护理学毕业实习病历外科

1、护理学毕业实习病历外科林某，男性，18 岁，高三学生。咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天入院。2 周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI 号） 2 1000ML/d,到医院检查，发现血压升高尿常规检查示红细胞满视野+。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2 ,视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。T:36. P:76/min R:20次分 ,BP20.3/1

2、3.3kPa （160/100mmH及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常, 未引出病理反射。余无无异常发现。实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC 满视野/HP，蛋白质+；血沉：50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480 万 U+5%GS500ML，静滴， 每日一次。并于氢氯

3、噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1 周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC23/HP,蛋白质阴性，抗 O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。【护理诊断和护理目标】(一）恐惧与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。诊断依据(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。(2)客观资料：肉眼血尿。预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。（二）排尿异常与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。诊断依据（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。（2)客观资料：尿检红细胞满视野。（三)

4、体液过多与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。诊断依据;主诉尿量减少。客观资料：眼睑及双下肢浮肿。(四）头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关。诊 断 依 据 (1）(2): 160/100mmHg（五）疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。诊断依据2 周。【护理计划表】护理诊断护理措施理论依据效果评估恐惧1. 鼓励病人说出恐惧的原因和了解病人心理压力消除心里感受；2. 向病人介绍病房环境，主管医陌生感，尽快适应医院治疗生和护士；3. 向病人讲解病情和诱发因素环境使分泌物从远端移向大及治疗方法预防措施，急性期一气道随咳痰排出，维持定要彻底治愈；4. 观察病人的人情绪反应气道通畅排尿异常卧床休息密切观察生命体

5、征保持室内空气清新，注意保暖鼓励病人多饮水遵医嘱应用抗生素量的变化题重化感冒可能秀发疾病加重1 周后恐惧消除休息良好体温，脉搏正常泌尿通畅1周后尿检接近正促进排泄，避免出血引常起血块堵塞尿道预防泌尿感染及时掌握病情的发展气体交换1 观察动脉血气的改变了解通气 /血流改变程入院后动脉血气受损持续低流量吸氧卧床休息度，避免合并症改善吸氧，改善呼吸分析能维持在正常范围协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响协助清除痰液深呼吸，有效咳嗽减少耗能有利于通气/血流改善， 维持气道通畅，增加换气量维持气道通畅缺氧纠正体液过多指导病人进食低盐饮食限制进水量准确记录出入量遵医嘱应用利尿剂减少钠的摄入减少水肿了解水肿消退和发展的情况1 周后水肿消退头痛卧床休息1/4H 并记录予低盐饮食遵医嘱应用降压药，并注意观泌增加导致血压升高 现头晕，眼花，耳鸣，5 天血压平稳无体位性低血压察药物疗效的副作用心慌等症状咽痛1 按医嘱应用有效抗生素，并注消炎，预防感染加重3 天后咽痛好转意观察药物疗效2 给予高热量，高蛋白，高维生保证每日所需能量及利体温正常素，清淡的半流饮食于吞咽1 次，饭后