医学影像学心血管影像诊断课件

1、心血管基本知识及影像诊断1心血管基本知识及影像诊断1教学目的及要求1、简要了解心脏大血管的检查方法。2、掌握心脏大血管的正常影像解剖及正常表现。3、掌握心脏大血管疾病的基本影像学表现。4、掌握循环系统几个常见病的影像学表现。 2教学目的及要求2心血管影像检查心脏普放检查（透视，摄片）心脏造影（大血管造影，各房室造影，冠脉造影）心脏B超检查心脏CT检查心脏MRI检查3心血管影像检查心脏普放检查（透视，摄片）3一、X线检查（一）.普通X线检查1、胸部透视2、心脏摄片：靶距2m（1）后前位：（2）右前位：4560度（3）左前位：60度（4）侧位：4一、X线检查4(二）超声检查观察心脏大血管的形态结构

2、及搏动，了解心脏收缩舒张功能和瓣膜活动，又能实时显示心血管内血流状态的方法。M型超声心动图二维超声心动图彩色多普勒超声心动图5(二）超声检查5（三）CT检查常规CT:用于检查心包病变、心脏大血管内血栓、心脏肿瘤、主动脉瘤、主动脉夹层EBCT（electron beam CT):容积扫描、电影、血流检查。不但能观察心脏大血管的形态，且可显示心脏、大血管壁、房室隔、瓣膜运动；计算心功能，分析血流。发现冠脉钙化。射线高、多。MSCT（multislice spiral CT）：图像质量高，检查时间短，费用低，用于冠心病的预防、诊断、术后随诊。6（三）CT检查6（四）MRI检查1、心血管MRI优点（1

3、）具有良好的组织对比，显示心血管形态解剖，检查肿瘤、脂肪浸润、组织变性、囊肿、积液、（2）三维图像。（3）无辐射、无需含碘造影剂（4）评价血流量、流速、血流方向（5）评价心功能、血流灌注及心肌活性。7（四）MRI检查72、MRI检查技术心电门控技术:将 MRI扫描固定在每个心动周期的某一时相，获取心脏该时相的信息，避免心脏搏动干扰，称之为心电门控。一般以心电图R波作为MRI测量的触发点。 多方位成像:依体轴定位，有横轴位及冠状位；依心轴定位，有短轴位、长轴位、二腔心和四腔心。 脉冲序列：自旋回波序列是心脏MRI检查常规序列。采用心电门控技术，T1WI或T2WI。常用于显示心脏解剖形态、心肌、心

4、包病变、心脏肿瘤以及血栓检查等。快速自旋回波序列（Turbo SE，TSE）成像速度加快。82、MRI检查技术8梯度回波序列（FLASH，True FISP）成像速度最快。常用于心脏功能评价，对比增强MRA，血流测量，心脏瓣膜病及心内分流疾病的电影动态观察。心肌灌注成像：经静脉注射对比剂，分析对比剂通过。心肌不同时期的信号强度改变，判断心肌血流灌注及心肌活性异常。包括：首过法：分析对比剂首次通过心肌时动态变化图像，判断心肌缺血；延迟法：分析对比剂通过心肌后530分钟MR图像，通过延迟期心肌增强，检测心肌细胞的损伤程度，识别可逆性与不可逆性心肌损伤。9梯度回波序列（FLASH，True FISP

5、）成像速度最快（五）、心血管造影（包括DSA）常规造影、选择性造影 禁忌症：（1）全身衰竭（2）严重肝功能损害（3）过敏试验阳性或过敏体质（4）急性、亚急性心内膜炎，心肌炎（5）严重冠脉病变（6）心力衰竭10（五）、心血管造影（包括DSA）10二、正常心脏大血管的X线表现（一）心脏、大血管的正常投影 1.后前位（P-A位）1.8m-2.0m：相反搏动点 2.右前位4560度（第一斜位）：心脏位于胸骨及脊柱之间 3.左前位6070度（第二斜位）：心脏、大血管位于脊柱右侧，显示胸主动脉、主动脉窗。 4.左侧位：11二、正常心脏大血管的X线表现11心脏正位片影像后前位：心影三分之二位于中线左侧，三分

6、之一位于右侧。右心缘上段代表主动脉及上腔静脉；下段为右心房，呈弧形突出。左心缘上段为主动脉弓，呈弓形隆起；中段为肺动脉段，低平或略突；下段为左室，明显向左突出。上腔静脉右心房右心室主动脉弓肺动脉段左室左房12心脏正位片影像后前位：心影三分之二位于中线左侧，三分之一位于心血管右前斜位心前缘自上而下分别是z主动脉弓及升主动脉、肺动脉、右心室前壁和左室下部；心前缘及前胸壁之间尖端朝下的三角形透明区为心前间隙。心后缘上部为左房，下部为右房；心后缘和脊柱之间的透明区为心后间隙，食管在其中通过，左房食管压迹浅13心血管右前斜位心前缘自上而下分别是z主动脉弓及升主动脉、肺动心血管左前斜位心前缘上段为右房，下

7、段为右室。心后缘上段为左房，下段为左室。在此位置上，胸主动脉各部均清楚显示。14心血管左前斜位心前缘上段为右房，下段为右室。心后缘上段为左房心血管左侧位心前缘下段是右心室前壁、上段为右心室漏斗部、肺动脉主干和升主动脉。心影及胸骨之间的间隙为胸骨后区。心后缘上中段为左房、下段为左心室，与膈成锐角，可显示下腔静脉。15心血管左侧位心前缘下段是右心室前壁、上段为右心室漏斗部、肺动不同体位正常心血管造影表现右心系统造影16不同体位正常心血管造影表现右心系统造影16左心系统造影17左心系统造影17肺动、静脉造影（正位） 肺动脉 肺静脉18肺动、静脉造影（正位） 肺动脉 肺2CT检查 心脏检查的扫描体位有

8、三种，即横轴位、短轴位和长轴位。 （l）横轴位：横轴位是常用的标准体位。它可以清楚地显示心脏和大血管的结构，各房室间的解剖关系以及心脏房室的大小。现选择主要的四个层面结合图像加以分述：主动脉弓层面；气管隆突层面；主动脉根部层面；心室层面。 心包呈lmm2mm厚的弧线状影，其内可见低密度脂肪。（2）短轴位：主要用于观察左室壁心肌，特别是结合电影可动态了解心肌收缩运动和各心室壁增厚、变薄情况。左室体部层面是心短轴位一个重要层面，左室占据纵隔左缘大部，呈椭圆形，可显示左室前间隔壁、侧壁、侧后壁、后壁及室间隔。左室腔内类圆形充盈缺损为前、后乳头肌影。 （3）长轴位：主要用于观察瓣膜（主动脉瓣及二尖瓣）

9、，左室流出道及心尖部。 左室流出道层面可清楚显示左室流出道、主动脉瓣及升主动脉根部。左室腔内可见乳头肌影。并可见左房、室间的二尖瓣。左室前缘相当接近于心尖部。常借助此层面了解心尖部病变。 192CT检查 19心血管CT解剖横轴位、短轴位、长轴位DAAOARALARV20心血管CT解剖横轴位、短轴位、长轴位DAAOARALARV心脏大血管的正常CT表现21心脏大血管的正常CT表现21心脏大血管的正常CT表现22心脏大血管的正常CT表现22心脏大血管的正常CT表现23心脏大血管的正常CT表现232424循环系统25循环系统25左房血栓 左室血栓26左房血栓 左室血栓26心包钙化(平扫) 肺动脉栓塞

10、 心包积液(增强) 心脏肿瘤27心包钙化(平扫) 肺动脉栓塞 心包积液(增强) 心3MRI检查 横轴位、长轴位、短轴位上心脏房、室和大血管解剖所见及CT正常所见相同。 （1）心肌：在自旋回波序列中，心肌呈中等信号强度与横纹肌相似。右室壁较薄，仅相当于左室壁13。心肌厚度应该在舒张末期长轴位或短轴位测量。正常左室心肌厚度在收缩期比舒张期至少增加 30。 （2）心内膜：图像质量好的 MRI上显示心内膜比心肌信号略高，呈一细线状。 （3）瓣膜：可清晰显示二尖瓣、三尖瓣与主动脉瓣，一般呈中等信号强度，比心肌信号略高。在电影序列上可观察瓣膜形态、功能。 （4）心包：心包在 SE序列上呈低信号，周围可见高

11、信号为心包外及心外膜下脂肪，在MRI上正常心包厚度不超过4mm。 （5）冠状动脉：目前已能观察冠状动脉主支最长达十几厘米。但由于冠状动脉走行迂曲，较纤细，且心脏、呼吸运动影响等因素干扰，所以在MRI上冠状动脉显示不稳定，重复性差，仍需进一步提高MR空间分辨力，才能用于临床。MRI难以显示冠状动脉钙化。 283MRI检查 282929心室长轴 心室短轴30心室长轴 心室短轴30心血管影像解剖心血管电影MRI解剖31心血管影像解剖心血管电影MRI解剖31心血管MRI解剖32心血管MRI解剖32冠状动脉33冠状动脉33各种影像技术的综合应用综合分析各种影像技术的诊断效用及限度，优选出具体有效、合理的

12、检查技术，以最少的检查和代价来取得最大的诊治效益。 X线：仍是影像检查的基础。通过肺血及心脏大血管外形的变化来分析诊断疾病。心导管及造影虽可提供详尽的心内结构解剖学变化，但此为有创性检查，应选择好适应症。 CT：EBCT虽时间及空间分辨率优于MRI，但需要增强，不能直接多体位成像。 MRI：对比分辨率高，可多体位成像，无需对比增强。但扫描时间较长。 超声：简便、快捷的提供心脏的解剖及功能情况，但分辨率低，不能显示冠脉及肺循环状态，且受人为因素影响较大。 核素：分辨率不如CT、MRI及超声，但对心脏的功能及代谢可提供有价值的资料。 34各种影像技术的综合应用综合分析各种影像技术的诊断效用及限度，

13、（二）心脏、大血管的搏动 （三）心脏、大血管的形态：横位心、斜位心、垂位心。心胸比例0.5，右下肺动脉直径1.5cm （四）心脏大血管的大小 （五）正常心血管造影表现（包括DSA）35（二）心脏、大血管的搏动35心脏大血管的测量： 1.心脏横径：T=T1+T2 2.心胸比率：T：Th0.5 3.右下肺A干测量：914mm 4.心表面积测量:实测表面积=0.7LB2.1实测面积/预测面积=10% 36心脏大血管的测量：36心血管造影表现37心血管造影表现37心血管造影38心血管造影38三、心脏大血管病变的基本X线表现39三、心脏大血管病变的基本X线表现39概 述 原因：血容量（前负荷）增加 心排

14、血阻力（后负荷）增加 心肌本身疾病 病理：心肌肥厚，见于后负荷增加 心腔扩大，见于前负荷增加 X 线：普通X线对于病理的两种改变不能区分。40概 述 原因：血容量（前负荷）增加40（一）心脏位置、形态和大小异常 1、包括心脏移位和异位 正常心脏位置、左旋心、右旋心、镜面右位心。左位心、右位心、中位心。 2、形态异常 二尖瓣型心脏：二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺心病 主动脉型心脏：主动脉瓣病变、高血压、 普大型心脏：心肌病、心衰、风心病多瓣膜损害。41（一）心脏位置、形态和大小异常 1、包括心脏移位和异位4梨形心普大型心脏42梨形心普大型心脏42鞋形心或主动脉型心脏43鞋形心或主动脉型

15、心脏43中 位 心44中 位 心44 右 旋 心 左 旋 心45 右 旋 心 镜面右位心46镜面右位心46（二）心脏运动和血流异常运动异常：频率加快或减慢血流异常：超声检查 血流速度异常 血流时相异常 血流 性质异常 血流途径异常47（二）心脏运动和血流异常运动异常：频率加快或减慢47（三）、冠状动脉异常选择性冠状动脉造影仍然是诊断冠状动脉的金标准。异常表现：冠状动脉狭窄、闭塞或扩张，先天性冠状动脉发育异常。48（三）、冠状动脉异常选择性冠状动脉造影仍然是诊断冠状动脉的金4949（四）、心包病变 包括心包积液和缩窄性心包炎。1、 心包积液：正常50ml。 心影向两侧扩大，甚至呈烧瓶、球形，心缘

16、搏动减弱或消失；部分上腔静脉扩张。 水样密度CT值1240Hu。 分3度：1度：少量积液100ml，5-15mmm。2度：中等积液100500ml，16-24mm.3度：大量积液500ml，25mm。在MRI上，心包积液的信号强度依所选用脉冲序列和积液性质而不同。SE序列T1WI上多呈均匀低信，GRE序列呈高信号，如果心包积液内蛋白含量较高，T1WI可是不均匀高信号。血性积液则依血液成分的多少，呈中等或低信号。在T2WI上心包积液多为高信号。50（四）、心包病变 包括心包积液和缩窄性心包炎。50515152522、心包增厚平片可见心缘异常，上腔静脉增宽，肺淤血等征象。透视下心搏减弱。CT及MR

17、心包厚度大于4mm。532、心包增厚平片可见心缘异常，上腔静脉增宽，肺淤血等征象。透3、心包钙化X线检查心包呈蛋壳样钙化，典型的盔甲心。可见心缘异常，一侧或两侧心缘变直、各弓界限不清、局部异常膨突或成角，左房增大，心脏搏动减弱或消失，上腔静脉增宽和肺瘀血等征象，心包可见钙化。而超声心动图、CT和 MRI可见心包出现粘连、钙化、增厚，表现为片状、斑点状、线条状，心脏各房室的舒张功能明显受限，心包可增厚达数毫米甚至数厘米。543、心包钙化X线检查心包呈蛋壳样钙化，典型的盔甲心。可见心缘555556564、心包肿块平片不易直接发现肿块，常表现为心包积液。CT可见心包结节样软组织密度肿块。MRI可观察

18、肿块的大小、形状和边缘比超声更为直观。心包肿瘤中，原发肿瘤较少见，主要为心包间皮瘤。原发和继发肿瘤均可表现为心包增厚、积液、心包膜上结节或肿块等。574、心包肿块平片不易直接发现肿块，常表现为心包积液。CT可见（五） 肺门及肺血管异常1肺门改变：肺门上移，肺门增浓增大，见于肺充血及肺淤血。肺动脉瓣狭窄，两侧肺门大小、搏动不一。右下肺动脉1.5cm,儿童超过胸锁关节水平气管横径。 2肺血管改变：（1）肺充血：肺动脉成比例增粗，边缘锐利清晰。长期肺充血，引起肺动脉高压。常见于：左向右分流的先天性心脏病、甲亢、贫血。 （2）肺少血：右心排血受阻。肺野透明，肺门动脉变细，肺动脉血管变细、稀疏。常见于：

19、三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄、右心排血受阻的先天性心脏病。58（五） 肺门及肺血管异常1肺门改变：肺门上移，肺门增浓增大肺血减少：肺动脉血流量减少。 1）肺血管纹理纤细、稀疏 2）肺门动脉正常或缩小 * 透视下肺门搏动减弱 3）肺野透过度增高 4）外围血管紊乱，呈网状侧支循环常见于：右心排血受阻或兼有右向左分流； 肺动脉阻力增高； 肺动脉分支狭窄、栓塞病变。59肺血减少：肺动脉血流量减少。59轻度肺血减少 明显肺血减少 重度肺血减少60轻度肺血减少 明显肺血减少 重度肺血减少60（3）肺动脉高压，常见于肺心病肺动脉收缩压超过4kPa 或平均压超过26kPa 为肺动脉高压。肺动脉高压的X线表现是： 1

20、）肺动脉段突出。 2）肺动脉扩张，搏动增强，右下肺动脉干增粗15mm。 3）右心室增大 4）外周血管改变：由肺循环血流量增加引起者，肺中心动脉和外周分支一致性扩张；由肺血管阻力增加引起者，外周分支不成比例地变细，肺门截断或残根现象。克氏B线克氏A线61（3）肺动脉高压，常见于肺心病肺动脉收缩压超过4kPa 或平原发性 肺血多 肺动脉高压 肺动脉高压62原发性 3、肺静脉高压病因：（1）左房压力增高；二尖瓣狭窄（2）左室阻力增加；主动脉瓣狭窄。 （3）肺静脉阻力增加，如肺静脉狭窄。X线表现：a轻度淤血，肺野透亮度降低，肺门及血管纹理模糊，上肺静脉下肺静脉。b压力超过3.33Kpa，出现间质性肺水

21、肿，即出现各种间隔线即KerleyA、B、C线，以B线居多，位于肋隔角，长23cm,宽13mm的水平线。A线多见于上叶，长5-6mm，宽05-1mm，自肺野外带引向肺门。C线是网格状影。c压力进一步升高，出现肺泡性肺水肿即所谓的蝶翼征。短期内变化较大是其重要特征。 常见原因：左心功能不全。4、混合型肺循环高压633、肺静脉高压病因：（1）左房压力增高；二尖瓣狭窄（2）左室Kerley氏B线64Kerley氏B线64肺静脉高压 肺静脉压力超过13kPa （10mmHg)者称为肺静脉高压，X线表现因肺静脉高压程度不同而异。 轻度肺静脉高压表现为肺瘀血，肺静脉增粗模糊，下肺静脉反射性痉挛变细，肺野透

22、亮度降低，肺门影增大模糊。 当肺静脉压超过33kPa时，可出现间质或肺泡性肺水肿，除上述肺瘀血改变更加明显外，在间质性肺水肿可见间隔线，少量胸腔积液，叶间胸膜增厚；肺泡性肺水肿表现为以两肺门为中心向肺野蔓延的大片模糊影，呈蝶翼状，也可为局限或弥漫性斑片状浸润影。65肺静脉高压 肺静脉压力超过13kPa （10mmHg)者肺 泡 性 肺 水 肿 治疗前 治疗后66肺 泡 性 肺 水 肿 治疗前 治疗后6肺水肿67肺水肿67四、疾病的诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease)指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺

23、氧而引起的心脏病变。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。68四、疾病的诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary临床及病理：病理改变是冠脉内膜下脂质沉积，纤维组织增生，形成粥样硬化斑块，向管腔内突出，斑块融合或发生溃疡，形成血栓，使管腔进一步狭窄。狭窄小于50，尚能正常供血。狭窄大于50，运动时心肌缺血，导致心绞痛。重度狭窄时导致急性心肌梗死。心内膜下心肌梗死、透壁性心肌梗死。心绞痛，心肌梗死，梗死后并发症，心衰、猝死。69临床及病理：病理改变是冠脉内膜下脂质沉积，纤维组织增生，形成影像学征象X线： 1. 隐性冠心病和心绞痛：X线平片多无异常。 2. 心肌梗

24、塞：50%正常X线，部分可有下列改变 1）主动脉型心，以左室大为主； 2）区域性搏动减弱或消失，或“相反”搏动； 3）主动脉屈曲延长、钙化； 4）肺循环：1/51/4不同程度肺静脉高压； 5）梗塞后综合征：肺炎、心包炎、胸腔积液。 3. 室壁瘤： 1）左室缘局限性膨凸； 2）“不自然”的左室增大； 3）左室缘的搏动异常：矛盾、反向、减弱； 4）左室壁的钙化； 5）左室缘纵隔及心包粘连。 * 真性室壁瘤：局部心肌坏死，形成纤维化。 假性室壁瘤：心肌穿孔，慢性漏血，血肿机化。 70影像学征象X线： 1. 隐性冠心病和心绞痛：X线平片多无异常4. 室间隔穿孔： 出现心室水平左向右异常分流。 1）急期

25、：心脏扩大，以左室大为主，左心衰表现。 2）心衰控制后：左向右分流征象显著。临床可闻收缩期杂 音并触及震颤。 5. 乳头肌断裂或功能失调： 1）乳头肌断裂：引起急性二尖瓣关闭不全,进行性肺静脉 高压，肺水肿。心脏增大以左室大为主， 左房轻大。 2）乳头肌功能失调：引起轻-中度二尖瓣关闭不全.左房室 增大，肺淤血及间质性肺水肿714. 室间隔穿孔： 出现心室水平左向右异常分流。71冠心病影像学表现1、X线表现；（1）心影增大，以左心室大为主，心衰时发生肺淤血、肺水肿。（2）梗死后综合症心包积液、胸腔积液、肺炎。（3）梗死并发症是室壁瘤，室间隔穿孔，表现为肺充血、肺淤血及肺水肿并存。2、CT：冠脉

26、钙化，CTA观察冠脉有无狭窄及其部位、范围、形态3、MRI：观察形态、功能、心肌灌注及延迟期心肌存活的综合评价。心绞痛、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、心肌梗死并发症。4、心血管造影：冠脉造影观察冠脉分布形式，冠脉狭窄、闭塞、斑块、溃疡、血栓、扩张、夹层72冠心病影像学表现72室 壁 瘤 室壁瘤附壁血栓73室 壁 瘤 室壁瘤附壁血栓73 冠心病左心衰 治疗前 治疗后74 冠心病左心衰 治疗前 MRI冠状动脉成像（多处狭窄）75MRI冠状动脉成像（多处狭窄）75血管造影： 左室及冠状动脉造影 是最为重要最准确的方法 方法：RCA 46ml；LCA 68ml； LV 3040ml，17ml/S 多体位投照，避开脊柱76血管造影：76左冠脉前降狭窄77左冠脉前降狭窄77左冠脉前降支狭窄支架术78左冠脉前降支狭窄支架术78冠心病的综合影像诊断79冠心病的综合影像诊断79 5全心增大：心肌炎、贫血 6主动脉扩张：主动脉瓣关闭不全、高血压。 7肺动脉干扩张及萎缩：肺动脉干扩张见于肺动脉高压，萎缩见于肺动脉瓣狭窄。 8上腔静脉与奇静脉扩张：右心衰80 5全心增大：心肌炎、贫血80风湿性心脏病rheumatic heart disease(RHD)风湿性心脏瓣膜病是风湿性心内膜炎侵犯瓣膜的后果。由于瓣叶的增厚、粘连、融合、收缩变形以及腱索和乳头肌的缩短，其结果产