脑瘫儿童康复档案空白

1、.脑瘫儿童康复档案姓名省市县/市/区康复训练定点机构名称： XX市吉福能力康复训练中心训练的起止时间：_年_月_日开始年_月_日结束使用说明为做好中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目的组织实施和业务管理,在总结以往康复训练档案基础上,根据新的任务要求和项目管理工作的需要,制定了脑瘫儿童康复档案,主要用于贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节,对规范康复训练与服务,保质保量完成任务具有重要的意义,此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写一训练登记筛选7岁以下、诊断明确、身体状况稳定

2、、家长配合的脑瘫儿童,纳入贫困肢体残疾儿童抢救性康复项目任务,由具体负责的康复专业人员填写训练登记。二训练评估脑瘫儿童康复训练评估包括：粗大运动、精细动作、生活自理、语言沟通、认知和社交六大领域。各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估,按实际得分及时填写评估结果,原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。三评估标准评估结果为：本次评估得分前次评估得分；提高1分以上为有效；提高分数占评估项目满分总分的20%以上为显效四康复计划根据功能和效果评估结果,由各类康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组,针对当前的主要障碍制定和调整康复计划,原则上要求康复计划制定、调整至少

3、每季度一次,由具体负责的专业人员作简要的记录。五康复记录由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录,原则上要求至少每月填写一次六年度评估、总结年度评估、总结包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。效果评估为：本年度评估得分末次初次评估得分；家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度须有家长签名,由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。二、康复训练档案使用的注意事项一使用脑瘫儿童康复档案是项目实施监测管理重要的措施,有利于促进康复服务的规范化开展,各定点康复机构应按要求认真填写。康复档案的填写要求及时、客观、准

4、确,并妥善保管。希望各地在使用中注意收集有关的意见,并反馈至中国残联社会服务指导中心,以便进一步改进工作。一训练登记儿童姓名性别民族出生日期儿童身份证号监护人姓名与儿童的关系工作单位家庭住址邮政编码联系电话脑瘫类型痉挛型手足徐动型共济失调弛缓型混合型是否伴有其他残疾视力智力听力言语精神致残原因先天疾病早产产伤窒息意外伤害中毒其他既往医疗、康复情况药物治疗肢体矫治手术康复训练学前教育其他家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗享受农村合作医疗享受医疗救助享受其他保险无医疗保险康复医师或治疗师签名

5、：年月日二训练评估领域项目说明分值评分依据评估记分初次中期中期中期末期运动功能1头部控制特指脑瘫儿童4个月龄以上3活动自如2抬头并保持一定时间1能抬头,但不稳0不能抬头2翻身在仰卧、侧卧、俯卧、间的体位变化过程7个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3坐保持独立坐位3分钟8个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4爬双手、双膝支撑爬行3米10个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5站立全脚掌着地站立1分钟12个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动

6、18个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7步行独自步行6步以上20个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助8上下台阶连续上下每级高约10厘米的6级台阶2岁以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9伸手抓物伸手抓握、放松物体5个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助10捏取物体用手指捏取直径约1厘米左右的物体10个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助运动功能合计分数：生活自理能力11进食将食物送入口中,完成进食22个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0

7、完全依赖帮助12穿脱衣服穿脱衣服不包括系扣3岁以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助13洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项2岁半以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助14入厕使用便器、便后清洁任意一项3岁以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生活自理能力合计分数：社会适应能力15理解对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解9个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助16表达对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的表达20个月龄以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助17做家务从事日常家务

8、劳动任意一种7岁以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助18参与社会生活或集体活动上学包括幼儿园、劳动、外出活动、与其他孩子一起玩耍等任选一项3岁以上3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助社会适应能力合计分数：整体评估分数初次：中期：中期：中期：末期：评估时间初次：中期：中期：中期：末期：训练人员签字初次：中期：中期：中期：末期：注：1. 训练对象的初次、中期、末期评估均需要对各领域分别计分及整体评估计分；在进行训练评估时,训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助等辅助器具；在评估时,应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分；如需对单领域康复训练效果进行评

9、估,在所训练的领域内其分值提高达到该领 域总分值的20%,即为显效。.二训练评估时间项目初次第二次第三次第四次第五次第六次第七次第八次第九次年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日粗大运动头部控制翻身坐爬站立行走精细动作手部活动言语沟通认知社交评估总得分提高分数注：各康复机构根据本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估,按实际本领域总得分填写评估结果。二训练评估时间项目第十次第十一次第十二次第十三次第十四次第十五次第十六次第十七次第十八次年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日粗大运动翻身坐爬站立行走精细动作言语沟通认知社交评估总得分提高分数注：各康复机构根据

10、本单位实际使用的评估方法和评价量表进行训练评估,按实际本领域总得分填写评估结果。三评估标准1、评估项目 脑瘫残疾儿童康复训练评估项目包括运动功能、生活处理能力和社会适应能力三个领域,共18个项目,说明如下表1：表1 评估项目领域项 目说 明运动功能1头部控制特指脑瘫儿童4个月龄以上2翻身在仰卧、侧卧、俯卧、间的体位变化过程7个月龄以上3坐保持独立坐位3分钟8个月龄以上4爬双手、双膝支撑爬行3米10个月龄以上5站立全脚掌着地站立1分钟12个月龄以上6转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动18个月龄以上7步行独自步行6步以上20个月龄以上8上下台阶连续上下每级高约10厘米的6级台阶2岁以上9伸手抓

11、物伸手抓握、放松物体5个月龄以上10捏取物体用手指捏取直径约1厘米左右的物体10个月龄以上生活自理能力11进食将食物送入口中,完成进食22个月龄以上12穿脱衣服穿脱衣服不包括系扣3岁以上13洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项2岁半以上14入厕使用便器、便后清洁任意一项3岁以上社会适应能力15理解对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解9个月龄以上16表达对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的表达20个月龄以上17做家务从事日常家务劳动任意一种7岁以上18参与社会生活或集体活动上学包括幼儿园、劳动、外出活动、与其他孩子一起玩耍等任选一项3岁以上2、评分依据根据脑瘫残疾儿童完成康复训练评估项目动作

12、、活动的程度和范围,分为4个等级评估计分 可使用辅助器具,说明如下表2：表2 评分依据计分说 明3不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求2需他人小部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求大部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求1需他人大部分帮助才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求小部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求0完全依赖他人才能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求不能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求3、效果判定1通过对脑瘫残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三期整体评估、计分,判定末期训练效果显效、有效、无效,效果判定具体

13、方法如下表3：表3 效果判定训练效果标准说明显效评估分值提高11分以上依据评估对象末期评估与初次评估分值之差,判定训练效果。训练效果末期评估分初次评估分有效评估分值提高1-10分以上无效评估分值无提高2如需对单领域康复训练效果进行评估,在所训练的领域内其分值提高达到该领 域总分值的20%,即为显效。训练领域标准说明运动功能评估分值提高6分以上依据评估对象末期评估与初次评估分值之差,判定训练效果。训练效果末期评估分初次评估分生活处理能力评估分值提高2分社会适应能力评估分值提高2分四康复计划当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康

14、复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日四康复计划续当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日四康复计

15、划续当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日五康复记录记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期

16、年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名六年度评估与总结年月至年月年度评估总结 1. 本年初次至末次评估提高分数分2儿童康复训练：显效有效无效3参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4. 家长培训：集中授课亲子同训个别指导家庭辅导5家长对培训工作的满意度：满意基本满意不满意6. 家长对儿童康复的满意度：满意基本满意不满意7. 进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日年月至年月年度评估总结 1. 本年初次至末次评估提高分数分2儿童康复训

17、练：显效有效无效3参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4. 家长培训：集中授课亲子同训个别指导家庭辅导5家长对培训工作的满意度：满意基本满意不满意6. 家长对儿童康复的满意度：满意基本满意不满意7. 进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日年月至年月年度评估总结 1. 本年初次至末次评估提高分数分2儿童康复训练：显效有效无效3参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4. 家长培训：集中授课亲子同训个别指导家庭辅导5家长对培训工作的满意度：满意基本满意不满意6. 家长对儿童康复的满意度：满意基本满意不满意7. 进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估总

18、结日期：年月日表七：项目期间要求不少于4次社会适应活动反馈表活动主题：小朋友与家长：感谢你们参与此次活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则,并通过此次社会适应活动,促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提出宝贵意见和建议。请参照下表填写儿童姓名年龄社会适应活动目标家长对此次活动的感受和建议儿童在此次活动中的表现家长签名：社会适应活动反馈表活动主题：小朋友与家长：感谢你们参与此次活动。此次社会适应活动是为了让孩子们能初步感知及遵守一些社会规则及游戏规则,并通过此次社会适应活动,促进亲子关系的和谐、人际交往和团体的协作。望家长朋友能提出宝贵意见和建议。请参照下表填写儿童姓名年龄社会适应活动目标家长对此次活动的感受和建议儿童在此次活动中的表现家长签名：社会适应活动