最新呼吸科鉴别诊断

1、 /7.急性上呼吸道感染：鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。一般病情较轻，病程较短，预后良好。根据病因不同，临床表现可为：鼻咽部卡他症状、咽痛，发热等。一般无咳嗽、咳痰，肺部无异常体征。并发症可有：急性鼻窦炎、中耳炎、风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。.过敏性鼻炎：起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，异常气味亦可引起发作，检查见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。.流行性感冒：是流感病毒引起的急性呼吸道传染病。常有明显的流行性发病。起病急，发热较高，全身中毒症状如全身酸痛、头痛、乏力、眼结膜炎等明显而呼吸道局部症状较轻。病毒

2、分离或血清学诊断可供鉴别。.急性传染病前驱症状：如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初期常有上呼吸道症状，实验室检查可资鉴别。.急性气管-支气管炎：是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。临床主要症状有咳嗽和咳痰。X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。.肺炎：是终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物（如：细菌、军团菌、支原体和衣原体、病毒、真菌等）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所伤。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都有相应肺部和全身感染的表现，如发热、寒战，咳嗽、咳痰、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等。胸部表现密度较淡且较均匀的片状或

3、斑片状阴影，抗菌治疗可获疗效。.肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。.肺癌：多无急性感染中毒，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。.肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带

4、血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心后壁空洞。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。.肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，中有气液平面。血白细胞和中性粒细胞增高。早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。慢性肺脓肿常并发支气管扩张。.先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部CT检查和支气管造影可助诊断。.肺囊肿继发感染：肺囊肿继发感染时，囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻，无明显中毒症状和脓痰。有以往的X线胸片作对照，可资鉴别。.支气管

5、扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血，合并感染时有多量脓性痰。年幼时多有百日咳、麻疹或支气管肺炎史。查体常有肺部固定性湿性啰音。胸部X片无异常或显示肺纹理粗乱，典型者可见卷发样改变，高分辨CT可见支气管扩张改变。.慢性支气管炎：多发生于中老年吸烟者，在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色泡沫黏液痰，感染急性发作时才出现脓性痰。痰量不多，无反复咯血史，两肺可有散在的干湿啰音。15.慢性阻塞性肺疾病：多表现慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。.弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难及慢性鼻

6、窦炎，胸片和CT上有弥漫分布的边界不太清楚的小结节影，类风湿因子、抗核抗体、冷凝集试验可阳性、确诊需病理证实。大环内酯类抗生素持续治疗2个月以上有效。.非感染性肺部浸润：如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。.变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别。.支气管哮喘：多在儿童和青少年起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消

7、失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。.肺结核：常有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核性全身中毒症状，干湿啰音多位于上肺部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。.肺气肿：临床表现可出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVCN70%,与COPD不同。.心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线片检查时，可见心脏增大，肺淤

8、血症，有助于鉴别。可雾化吸入B上腺受体激动剂作诊断性治疗，若迅速缓解，则可排除心源性哮喘。.喘息型慢性支气管炎：即慢性支气管炎合并哮喘，多见于老年人，有慢性咳嗽史，哮喘长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。.支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现哮鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。.肺血栓栓塞症：肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较

9、明显，颈静脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描核MRI等检查可帮助鉴别。.冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。.原发性肺动脉高压：可出现右心肥厚和右心衰竭，无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。.主动脉夹层：多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常提示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。.慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病

10、变（如：慢性支气管炎、肺气等）引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张、肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，可有颈静脉怒张、肝大压痛、下肢水肿等体征，可行心电图、X线胸片、超声心动图以明确。30.纵隔和肺门疾病：小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或若阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。.间质性肺疾病：是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症，X线胸片显示双

11、肺弥散性阴影。病程多缓慢进展。逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。.结节病：是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，也可以侵犯几乎全身每个器官。部分病例呈自限性，大多预后良好。早期常见的呼吸道症状和体征有咳嗽、无痰或少痰，偶有少量血丝痰，可有乏力、低热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急，甚至发绀。肺部体征不明显可有少量湿啰音和捻发音。.气胸：气体进入胸膜腔造成的积气状态。多数起病急骤，突感患侧胸痛，呈针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，患侧胸部听诊呼吸音减弱，X线或

12、CT检查显示气胸线是确诊的依据。.睡眠呼吸暂停综合征：是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和（或）低通气（每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数25次/小时以上），引起低氧血症、高碳酸血症，病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常等严重并发症。.呼吸衰竭：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO）5

13、0mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等导致低氧因素，可诊为呼吸衰竭。.急性呼吸窘迫综合征：是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为由于肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有间质纤维化。病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流比例失调为主。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。.多器官功能障碍综合征：指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍，以致在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。MODS不包含慢性疾病终末期发生

14、的多个器官功能障碍或衰竭。.流行性感冒：是由流感病毒引起的、经飞沫传播的急性呼吸道传染病，表现为急起畏寒、高热、头痛、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状。该患者有类似症状，需考虑该诊断，需排除其他相关症状疾病。.病毒性脑炎：早期症状亦类似流感，表现为急起发病、有发热及不同程度的中枢神经系统病变症状。该患者有头痛、呕吐，诉呈喷射性，脑膜刺激征（-）。故本病目前不能排除，需行相关检查以明确。.流行性脑脊髓膜炎：早期症状类似流感，但流脑往往有明显的季节性，儿童多见，早期有剧烈头痛、脑膜刺激症状等，血象白细胞总数明显增加，中性百分比增高，血培养及脑脊液检查可明确诊断。此患者有头痛、呕吐，但血象正常，暂不考虑，可行相关检查以排除。.病毒性肝炎：主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区胀痛、肝肿大及肝功能损害，部分可有发热和黄疸。此患者发热1周伴头痛、呕吐，有剑突下及右上腹压痛，肝区扣击痛（+），此病不能排除，可行相关检查以明确。7慢性心功能不全：患者有肺心病，诉有气喘、胸闷，双下肢浮肿，两肺可及湿罗音，夜间不能平卧，颈静脉充盈，尿少，故需考虑该病。8矽肺：