病人自控镇静的应用

1、病人自控镇静的应用【摘要】病人自控镇静术(patient-ntrlledsedatin，PS)是继病人自控镇痛术(patient-ntrlledanalgesia，PA)之后开展起来的一项新的术中镇静技术，其目的是探究一种平安、有效，能满足在局麻、各种阻滞麻醉下手术的病人对不同程度镇静要求的镇静方法。本文就PS的起源、药物选择及近年来的临床应用进展情况作一综述。【关键词】病人自控镇静术中镇静1PS的起源在局麻、神经(丛)阻滞以及椎管内麻醉下进展手术，病人意识清醒。由于病人对所患疾病的担忧、对手术的恐惧以及对手术室环境的生疏感，或上述麻醉方法镇痛不完善，病人难免要产生不同程度的不适、焦虑、紧张，

2、轻者对病人身心带来不良影响，重者，特别是合并高血压、心脑血管疾病者，由于情绪紧张、应激反响所致交感神经的过度兴奋造成严重不良后果，甚至危及生命。而这些不良反响是上述麻醉方法不能克制的，这就需要辅助一定程度的镇静。传统的术中镇静方法是在局麻和各种阻滞麻醉的根底上，麻醉医师根据病人的情况，选择不同的药物、剂量、给药途径及用药时间，即所谓“医师管理用药或称之为“强化麻醉。由于病人的个体差异，精神类型不一、以及对疼痛的耐受性和对药物的敏感性不同等等，即病人所要求的“理想镇静程度不一致4。医师管理用药可能会出现用药量过大或缺乏的情况，前者那么产生镇静过度、呼吸抑制、低氧血症、循环不稳定，重者造成意外；用

3、药量缺乏那么达不到镇静目的，增加病人的不适和痛苦，不能使病人很好配合手术。PS技术是在医师预先设定的程度和平安限量根底上，通过一个易于操作的按钮，让病人自行决定用药时间，即“病人管理用药。这样克制了传统方式用药的不同，增强病人自我参与控制病痛的意识，更好地满足病人的愿望和要求，消除紧张情绪和恐惧感，降低应激反响及其带来的不良影响，更好地配合手术，进步麻醉质量和手术平安性1，2，6。2PS的适应证及禁忌证PS适应证广，但凡在局麻、神经阻滞及椎管内麻醉下的手术，病人对PS技术能理解，体力上能操作控制PA泵的按钮，且愿意应用PS技术，都适用PS技术。PS也适用于重症监护病房(IU)中病人的镇静。而患

4、精神障碍的、醉酒或意识不清的病人禁用；各种原因所致上呼吸道不畅的病人应慎用。3PS的药物选择及用药形式适用于PS的药物应具有起效快、易控性强、对呼吸抑制轻、对循环干扰小等特性，且消除方式不依赖于肝、肾功能，消除半衰期短，代谢产物无生物活性，停药后恢复快，静脉用药无注射痛，对血管无刺激性。虽然临床上仍没有完全满足上述特性的镇静药物，但近年来随新药的不断问世，尤其是新型静脉麻醉药异丙酚的出现，因其具有上述大部分特点，广泛用于麻醉临床，也成为术中镇静，包括PS技术的主要药物之一1-6。另外，目前临床上用于PS的药物还有眯唑安定、阿芬太尼和芬太尼7-9等。PS的用药形式有三种：单纯PS，即仅设定单次注

5、射量完全由病人自己控制；持续背景注射(BI)+PS，即在医师预先设定的一定剂量持续注射根底上，再加上病人自控给药；负荷量+BI+PS，对有较强愿望要尽快到达一定深度镇静的病人，一开场就用PS，往往在短时间内达不到病人的要求。在开场PS之前，先给一较大的剂量，可使病人尽快到达一定深度的镇静。4应用PS时的监测根本监测内容与一般麻醉一样，包括心电、血压、脉搏氧饱和度(Sp2)、呼气末2分压(Pet2)，后两者在应用PS时特别重要，Sp2可及时发现因镇静过度呼吸抑制或呼吸道梗阻所致的低氧血症；Pet2能可靠地监测病人自主呼吸(频率、节律)的变化情况，对及时发现因镇静过度造成的呼吸暂停有特殊的作用。R

6、asay评分是国际上通用的镇静评分量化标准，可客观地评价病人镇静的深度，并可通过评分来进一步研究镇静深度与病人对PS主观满意度、PS的不良反响(如呼吸抑制、循环抑制)之间的关系。5PS的临床应用5.1PS用于局麻或神经阻滞麻醉临床应用PS的首次报道就是PS用于门诊病人的拔牙手术。传统的拔牙手术是在局麻和(或)神经阻滞下进展。Rudkin等1在1991年首次报道了应用PS配合拔牙的情况，23例ASAI级行第三磨牙拔除的病人，采用英国产GrasebyPA泵，在局麻前先静脉注射异丙酚0.7g/kg，然后由病人自控用药。结果说明，在拔牙过程中病人安静闭目，但对语言指令有适度反响，配合良好。病人对PS技

7、术表示满意，且表示以后假如再行类似手术还愿承受PS技术。术中病人血流动力学稳定，Sp2维持在97或以上。结果还发现，异丙酚用量与手术时间、手术难易程度有极相关性，但病人间个体差异大。后续的研究2进一步比较了医师控制用药与PS的临床效果，结果显示两种方法均能提供满意的镇静作用，但病人的满意度PS组明显高于医师用药组。还发现两组病人在拔牙中的遗忘情况根本一样，但在术后的恢复过程中，PS组20例病人无1例再遗忘，而医师用药组的20例中有6例出现再遗忘。5.2PS用于硬膜外麻醉中的镇静为了消除硬膜外麻醉下病人的紧张情绪、恐惧心理，更好地配合手术，通过静脉用药提供一定程度的镇静对某些病人很有必要。由于个

8、体差异，硬膜外麻醉下的病人对镇静程度的要求也不同，因此理论上讲PS技术能更好地满足病人的意愿和要求。Park等9报道了40例在硬膜外麻醉下行下肢或下腹部手术的病人，选择咪唑安定和芬太尼行术中镇静及加强镇痛作用。结果发现PS组病人在麻醉手术中的舒适感评清楚显高于麻醉医师用药组，PS组病人维持镇静程度的个体差异大，病人可以根据自己的愿望来掌握镇静的程度，而医师用药组所提供的镇静程度多在中等程度，且个体间差异不明显。Tsunda等10报道了PS用于硬膜外麻醉下行子宫全切的病人术中镇静，结果发现两PS组咪唑安定平均用量(6.30g、7.43g)较医师用药组平均用量(12.15g)明显减少，镇静程度个体差异大。Ganapathy等11对PS用于老年病人在硬膜外麻醉下手术中镇静的平安性进展了研究，PS单次剂量0.3g/kg，锁定间隔时间3in。结果说明，用异丙酚行PS可提供有效的术中镇静，但短暂性过度镇静的发生率较医师用药组高，虽不需特殊处理，但提示PS的剂量在老年人应减少，以策平安，并建议，对7079岁范围的老年人，PS的单次注射剂量应减为0.15g。参考文献1Rudkinetal.Anaesthesia，1991；46：90