问诊的方法与技巧

1、文档编码 : CS3F2O9Z8I7 HT10L5G5D10E5 ZJ7Y4W8J9S10学习资料收集于网络,仅供参考问诊的方法与技巧问诊是医师通过与病人或其知情人交谈,明白疾病的发生、进展情形、治疗经过、既往健康等,经过分析、综合、全面摸索而提出临床判定的一 种诊法；一、问诊的重要性问诊是诊断疾病的最基本也是最重要的手段,既使在科学技术进展日新月异的今日也是如此；1、疾病早期,机体尚处于功能的或病理生理变化的阶段,这时仍不能发觉器质性或形状学方面的转变,而病人却可以感受到某些特殊的不适,因此主要靠问诊获得信息；在此阶段,体格检查、试验室检查、甚或特殊检查可能皆无阳性发觉,问诊所得的资料却能更

2、早地作为诊断的依据；有许多疾病仅靠问诊即 可得出初步诊断或确诊,如上呼吸道感染、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、疟疾、胆 道蛔虫症等；2、 问诊所得的资料又可以为选择其他的检查措施供应线索；3、问诊不仅可以全面地明白病人疾病的历史和现状,而且通过交谈,可以把握病人的思想动态,有利于 做好病人的思想工作,排除不良影响,提高诊疗成效；忽视问诊,必使病史采集粗疏,病情明白不够详细或精确,势必造成漏诊或误诊,对病情复杂而又 缺乏典型症状和体征的病例,深人细致的问诊就更为重要；例：患者,男, 31 岁；主诉反复发热 9 个月；患者体温始终在 37.8 39波动,无受凉史,无咳嗽、咽 痛、胸痛

3、、腹痛、尿急、尿痛、尿频等症状,无体重转变；查体未发觉有明确的阳性体征；在长达 9 个 12 位医生负责该病人的医疗工作；考虑病人可能患有各种致病微生物的感染以及自 月的病程中,先后有 身免疫系统疾病,先后多次进行针对结核病、伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、疟疾、风湿热、类风湿性 关节炎、红斑狼疮等的试验室检查,结果均为阴性；按肌纤维炎治疗,不能完全把握体温；第 13 位经治 医生接班后,仔细地回忆了病人的全部病历,重新询问了病史,明白到病人在发病前曾回内蒙古老家接 触到刚刚生下来的羊羔；同时,这位医生在阅读文献中发觉有作者认为给病人静脉输用高浓度的葡萄糖 可以提高布氏杆菌病的检出率；果真,再次进

4、行试验室检查,明确了布氏杆菌病的诊断；经过有针对性 的治疗,病人体温很快复原正常,治疗好转出院；二、问诊的职业态度及行为问诊的目的是为了全面地明白疾病的发生、进展、病因、诊治经过及既往健康状况；因此,医生必 领取得病人的信任、要具有良好的职业态度及行为；（一）、外表和礼节医生的外表形象特殊重要,洁净的衣着,虚心礼貌的行为有助于亲热并促进医患关系的和谐,从而 获得病人的信任,并愿意同医生谈论敏捷的问题,亦能启示和鼓励病人供应有关医疗的客观、真实的资 料；因此,询问者在接触病人时要做到衣冠洁净,文明礼貌,使病人感到亲切温和,值得信任；粗鲁傲 慢,不仅会丢失病人对询问者的信任感,而且会产生担忧或惧怕

5、；（二）、目我介绍问诊开头时,询问者要作自我介绍,说明自己的身份和问诊的目的；询问病人姓名一般应称先生,同志,不宜直呼其名；通过作简短而随和的交谈,使病人心情放松；（三）、举止和态度 问诊的过程中,问诊者要举止端庄,态度和谒,例如视线、姿势、面部表情、语言等都要留意给病 人留下友善感,非语言沟通或体语适当的发挥,可以排除与病人之间的障碍,增进关系和谐,使病人感 到轻松自如,易于沟通；（四）、颂扬和鼓励学习资料学习资料收集于网络,仅供参考病人身患疾病必定带来心理和心情上的变化,如胡思乱想、心情低倍、反常,这对病情初诊治都是 极为不利的；在问诊过程中,询问者要留意妥当地运用一些语言行为,间断地赐予

6、确定和鼓励,自然地 调剂病人的心理和心情,使病人受到启示鼓励,而积极供应信息,促进病人的合作,这对增进与病人的 关系大有好处；（五）、关怀与帮忙应从关怀和帮忙病人中采集必要详细牢靠的病史资料,这对诊断和治疗都有很重要作用；1、 关怀病人对疾病的看法,明白病人对病因的担忧和对诊断治疗的懂得,启示诱导出隐匿的担忧；2、 关怀疾病对病人本身、家庭成员生活方式和自我形象的影响,以排除病人的顾虑；3、关怀病人的期望,明白病人就诊的精确目的和要求,以正确判定病人最感爱好最需要解决的问题,必 要时应依据其爱好赐予适当的训练；4、 关怀病人现有的资助来源情形,鼓励病人设法查找资助；总之,在问诊过程中应关怀病人

7、的疾苦及其相关问题,积极为病人排忧解难；三、 诊的方法与技巧 与获得信息的数量及质量息息相关,因而直接影响问诊成效；（一）、问诊的对象尽量直接询问病人；对危重病人或意识障碍的病人可由发病时在场者及明白病情的人代诉；对小儿 患者就主要询其父母；（二）、组织支配组织支配指整个问诊的结构与组织,包括引言、问诊的主体 主诉、现病史、过去史、系统回忆、个 人史、家族史 和终止语；询问者应按项目的序列系统地间病史,对交谈的目的、进程、预期结果应心中 有数；（三）、时间次序指主诉和现病史中症状或体征显现的先后次序；询问者应问清症状开头的精确时间；跟踪自首发至 目前的演化过程, 依据时间次序追朔症状的演进,可

8、防止遗漏重要的资料；可用以下方式提问,例如：“以 后怎么样 .然后又 ” ,这样在核实所得资料的同时,可以明白大事进展的先后次序；如有几个症状同时 显现,有必要确定其先后次序；（四）、过渡语言指问诊时用于两个项目之间的转换的语言,是向病人说明即将争辩的新项目及其理由；例如： “我们始终在谈论你今日来看病的目的,现在我想问你过去的病情,以便明白它与你目前的疾病有何关系,从儿童时期回忆起追朔到现在停顿 ”； “你小时候健康情形如何.” 用了这种过渡性语言,病人就不会困惑你为什么要转变话题,以及为什么要寻问这些情形；其它例子：过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史；你也知道,有些疾病在有血缘关系

9、的亲属中有遗传倾 向,为了获得一个尽可能完整的家谱,推测和治疗将来的疾病,我们需要明白这些情形；让我们先从你 的父母开头吧,他们都健在吗 .”“我已经问了你许多问题,你特殊合作,现在我想问问全身各个系统的情形,以免 过渡到系统回忆：,遗漏,这对我明白你的整个健康状况特殊重要”；（四）问诊进度为了使问诊进展顺当,询问者应留意倾听,不要轻易打断病人讲话,让他有足够的时间回答疑题,有时答应有必要的停顿如在回忆思索时 ；为了节约时间,可以提显现成的问题,如“你能告知我通常你是怎样渡过一天的吗.” 等；不要急促地提出一连串的问题,使病人没有时间去考虑答案；假如病人不停地谈论许多与病史无关的问题,就可客气

10、地把病人引导到病史线索上来,如 情形吧 .”学习资料“你的那些问题,我懂得,现在请谈谈你当时胸痛的学习资料收集于网络,仅供参考（六）、问题类型1、一般问题：常用于问诊的开头,用一般的问话获得某一方面的大量资料,让病人象讲故事一样表达他的病情；如： “你今日来,有哪里不舒服？”或者 “请告知我你的一般健康状况吧；”待获得一些信息后,再有侧重地追问一些详细问题；2特殊问题：用于收集一些特定的有关细节；如“你何时开头腹痛呢？”,“你腹痛有多久了.” “你的疼痛是锐痛仍是钝痛 .” 提示特殊问题要求获得的信息更有针对性；为了系统有效地获得精确的资料,询问者应遵循从一般到特殊的提问进程；以下是从一般到特

11、殊提问的 各种例子；询问者： “请你告知我你哪里不舒服” 一般提问 病人： “近两周,我的胃始终在痛,就在这儿 指痛的地方 ,在肚脐的上方；”询问者： “请告知我,你痛的情形；” 一般提问 病人： “哦,太糟了； ”询问者； “疼痛像什么样 .” 直接提问 病人： “烧灼样 ”；询问者： “痛在深处仍是在表面 .” 直接选择提问 病人： “相当深； ”询问者； “痛的部位有变动吗 .直接提问 病人： “不 ”；询问者： “哪些情形使疼痛更厉害 .” 直接提问 病人： “进食后疼痛加重；”.” 直接提问 询问者： “哪些情形使疼痛减轻 病人： “空腹时 ”；开头提问时,应防止用直接或选择性问题,

12、这样会限制病人沟通传息的范畴,使猎取必要的资料变得困 难费时；（七）、重复提问 有时为了核实资料,需要就同样的问题多问几次,重申要点；但无方案的重复提问可能会挫伤和谐的医 患关系和失去病人的信任；结合其它问诊的技能,如：归纳总结,将有助于削减重复提问；（八）、小结和记录 为防止遗漏和遗忘病史在询问病史时,询问者对病人每一项陈述应做全面而重点的记录小结；问诊大 致终止时,尽可能有重点地重述一下病史让病人听,看病人有无补充或订正之处,以供应机会核实病人 所述的病情或澄清所获信息；（九）、语言要通俗易懂 病人能够懂得询问者的话,防止使用医学术语发问；如对心脏病患者问诊时,可问；“你在夜间睡眠时,.”

13、 不应使用具有待定函义的医学术语,如 “里 有无突然憋醒的情形 .” 而不能间：“你有阵发性夜间呼吸困难吗 急后重 ”、 “鼻衄 ”、“隐血 ”、 “谵语 ”等；（十）、引证核实 为了收集到尽可能精确的病史,询问者应引证核实病人供应的信息；假如供应了特定的诊断和用药,就 应问明该诊断是如何作出的及用药剂量等；例 1：病人： “我常有胸痛 ”；询问者： “请你精确地说明一下是怎样的感受”；例 2：病人： “我父母都有冠心病；”询问者： “他们怎样知道得了冠心病 .” 或 “做了什么检查才发觉有冠心病 .”（十一）、要抓住重点,分清主次 病人在陈述病史时,可能主次不分,杂乱无章；因此在问诊过程中,

14、确定要抓住重点,分清主次,对主 诉和与本病有关的内容要深化明白,对病人的陈述要分析和鉴别；学习资料学习资料收集于网络,仅供参考（十二）、要实事求是,忌主观臆断 有的病人对记忆不清的病史回答疑题顺口称“是”；有的病人对自己的病情感到惧怕,有可能隐瞒真象或 夸大病情、不说实话或自己编造病情,甚至弄虚作假；对此,询问者要以实事求是的科学态度正确分析 判定,发觉不行靠的或模糊不清之处,要反复询问,从不同角度询问,以求获得牢靠病史,切忌主观臆 断,轻易下 “结论 ”,任凭告知病人患的什么病,但也不能轻易对病人持怀疑态度；（十三）、防止示意性套问 在询问时,可有目的、有方案地提出一些问题,以引导病人供应正

15、确而有助于诊断的资料；但必需防止 示意性套问或有意识地诱导病人供应符合询问者主观印象所要求的材料；如对腹痛的病人不应直问：“你 腹痛时疼痛向右肩放射吗？”而应变换一种方式提问：“腹痛时,疼痛对别的部位有影响吗 .” 这样猎取的病 史就比较客观、真实；（十四）、鼓励病人提问 问诊时,让病人有机会提问是特殊重要的,由于病人常有些疑问需要再说明,同时,也会想起一些在询 问者特殊提问前不曾想到的新问题；询问者应明确地给病人机会,鼓励他提问或争辩问题；例如：询问 者应对病人说明,如有疑问或者仍能供应与现在在正争辩的问题有关的更多信息,就请大胆地谈,通常 是在每个主要项目交谈终止时进行,问诊未了再重复；（

16、十五）、承认体会不足 询问者应明白自己的学问水平与能够为病人供应情形的需要是否相称,当自己不能供应足够的信息及适 当医嘱时,应承认自己体会不足,一旦病人问及自己不懂的问题时,应承认并马上设法为病人查找答案；（十六）、其他值得留意的问题1、隐私：对病人的“隐私 ”,要保密,有关泌尿生育系统病史,问诊时声音要低,语言要悦耳”2、危重病人：在作扼要的询问和重点检查后,应马上进行抢救,待病情好转后再作详细的询问病史及其 它检查,以免延误治疗；3、其它医疗单位转来的病情介绍或病历摘要：应当赐予足够的重视；但只能作为参考材料；仍须亲自询 问病史、检查,以作为诊断的依据；4、问诊时间要把握适当：一般不超过4

17、0min ,但除了危重病人外,亦不应过于简短,低于10min ；5、终止语：问诊结柬后,以终止语示意问诊终止,充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求和期望；明确地讲明今后的诊疗方案,包括询问者和病人今后要做的工作,以及预约下一次就诊时间等；四、 问诊的内容（一）、一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯 病史陈述者及牢靠程度；（二）、主诉产生地 、单位、住址、就诊或入院日期、记录日期、主诉是病人感受最主要的疾苦,最明显的症状或体征,也就是就诊最主要的缘由；（三）、现病史 现病史是病史的主要组成部分,包括病人现在所患疾病从最初起病到本次就诊 或住院 时,疾病的发生、进展及其变化的全

18、过程；（四）、过去史 患者过去健康状况与现在疾病常有亲热关系,应详细询问；（五）、个人史（六）、月经史：（七）、婚姻及生育史（八）、家族史 附 各系统问诊参考提要 临床上各系统疾病除共同症状外,仍有其特殊症状,问诊时应依据病人情形参考以下提要,进行全面地学习资料学习资料收集于网络,仅供参考系统地、重点突出的询问；一、发热 程度是低热、中等热度、高热；骤起或缓起；有无恶寒或战粟,有无出汗或盗汗；退热方式为 骤退仍是渐退,是连续或发作及其时间；二、 急性传染病 流行病学及传染途径,初发病的日期和主要症状,如发冷、发热、寒战、呕吐、严肃的头痛以及腰背和 四肢痛等；三、呼吸系统 咳嗽的性质、发生与加剧

19、的时间,与气候的变化及体位转变的关系；咳嗽与喀痰连续的时间,痰液的性 状、量、粘稠度、颜色及气味等；咯血的量及颜色；呼吸困难的性质、程度及显现时间；胸痛的部位；性质及其与呼吸、咳嗽、体位的关系；有无其它相伴症状,如恶心、发热、食欲不振及体重减轻等,并 明白其职业史、吸烟史、结核病接触史等；四、循环系统 心悸及其发生的诱因、时间、心前区疼痛的性质、程度、显现与连续的时间及放射部位,引起疼痛发作 的诱因及缓解方法；咳嗽、咯血及呼吸困难的诱因、发作时间；水肿及尿量（包括夜尿量）转变；有无 腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、晕厥等；是否用过洋地黄、利尿剂等,有无风湿热、高血压、动脉 硬化等病史；五、消化系统 平常饮食的质量和习惯,有无暴饮暴食,食量多少,有无冷热不均,有无食欲转变、嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等,吞咽困难显现的急缓、程度、连续时间及进展情形与食物性质（流汗、半流汁或 一般饮食）及精神因素的关系、呕吐发生的诱因、时间,呕吐物的性质、量、颜色及气味、呕血的量及 颜色；腹痛发生的时间、部位、性质及缓解方式,有无规律性与季节性,腹痛与饮食、气候变化及精神 因素的关系；大便次数,