松、氯霉素肺炎链球菌青霉素-G、头孢噻肟、头孢曲松、美罗培南、万古霉素

22、脑膜炎双球菌青霉素-G、磺胺嘧啶、氯霉素、头孢呋辛、头孢曲松大肠杆菌头孢呋辛、头孢曲松、丁胺卡那霉素、美罗培南金黄色葡萄糖球菌奈夫西林、氨基糖甙类、头孢噻肟、头孢呋辛、万古霉素、利福平李斯特菌氨苄青霉素+头孢噻肟、氨苄青霉素+氨基糖甙类 绿脓杆菌氨苄青霉素+头孢噻肟、头孢哌酮、氧哌嗪青霉素、马斯平（头孢吡肟）、美平（美罗培南） 治疗-抗生素的选择致病菌抗生素选择流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头治疗-疗程抗生素治疗疗程流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于2-3周脑膜炎双球菌脑膜炎疗程7-10天大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程应达到3-4周以上国外有人主张治疗顺利的化脑疗程10-12天国内停药指征

23、：症状消失、热退1周以上，脑脊液完全恢复正常方可停药治疗-疗程抗生素治疗疗程治疗-激素的应用肾上腺皮质激素减少因抗生素快速杀菌所产生的内毒素降低血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压减轻颅内炎症粘连，减少脑积水和颅神经麻痹后遗症减轻中毒症状，有利退热治疗-激素的应用肾上腺皮质激素治疗-对症支持治疗对症降颅压20%甘露醇： 0.51g/kg/次，静推注，每46小时一次，23日后减少次数，710日停用速尿 1mg/kg/次，静注吸氧及过度通气激素应用：地塞米松0.20.6mg/kg/day，静注， 35天退热：物理降温、扑热息痛、亚冬眠疗法抗惊厥治疗：安定、氯硝安定、水合氯醛抗休克：血管活性药物：65

24、4-支持治疗：热量及液体的平衡营养及水电介质平衡、小量新鲜血治疗-对症支持治疗对症治疗-并发症硬膜下积液硬膜下穿刺：每一侧20-30ml，两侧不超过50-60ml硬膜下积脓可局部冲洗并注入适当的抗生素脑室管膜炎侧脑室引流术，减低脑室内压，并注入抗生素脑性低钠血症限制液体入量，酌情补液钠盐限液量800900ml/m2 3%Nacl 12ml/kg可提高血钠10mmol/L 脑积水外科治疗治疗-并发症硬膜下积液化脓性脑膜炎讲解培训课件 加压包扎 预防呼吸道感染的预防重视呼吸道感染的治疗、环境通风预防注射脑双荚膜多糖疫苗、流感嗜血杆菌疫苗等药物预防有接触史者予抗生素预防健康教育预防呼吸道感染的预防预

25、后（Prognosis）Two major factors determine prognosis of meningitisWhether or not occurrence of complication The time of when treatment is begun预后（Prognosis）Two major factors病例分享病例分享病例1-病例特点3月，男婴，急性起病主因“间断发热3天”入院入院查体：T：39，R：45次/分，P：130次/分，神清，精神反应弱，前囟膨隆，1.51.5cm，张力高，颈抵抗（+），双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，心、腹查体未见异常，布氏征（+

26、），巴氏征（+）病例1-病例特点3月，男婴，急性起病病例1-辅助检查血常规：WBC：2.89109/L，N：63.8%，CRP 320mg/L，PCT 77.46nl/ml血培养：阴性脑脊液：常规：WBC：2560109/L，多核：85% 生化：GLU：1.0mmol/L，CL：118.6mmol/L PRO：4.014g/L，潘氏试验（+） 培养：阴性，抗酸染色及墨汁染色均阴性头颅MRI：双额颞顶部脑外间隙增宽，信号异常胸片：双肺可见散在点片影病例1-辅助检查血常规：WBC：2.89109/L，N：6病例1-入院诊断化脓性脑膜炎支气管肺炎病例1-入院诊断化脓性脑膜炎病例1-治疗抗生素：美平+

27、万古霉素对症治疗：降颅压：甘露醇、地塞米松 退热：对乙酰氨基酚、物理降温 呼吸道管理：雾化吸痰支持治疗：保证出入量平衡 监测并发症 病例1-治疗抗生素：美平+万古霉素病例1-治疗监测头颅B超：硬模下积液监测头颅MRI：双侧额颞顶颅板下薄层异常信号灶，部分弥散受限，双侧大脑半球表面脑膜强化给与硬膜下穿刺同时注入抗生素治疗治疗2月余患儿临床症状消失，脑脊液恢复正常。病例1-治疗监测头颅B超：硬模下积液病例1-出院诊断化脓性脑膜炎 硬膜下积液支气管肺炎病例1-出院诊断化脓性脑膜炎病例2-病例特点14岁，青春期男童，急性起病主因：“间断头痛、呕吐、睡眠增多28天”入院既往：先天性耳聋，颅内植入人工耳蜗入院查体：T：3