谈谈多发性骨髓瘤

1、谈谈多发性骨髓瘤李志明副主任医师广东省第二中医院肿瘤科多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM ）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。 一种进行性的肿瘤性疾病.其特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克 隆免疫球蛋白（IgG,IgA,IgD 或IgE）或Bence Jones蛋白质（游离的单克 隆性冗或丫轻链）过度增生。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害，高钙血症，贫血，肾脏损害，而且对细菌性感染的易感性增高，正常免疫 球蛋白的生成受抑.发病率估计为23/10万，男女比例为1.6:1,大多患 者年龄 40岁.黑人患者是白人的2倍。持续性的无法解释的骨骼疼痛（特别是在背部或胸廓），肾功能 衰竭，

2、反复发生细菌性感染（特别是肺炎球菌性肺炎）是最常出现的症状 病理性骨折和椎骨压缩常见，后者可能导致脊髓受压迫和截瘫.由于在 肾小管广泛管型形成，肾小管上皮细胞萎缩和间质纤维化而发生肾衰 （骨髓瘤肾病）.有些病人以贫血，伴乏力和疲劳为主，少数病人有高粘滞 综合征，淋巴结和肝脾肿大不常见.病因及发病机制病因不明.在骨髓瘤患者培养的树突状细胞中，发现了与卡波西 肉瘤相关的疱疹病毒，这提示两者存在一定的联系.该病毒编码的白介 素-6（IL-6）的同系物.人类IL-6可促进骨髓瘤生长，同时刺激骨的重吸 收.此种特殊的细胞来源尚不明了 .通过免疫球蛋白的基因序列和细胞表面标志分析提示为后生发中心细胞恶性变

3、而来疾病诊断1、好发年龄多为4 0岁以上，男多于女。2、病变前期可无明显症状，仅存在血沉增快、贫血、蛋白尿 等症状。3、可有骨关节、腰背疼痛、颅骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、 锁骨连接处发生串珠样结节及溶骨性钻凿样或鼠咬状圆形骨质缺损为 特征，可出现病理性骨折、截瘫、肋间及坐骨神经痛等。4、可损害肾脏而造成蛋白尿、肾小管病、肾病综合征、尿毒 症等。5、因血液粘稠度增高而引起头晕、头痛、视力障碍、胸闷、 眩晕、出血等症状。6、易引起肺部、泌尿系感染。7、实验室检查(1 )血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白 半数阳性。(2 )贫血多呈正细胞、正色素性、红细胞、血小板正常或偏 低。(3 )

4、骨髓检查主要为浆细胞系异常增生性质的改变。(4)骨骼X线检查可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨 质疏松、病理性骨折。（5）误诊率罚高，应注意与慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬变转移癌所致反应性浆细胞增多症（浆细胞小于1 0%,无形态异 常）、良性单克隆丙球蛋白血症（无骨骼变化）和老年性骨疏松、甲 状腺功能亢进相鉴别。免疫学分型1、IgG型：多见，占55% 70% 分泌轻链者占50% 70% k /入比例为23： 1。易感染，病程长，高钙血症和淀粉样变较少见，预 后在各型中最好。2、IgA型：占20%- 27% 分泌轻链者占50%- 70% k /入比例 为12： 1。感染较少见。高钙血症明显，

5、合并淀粉样变，出现凝血异 常及出血倾向机会较多，预后较差。3、IgD型：少见，仅占1%-2%分泌轻链者占90%K/入比例 为1 ： 9。瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎 100哈并肾 功能损害，生存期短。4、IgE型：罕见，多为入型。易合并浆细胞性白血病。5、IgM型：罕见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。6、轻链型：占20%分泌轻链者占100% k /入比例为1.2 ： 1 80%- 100%T凝溶蛋白尿，极易出现高钙血症、肾功能不全和淀粉样变 性，预后很差。7、双克隆或多克隆型免疫球蛋白型：占 2%亦可为双轻链型。8、非分泌型：占1%Z下，血中无Mg白，尿中无凝溶蛋白。【分期】IS

6、S国际分期系统（2003）分期 血清（3 2-MGk平 中位生存期（月）I 期 5.5mg/L 29Durie 和Salmon （D-S）分期系统分期特征I期符合下列各项：低肿瘤负荷1血红蛋白100g/L（ 0,6 X 10八12个细胞/m2） 2 M蛋白合成率低IgG50 /LIgA30g/L3尿K或入轻链 4g/24小时4血钙正常5骨娥片正常或只有个别溶骨性改变II期介于I期和III期之间中等肿瘤负荷（0.6 ?C1.2 X10八12个细胞/m2）田期符合下列至少一项：高肿瘤负荷1血红蛋白 1.2 X 10八12个细胞/m2） 2 M蛋白合成率高IgG70g/LIgA50g/L3尿冗或入轻

7、链 12 g/24小时4 血钙 12g/L5溶骨性病变多于3处亚型A :肾功能正常B:肾功能损害并发症.骨折病理性骨折，常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。.高钙血症骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达 3 0%-60%临床可表现为食欲不振、恶心、呕吐、烦渴性多尿、昏迷。.肾脏损害是MK见和重要的并发症，也是患者死亡的主要 原因之一。急、慢性肾功能衰竭是多发性骨髓瘤的重要并发症之一，也是 诊断上的重要线索，它可发生在多发性骨髓瘤的任何阶段。.高黏滞综合征在M糜者中发生率为10%常表现视力下降、 意识障碍、中枢神经系统紊乱、心衰等。.血液系统并发症 贫血、出血、血栓。.感染 在病程中可反

8、复出现感染、发热。如皮肤感染、肺部 感染等。.淀粉样变性 引起相应的临床表现，包括舌肥大、腮腺肿大、 心肌肥厚、心脏扩大、腹泻、外周神经病、肝脾肿大等。.神经系统损害MM并神经系统损害的发病率28.6%40% 包括脊髓压迫、神经根脊髓压迫等。疾病治疗1、无根治疗法，仍以抗肿瘤化疗为主。M2方案：卡氮芥2 0 m g/m 2静注，第1日环磷酰 胺4 0 0 m g/平方米静注，第1日；苯丙酸氮芥每日4mg/平方 米，第17日口服，每日1 0 mg/平方米口服，第14日；强 的松每日4 0mg/平方米口服，第17日，每日2 Omg/mg 口服，第81 4日。2 1日为1个疗程，2个疗程间竭1 4日

9、，共 6个疗程。强的松在第3或第4个疗程起逐渐停用。对M 2方案已产 生抗药、难治或晚期多发性骨髓瘤者，可采用V A D方案：长春新碱 1 m g静注，每日1次，共4日；阿霉素1 0 m g静注，每日1次， 共4日；地塞米松1 0 m g静注，每日1次，共4日，再于91 2 日，1 72 1日应用，每2 5日重复1个疗程。如不能耐受联合化 疗，可单独或使用。(2)干扰素：a 2 a干扰素3 X 1 0 U肌注，每日增加剂 量为 6X10U、9X10U、1 8 X 1 0 U以至5 0 X 1 0 U,反 应严重或治疗4周以上无效应停药。(3 )贫血、感染可难予对症抗贫血、抗感染治疗。(4)高血

10、清粘滞症可行血浆分离；高钙血症可给生理盐水1 0 0 0 ml静滴，强的松2 0 m g ,每日次口服或氢化可的松每日2 0 03 0 0 m g静注。(5)骨髓移植。大剂量化疗已解后，可考虑自身或同种异体 骨髓存移植。多发性骨髓瘤治疗措施高钙血症：等渗盐水水化，强的松： 20mg 口服，34次/d ;高尿酸血症：别喋吟醇：0.2mg, 口服，3次/d;高粘滞血症：血浆交换治疗；肾功能衰竭：血液透析；感染：联合应用抗生素治疗，对反复感染的病人用青霉素、 丙种球蛋白预防性注射有效。.化疗：M时案：马法兰2mg 口服，3次/d ;强的松20mg 口 服，3次/d,疗程7d, 6周重复，治疗12年。

11、M昉案：卡氮芥25mg/m2 环磷酰胺400 mg/m2,长春新碱1.4 mg/m2 ,均第1天静注；马法兰同上， 强的松40 mg/m2, 口服，14天。难治性MML疗方案：VA为案：长春新 碱0.5mg/d,阿霉素10mg/d,地塞米松40mg/d,均第14, 172似静脉 滴注。VBA历案：长春新碱2mg/d,卡氮芥6080mg/d,阿霉素4060 mg/d,均第1天静脉注射，强的松60100mg/d,第15天口服。.放疗：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。. a-干扰素：35百万u/d,皮下注射，3次/周，疗程6月。.骨髓移植：自体骨髓、自体外周血干细胞及异体骨髓移植均 可

12、用于多发性骨髓瘤治疗。临床表现多发性骨髓瘤起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易 被误诊。MM临床表现繁多，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、 出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。症状:（一）多发性骨髓瘤瘤细胞浸润表现.骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性 因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见早期出 现的症状，约占70%多为腰舐、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质 破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。.贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期 贫血严重。血小板减少，出血症状多见、皮肤粘膜出血较多见，严重 可见内脏及颅内出血。.肝、脾、淋

13、巴结和肾脏浸润 肝、脾轻度、中度肿大，颈部 淋巴结肿大，骨髓瘤肾。.其他症状部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、 昏迷、复视、失明、视力减退。（二）多发性骨髓瘤细胞分泌大量 储白引起的症状.多发性骨髓瘤的继发感染 感染多见于细菌，亦可见真菌、 病毒，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹 也可见。.多发性骨髓瘤的肾功能损害 50% 70嗝人尿检有蛋白、红 细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、 高尿酸血症，可形成尿酸结石。.多发性骨髓瘤的高粘滞综合征 约为2%- 5%t生率，头晕、 眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多见于 IgM型多发性骨髓

14、 瘤。.多发性骨髓瘤的淀粉样变 发生率为5% 10%常发生于舌、 皮肤、心脏、胃肠道等部位。(三)浆细胞性白血病 符合外周血浆细胞数大于20%肝脾肿 大，白细胞数大于15X 109/L,则为浆细胞白血病。化疗注意事项1)开始治疗前诊断必须明确，白血病、多发性骨髓瘤与恶性 组织细胞瘤必须得到血液学和骨髓细胞学诊断。恶性淋巴瘤与其它各 种实体瘤必须得到局部组织的病理诊断，化疗药物一般不用于诊断性 治疗，更不能作为安慰剂使用，以免给病人造成不必要的损失。2)患者一般情况较好，血象及肝、肾功能正常，才能耐受化 疗。凡有下列情况之一者，应慎重考虑药物的种类与剂量：1年老体弱；2以往经过多种化疗或与放疗同

15、时进行；3肝、肾功能异 常；4明显贫血；5白细胞或血小板低于正常值；6营养不良、 血浆蛋白明显减少；7肿瘤骨髓转移；8肾上腺皮质功能不全； 9有发热、感染或其它并发症；10心肌病变等；11慢性肺功 能不全。化疗失败的原因.病人方面骨髓与其它重要器官(肝、肾、心、肺等)的功能不全，患者的 一般情况太差，不能耐受化疗。.肿瘤方面原发或继发性抗药；增殖比率较低处于静止期细胞多；肿瘤的 负荷过大，瘤细胞在1011以上。选择性不强，对肿瘤和正常组织细胞的损伤差别不大；对 GO1 细胞无效或效力太差；不能作用于“避难所”内的瘤细胞如不能通过 血脑屏障而进入颅内；最有效的使用方法尚未找到。疾病康复指导生活调

16、理劳逸结合，尤其中老年人，注意不要过度劳累，保持心情舒 畅。M病人易出现病理性骨折，故应注意卧床休息，避免负重等 劳动或运动。饮食调理饮食宜清淡，选用抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、 裙带莱、海蛤、杏仁。对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的 食品。 抑制骨髓过度增生食疗方 桃花鱼片：青鱼肉适量，桃仁酥 10g。鱼肉切丝，共炒熟即可。适用于各型多发性骨髓瘤。抗血栓食疗方 山楂甜羹：山楂50g,红花50g。煮羹作点心 食。适用于伴有高粘滞血症的多发性骨髓瘤患者。补血、抗消耗食疗方黄苣银耳汤：黄苣9g,银耳12g,加水300ml,文火煮1小时加 冰糖适量，每日服一次。治疗多发性骨髓瘤缓解期

17、，气阴虚，口干， 盗汗，失眠者。饮食注意多发性骨髓瘤饮食宜清淡，选用能抑制骨髓过度增生的食品， 如海带、紫菜、裙带菜、海蛤、杏仁。对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的食品，如海带、 紫菜、裙带菜、海蛤、杏仁、桃仁、李子、蛤、统鱼、韭菜、山植、 海装、龟甲、鳖肉、牡断、核桃。猪肝、蜂乳、芝麻、花生甲鱼、泥 纵、海鳗。戒禁烟酒，忌食肥甘厚味以及生冷、辛辣之品。以杜绝生 疾之源，可适当饮用牛奶。有肾功能损伤者、还应采用低盐饮食。若 件发真性细胞增多症及原发性血小板增多症时，应加食花生、葡萄等 增加凝血功能的食品。家庭护理.休息 一般病人可适当活动，过度限制身体能促进病人继发 感染和骨质疏松，但绝

18、不可剧烈活动，应避免负载过重，防止跌、碰 伤，视具体情况使用腰围、夹板，但要防止由此引起血液循环不良。 如病人因久病消耗，机体免疫功能降低，易发生合并症时，应卧床休 息，减少活动。有骨质破坏时，应绝对卧床休息，以防止引起病理性 骨折。.为防止病理性骨折应给病人睡硬板床，忌用弹性床。保持 病人有舒适的卧位，避免受伤，特别是坠床受伤。.饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮 食。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻 肾脏负担。如有高尿酸血症及高钙血症时，应鼓励病人多饮水，每日 尿量保持在2000ml以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。4,对肢体活动 不便的老年

19、卧床病人，应定时协助翻身，动作 要轻柔，以免造成骨折。受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗，保 持床铺干燥平整，防止褥疮发生。. 口腔护理 肾功能损害的病人，因代谢物积累过多，部分废 物进呼吸道排出而产生口臭，影响病人食欲，应做好口腔护理，并给 予0.05%洗必泰液和4嘴酸氢钠液交替漱口，预防细菌和真菌感染。.疼痛护理 随着病情进展，骨痛症状难以缓解，骨痛程度轻 重不一，主要发生于富含红骨髓的骨骼，如肋骨、胸骨等。神经根可 因受压而出现神经痛。要关心体贴病人，尽量减轻病人痛苦。尤其对 病人因身体活动时引起的疼痛，应密切观察，细心护理。按医嘱给予 适量的镇静止痛药，必要时可给予杜冷丁、吗啡等镇痛药。也可进行