护士实习病历外科怎么写

1、护士实习病历外科怎么写一病情介绍1.基本情况患者：-性别：女年龄：6420 xxx819职业：无x5血史。个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。月经史：144-5/3054家族史：否认家族遗传史心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰入院原因及简要病史3不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，310，二查体情况5C8/8/58/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压/分，双下肢无水肿。化验及辅助检查：1）血常规：WBC：6.3610a/L.Hgb：67g/L.P1t：35010a/L.血生化：ALT：6.7IU/L.A

2、ST：14.9IU/L.ALB：42.2g/L.T-BTL：6.07umol/L.BUN：5.7mnol/L.肿瘤标记物：CA199、CA153、CA125AFP、CEA胃镜：食管隆起性病变（粘膜下？，慢性胃炎伴隆起糜烂。（胃窦）检材粘膜组织急慢性炎症，HB佳宜促进消化及营养支持治疗。三护理诊断根据患者以上情况提出护理问题： 1.焦虑护 理 措 施 ： 1）2）向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感 3）良好心态。效果评价：患者焦虑减轻，心情转好2.知识缺乏：护 理 措 施 ： 1）2）讲述用药的原因及功能作用。3.营养失调-低于机体需要量：1）

3、护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态 2）遵医嘱输血、蛋白3）及早补液，防止水及电解质失衡效果评价：患者营养得到改善20 xx 年xx200mL820 xxxx3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。晨体温 36.9c，监护示：R76 次/分，R16 次/分，Bp139/74mnHg，Sp02100%.至 6am 静脉入3500mL，尿 1200mL，胃引 50mL，腹引 50L，吻合口 5L，伤口引流 5mL.一般情况稳定，Steward 评分 6 分。术后遵

4、医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液治疗，现患者术后第 18 天，患者精神状况良好，已排气，术后胃肠减压通畅， 引出液逐渐转为白色透明正常液，现已拔出。患者未诉腹胀，伤口愈合良好。根据以上情况提出术后护理问题： 1.疼痛护 理 措 施 ： 1）感兴趣的事，分散患者注意力期。2.营养失调-低于机体需要量护理措施：饮食原则是高蛋白，高热量，低脂，富含维生素。术后经鼻肠管输注肠内营养液，保证营养供给。胃肠减压停止后，先饮水，若无恶心腹胀呕吐等不适，即可进流质饮食术后一周改为半流质饮食，25）避免食用洋葱、大蒜、肉类等易产生刺激性气味或胀气的食物，避免食用生冷食品及可致便秘的食品。效果：患者营养状况改善，消化功能逐渐恢复，贫血改善。有并发症的危险-骶前出血、尿淄留、切口感染、尿路感染、肠梗阻、吻合口瘘护 理 措 施 ： 1）上述并发症，配合医生正确处理。效果：病人恢复良好，未出现上述并发症。20 xx 年xxNorton 19100患者出院指导：免一切不良刺激。3垂等。剩饭剩菜，防止引起消化不良、胃肠炎等，而导致腹泻。术后近期少食粗纤维较多的食物，以免发生肠梗阻。遵医嘱