植入型心律转复除颤器植入术后电风暴发生和其治疗进展

1、硕士学位论文植入型心律转复除颤器植入术后电风暴发生及论文题目：其治疗进展研究生姓名:指导教师:学科专业:研究方向:论文工作时间:2012年12月至2013年4 月学位论文原创性声明本人郑重声明：本人所呈交的学位论文是本人在导师指导下独立进行实验研究工作所取得的成果，本论文中不包含其他人已经发表或已经获取得的研究成果。在本论文撰写中所引用其他研究者的研究内容和成果时已在论文中给予特别标注和明确说明。对本论文的实验研究以及论文撰写过程中给予帮助和建议等贡献的其他人士，也已作了致谢说明。本人完全理解本声明的法律责任，以及所涉及的结果将由本人承担。学位论文作者签名：日期：年月日关于学位论文著作权的共享

2、声明根据中华人民共和国著作权法和高等院校知识产权管理条例，本学位论文，题目：，是研究生在导师指导下完成的职务作品，得到蚌埠医学院相关部门科室的物质技术和经费支持，因此，本学位论文的著作权由研究生，导师和蚌埠医学院三方共同享有，均享有署名权和使用权等权益；本学位论文成果归属蚌埠医学院。根据国家学位授予条例，学校对本学位论文有使用权，包括保存本学位论文；因教学和科研的目的，保留在图书馆被查阅或借阅；学校可根据国家规定将本学位论文送交国家有部门保留和使用。学校在公布本学位论文的全部或部分内容时，应保障研究生和导师的署名权等权益。研究生和导师在公开发表本学位论文的全部或部分内容时必须保障学校的署名权等

3、权益，即在发表论文时蚌埠医学院及相关部门科室应署名为作者单位。声明人完全理解本声明的法律责任。研究生签名：导师签名：日期： 2013 年 4 月 1 日植入型心律转复除颤器植入术后电风暴发生及其治疗进展摘要近年来，植入型心律转复除颤器治疗恶心心律失常疗效是明确的，我国每年的植入数量逐年增加，随着对ICD 对室性快速心律失常的治疗效果以及调查随访的增多，ICD术后的电风暴因其临床发病凶险，病死率高，长期预后具有不良影响愈来愈受临床医生的重视，现就近今年国内外关于ICD 术后电风暴的定义、发病机制、诱发因素及治疗进展等报道做一篇综述。其中重点突出合理辅助抗心律失常药物治疗的需求和重视。因为心脏器械

4、植入并不意味着就不再需要抗心律失常药物，相反选择恰当的抗心律失常药物对优化器械治疗，延长患者寿命，改善生活质量具有重要意义。同时加强随访、加强对患者的心理教育、及时优化参数才能有效减少心律失常事件的发生，可有效改善症状，减少放电，提高生活质量。关键词：电风暴心室室性心动过速电复律ICD 术后Abstract : In recent years, the implantable cardioverter - defibrillator curative effectof treatment of nausea arrhythmia is clear. Implant number increas

5、es year by year, every year in China with ICD treatment of rapid ventricular arrhythmia and follow-up survey, ICD postoperative dangerous electrical storm because of its clinical development, high case fatality rate, long-term outcome has a bad influence more and more attention by clinicians. To pos

6、toperative electrical storm this year at home and abroad about ICD definition, pathogenesis, inducing factors and therapeutic progressreports to do a review. With emphasis on the reasonable auxiliaryanti-arrhythmicdrug therapy needs and attention. Because devices implanted heart that doesnt meanyou

7、no longer need to anti-arrhythmic drugs, instead choose appropriate anti-arrhythmic drugs for the treatment of optimizing equipment, prolong the life of patients, is of great significance to improve the quality of life. At the same time to strengthen, to strengthen the psychological education of pat

8、ients, timely follow-up optimization parameters can effectively reduce arrhythmia, which can effectively improve symptoms, reduce discharge, improve the quality of life.Key words: electrical storm; ventricle; ventricular tachycardia; electrical conversion随着心脏自动转复除颤器（ICD ）技术飞速改进和程控参数的多元化, 由于其操作更为简单 ,

9、 临床应用越来越普及。国内据统计 2003 年至 2005 年，国内每年植入 ICD 的数量分别为 150，192， 186，并且每年以 200 400 台递增，在 2008 年新植入数量超过 600 台 1 ，2009 年植入量约 1000 台，虽然每年剧增，但这与每年 50 余万的心脏性猝死病例相比仍是杯水车薪，且绝大多数仅为二级预防。 ICD成为恶性心律失常治疗的最有效的治疗措施2 ,但它如同一把双刃剑，一方面能明显降低心源性猝死的病死率，另一方面又存在着局限性，如 ICD植入后放电的心肌损伤、放电的致痛性及交感神经激活后再次出现恶性心律失常，引起频繁的放电，缩短了ICD 的寿命，同时还

10、能引起患者的恐惧等心理疾病，成为 ICD 术后的严重并发症，且 ICD 术后电风暴本身就潜含着不良预后3 ，已经成为心内科医生面临棘手的问题。因此ICD 术后合理辅助抗心律失常的治疗非常重要，本文就ICD 术后心律失常的发生机制和治疗进展进行综述。ICD 术后电风暴的定义和发生机制1.1 定义目前ICD 术后电风暴的定义为术后24 h 内出现 3 次的互不关联的室性心动过速和（或）心室颤动需要ICD 介入治疗（包括抗心动过速起搏，电复律和电除颤）的临床症候群。近期有学者提出ICD 术后点风暴定义中应包括ICD监测到的 30 s 但未接受抗心动过速起搏(ATP) 治疗的室性心律失常45，术后IC

11、D 频繁的放电，其实也是一种6“室速风暴 ” 。近些年更加强调每次室性心律失常的不连续性和成簇的心律失常7 ，更有学者严格地认为2 次室性心律失常发作间隔时间至少在5 min 以上 8 ，可能由于发生机制的深入研究而引起的转变。1.2 电风暴的发病机制和触发因素心室电风暴发生的可能机制有以下几种: 1 交感神经过度激活:大量儿茶酚胺释放，改变了细胞膜离子通道的构型，使大量钠钙离子内流，钾离子外流，引起各种心律失常; 2 希浦系统传导异常:通过临床观察和动物实验研究认为希浦系统传导异常参与了心室电风暴的形成; 3 受体的反应性增高:肾上腺素通过受体激活，使心肌复极离散度增加，触发室性心律失常。多

12、个临床研究表明，心肌缺血 、 电解质紊乱、 急性心衰药物影响如利尿剂造成低钾血症，使用儿茶胺制剂激活交感神经等，精神刺激、心电图长短周期现象、 R on T 室早均为电风暴常见促发因素。在SHIELD 研究中，共有148 例患者发生交感风暴其中19 例患者有明确的触发因素（13 例心功能恶化，6 例电解质紊乱）另外精神压力过重和饮酒过多等亦可诱发交感风暴。其中心肌缺血是交感风暴的常见触发因素。急性心肌梗死时血栓形成和(或 ) 冠脉痉挛 , 心肌组织缺血、 缺氧、坏死 , 心电不稳定致使室颤阈值降低引起室颤 ,可能与以下因素有关 : 缺血心肌组织与非缺血心肌组织之间明显的代谢差异; 缺氧导致无氧

13、代谢造成乳酸等大量代谢产物增加; 心肌代谢异常如细胞内钙离子、钠离子超负荷蓄积及钾离子丢失等; 由于缺氧导致交感神经活动增强,儿茶酚胺释放增加; 再灌注产生的超氧自由基增加,细胞膜离子泵活性改变和局部电生理紊乱; 合并电解质紊乱,低钾低镁血症, 缺钾影响心肌细胞的去极速度,镁缺乏则心肌细胞的钠泵功能障碍更易于发生致命性心律失常, 甚至猝死。ICD 术后电风暴多发生于二级预防的患者，既往有猝死史。心肌梗死、急性心肌缺血、心力衰竭左室射血分数下降等均为出现室性心律失常的高危因素，多数人认为ICD 术后电风暴反复出现与原有基础心脏疾病进展(如心力衰竭、 心肌缺血，电解质紊乱9 )等导致。 ICD术后

14、反复发作的电风暴究竟是基础心脏疾病，还是因ICD 术后导致的心律失常造成，目前尚无明确的鉴别标准。但有些学者认为 ICD 术后电风暴常表现为成簇心律失常，与ICD 放电后的心肌损伤、放电的致痛性和交感神经激活有密切关系，至少部分参与了电风暴的发生。植入器械后可引起心肌传导系统的改变，如长期依赖右心室起搏，可能会增加房颤和心衰的发生率。在 MOST 研究中发现， 心室起搏累积百分比每增加I ，发生房颤的危险性增加l，心室起搏百分比增加10，因心衰而住院的危险性增加 20。ICD 术后电风暴的发生率和时间窗关于ICD术后电风暴的发生率、发生的时间窗以及长期预后等数据绝大多数来源于 ICD 二级预防

15、的统计结果，并且由于ICD 植入适应证的多元化、药物治疗的多样性以及随访时间的差异等导致ICD植入后交感风暴发生率差别非常大。总的来说，在 ICD 二级预防中，电风暴的发生率约10%60% 。按照普遍接受的 ICD 植入后电风暴的定义，在 MADIT II试验的二级预防研究中，随访13 年的电风暴发生率为 10%28% 。在 SHIELD试验电风暴发生率为23 10Israel 11在 2007 年的调查研究表明， 植入 ICD 的患者3 年内电风暴的发生率约为 25%。国内一些报道ICD 术后交感风暴发生率在30作用，多数高于国外，可能于国内主要用于二级预防为主。植入后第1 次电风暴发生的时

16、间窗也因人群的心肌基质药物治疗和植入的适应证等不同而结果差别很大。Credner 等 12对 ICD 二级预防的患者观察发现，交感风暴发生率约10% ，第一次交感风暴发生的时间窗在ICD 植入后（ 4.4 4.5）个月；而在AVID 13 试验中，交感风暴的发生率约为20%，第 1 次交感风暴发生的时间窗在ICD 植入后（9.2 11.5）个月。ICD 术后电风暴的治疗和预防ICD虽然能够有效防止心源性猝死，但并不能防止有症状的室性心律失常及室上性心动过速的发作，并且还能给患者带来的心理和生理上的不适（如有 ICD 频繁放电），术后电风暴甚至有潜在的致心律失常的风险14 。因此，同时联用抗心律

17、失常药物减少心律失常的发作以及放电是非常必要的。其主要益处有 (1) 减少室速事件的发作频率，延长电池寿命，减轻室速对血流动力学障碍的风险，使室速容易被抗心动过速起搏（ATP）终止； (2)通过限制阵发性房性或室上性心动过速的数目和控制心室率，降低ICD 的误识别率； (3) 治疗 VT VF 以外的心律失常，如房颤等；(4)降低 ICD 的除颤阈值和起搏阈值，减慢室速的频率， 使之更能耐受或者更易于被起搏终止或电击复律；(5)治疗 ICD 植入初期的“电风暴” 。射频消融、优化 ICD 参数等方法也有一定的疗效，在此基础上积极去除病因和诱因，如血运重建改善心肌缺血、治疗原发病、纠正心力衰竭和

18、电解质紊乱，对于精神异常紧张、恐惧、焦虑的患者经行镇静和心理治疗，以减少应激和心肌氧耗也是必不可少的。3.1抗心律失常药物的治疗（ 1） -受体阻滞剂现有研究证实，交感神经激活与过度兴奋与电风暴的发生有密切相关性15 。在 2006 年室性心律失常的诊疗和SCD 预防指南(ACC AHA ESC)指出，静脉注射-受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方法1617 ，同时-受体阻滞剂是目前唯一被证实能在ICD术后减少心源性猝死（SCD）和总病死率的抗心律失常药物18。在交感神经高度兴奋或发生交感风暴时，轻度的交感刺激可诱发室性心动过速、心室纤颤的反复发作，使抗心律失常药物完全失效，电转复需连续进行

19、数十次，甚至无休止行心脏复苏和电转复才能控制，反复的体外电复律可引起严重脑缺血，又进一步导致中枢性交感兴奋，使交感神经的激活呈恶性循环状态。阻断了中枢受体是-受体阻滞剂抗室性心动过速和心室纤颤作用的关键环节，同时产生中枢介导性保护作用能降低交感神经的张力，增加心脏迷走神经的兴奋性，降低血浆中去甲肾上腺素水平。因此,合理使用 -受体阻滞剂抑制交感神经兴奋对控制电风暴的发作非常重要。William等19 研究发现，置入 ICD 术后患者服用较高剂量的-受体阻滞剂(美托洛尔1.06 mgkg-1.d-1)，可以明显减少术后恶性心律失常的出现和ICD干预次数。同时在 CRT 工作模式下 ,美托洛尔的负

20、性传导和负性肌力均不必考虑，在增加美托洛尔的剂量时只需要关注患者血压和症状耐受性即可，但是对于单腔 ICD 的使用安全性需进一步观察。在 2009 LaPointe 等 20 报道了置入 ICD 术后患者 804 例中 -受体阻滞剂药物的使用情况，大多数患者具有ICD 置入指征和现行指南或专家共识推荐的-受体阻滞剂的应用指征，约有67的患者术后规律服用 -受体阻滞剂，在SCD一级预防中的服药率为59.7，二级预防为69.5。 LaPointe等认为，-受体阻滞剂在该中心置入ICD术后患者中的使用率远远低于预期。国内的-受体阻滞剂药物的使用情况21 ， -受体阻滞剂服药率为78.2，其中 SCD

21、 一级预防中的服药率为90.5 (19/21)，二级预防中为75.5(74/98) ，可能原因是调查中中绝大多数 (87.4 )为近 5 年的 ICD 置入病例，受2004 年以后 -受体阻滞剂、慢性心力衰竭和冠心病相关指南更新的影响，-受体阻滞剂的使用更加积极和规范。（ 2）目前最常使用的药物除- 阻滞剂，还有胺碘酮和索他洛尔。其对于ICD 除颤阈值影响研究结果不一致，索他洛尔和胺碘酮也是目前应用较广泛的抗心律失常药物，可减少室性心动过速/心室颤动 （VT/VF ）的发生率， 减少 ICD的电击，单独使用效果不及- 受体阻滞剂 22 与 - 受体阻滞剂联合应用效果最佳，但索他洛尔和胺碘酮对于

22、远期生存率的影响，这方面的证据较少而且结果并不一致，多数研究表明并未优于安慰剂。2006年，首次针对ICD植入患者中应用索他洛尔与胺碘酮对DFT的影响进行了前瞻性临床随机对照研究(OP-TIC) 23 ，该研究将B 受体阻滞剂作为基础治疗，将病人随机分为胺碘酮组、索他洛尔组以及对照组( 单独应用 B 受体阻滞剂 )，8 一 12 周后，口服胺碘酮组DFT轻度增高但差异无统计学意义，索他洛尔组DFT 轻度降低差异也无统计学意义，该结果有力地说明，对于ICD 植入患者，当基础DFT 并无异常增高时，于口服胺碘酮或索他洛尔情况下，常规进行 DFT 的重新评价并无必要。在 ACC AHAESC 室性心

23、律失常治疗指南 (2006) 中24 ，对于阵发性或慢性房颤导致快速心室率合并 ICD 不适当放电患者，主要治疗策略为对快速心室率进行控制，此时可选用 B 受体阻滞剂和或钙拈抗剂，对于上述药物禁忌使用、不能耐受或者无效的患者，可考虑选用胺碘酮。(3 )类抗心律失常药物：会对ICD 某些功能产生不利影响：据研究，a和 c 类药物均可明显增加心房和心室的最低除颤阈值（DFT ），影响除颤效果，且其本身具有致心律失常作用 25 ，会增加心律失常事件发生率和电击次数， I 类抗心律失常药物由于负性交力性作用等不良反应而较少在临床应用， 。因此目前临床上基本不用它来作为 ICD 术后的预防用药。但是可以

24、用于电风暴的治疗，曾有个例或小样本研究发现，在 -受体阻滞剂控制不佳时，心律平能有效控制VF/VF的发作26 。ICD 植入患者抗心律失常药物治疗流程见图1。图 1 ICD 植入患者抗心律失常药物治疗流程Patients with ICD drug treatment process综上所述， ICD 术后患者合理使用抗心律失常药物更加有助于减少恶心心律失常发生，减少 ICD 的放电。两者相辅相成，互相促进，能明显提高治疗效果。3.2 射频消融治疗ICD 术后电风暴的射频消融治疗技术日渐成熟，并随着三维标测系统的广泛应用和导管射频消融技术的不断提高，射频消融治疗已经用于电风暴的急性和择期治疗，

25、特别是药物不能控制的患者更适合射频消融治疗。Arya 等 27 在 2010年报道了 30 例连续缺血性心脏病ICD 患者 男 26 例， (70.18.7)岁 ，左室射血分数 (309)，因单形性室速发生电风暴，应用磁导航导管消融80（ 24 例）获得急性成功，并且无急性并发症发生，平均随访时间7.8 个月， 21 例（ 70）无室速和 ICD 治疗发生。 Deneke 等 28 2011 年报道了32 例植入 ICD 发生电风暴患者，其中单形性室速为29 例（ 91），室颤为 3例，消融前7 天内平均 ICD治疗次数约 16 次，其中27 例于电风暴发作 24 小时内进行导管射频消融，8

26、小时内急诊消融 5 例。 30 例（ 94）消融临床心律失常获得成功，平均随访15 个月，再发持续性心律失常数为31（ 10 例），包括再发电风暴2 例，在随访期间死亡为 3 例（ 9）。目前尚无数据表明ICD 术后电风暴与短期死亡率具有相关性，但是对于长期的预后多数研究表明在电风暴存活患者中心源性的猝死率高29 。而且电风暴已经被认为是预测心源性猝死的重要因子，电风暴直接影响患者预后，因此可以推断：导管消融通过预防电风暴发作而对预防心源性猝死是有益处的。3.3 ICD 模式的选择和参数的调整ICD 模式的选择和参数的调整也是预防电风暴很重要的环节，最近RELEVANT 的研究表明， 把临床常用较为敏感的室速识别设置方式（12/16 个），简化程控模式为将室速识别时间（nit）延长到（ 30/40 个）心搏，结果显示 ICD的电击干预治疗和心衰住院的次数明显减少，因为许多室性心动过速在30 个心搏内可能自行终止。