作业汇报肩胛骨骨折

1、肩胛骨骨折09康复 高志祥 200919017 患者基本资料姓名:鲁云坤 性别:男 年龄：48诊断：右肩胛骨骨折钢板内固定术后肩胛骨及周围的解剖肩胛骨是一块不规则的三角形扁骨，前面稍凹，分二面三缘。背面被肩胛冈分为冈上窝和冈下窝，此处骨质菲薄，无法放置内固定物。肩胛骨外侧缘相对较厚，上缘骨质薄而短，但有喙突加强，这三条骨脊称为“三柱”。内侧缘、外侧缘和肩胛冈是放置内固定物的重要部位。肩胛颈狭窄，骨质薄弱，易骨折，其稳定性依靠三柱的完整性，单纯保守治疗易造成骨折畸形愈合。正常成年人中肩胛盂约3/4有7(212)的后倾角，约1/4有24的前倾角。如果有畸形愈合超过这一生理范围，可造成盂肱关节不稳定

2、或脱位5。肩胛骨是肩悬吊复合体的一部分，连接上肢与中轴骨，其周围有丰富肌肉包绕，也是多块肌肉的起始点和附着点。前方有臂丛、肩部血管、头静脉等；外侧缘三边孔、四边孔，孔内有旋肩胛血管、腋神经、旋肱后血管通过；肩峰下有肩胛上神经血管，骨折移位或手术时极易损伤。发病机制： 肩胛体部骨折主要为直接暴力引起，如重物或火器伤直接损伤肩胛骨体部，多为粉碎性骨折，有时亦有横行或斜行骨折，因肩胛骨前后均有肌肉保护多无明显骨折移位，但须注意有无肋骨骨折或胸腔脏器伤。临床表现 有明确的外伤史。肩胛骨局部疼痛肿胀，上臂活动受限。 SF的分类较多，均以放射学为基础。Hardegger1根据骨折部位提出的分类方法可归纳为

3、：a)体部骨折，占SF的3550，骨折多位于肩胛下方的薄弱区。由于肩胛骨体部周围有丰厚的肌群覆盖，大部分骨折移位轻微且无须手术治疗。临床上偶有肩胛骨体部爆裂骨折，其外缘尖端可刺入盂肱关节，并妨碍关节活动。b)盂缘骨折，约占SF的25左右，常继发于肱骨头脱位，手法整复后可能遗有不同程度的肩关节失稳。c)盂窝骨折，占SF的610，常由肱骨头直接撞击盂窝所致，其中损伤严重者约占盂窝骨折的10。d)解剖颈骨折，由于受到肱三头肌长头的持续牵拉，其骨折远端通常向外下方明显移位，单纯依靠手法整复常难以纠正骨折移位。e)外科颈骨折，肩胛骨外角可明显移位，其移位程度主要取决于是否伴有同侧锁骨骨折和/或喙锁韧带断

4、裂。当肩关节悬吊的稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。骨折可使肩盂的倾斜角度改变，这是导致肩关节脱位的解剖学基础。f)肩峰骨折，约占9，受到三角肌的持续牵拉，其骨折远端常向下倾斜移位，从而损害肩袖功能。g)肩胛冈骨折，占611，常伴有肩胛骨体部骨折，严重者可导致肩袖损伤，有些移位明显的肩胛冈基底部骨折往往愈合困难。h)喙突骨折，约占5，移位严重的喙突基底部骨折可压迫神经血管束。 骨折类型治疗：1、保守治疗SF以青壮年居多，有明显外伤史，但肩胛骨被肌

5、肉包绕，形成保护肉垫，加之肩胛骨边缘部分明显增厚，且在胸壁上活动度甚大，受外力后的移位缓冲了暴力强度，一般移位小，属稳定性骨折，采用保守治疗即可。多数学者认为大部分SF可通过功能康复治疗而获得满意疗效，仅少数移位严重及肩盂关节的骨折需手术治疗。这些方法虽然有效，但治疗时间长、痛苦大，且骨折愈合后往往遗留肩部疼痛、肩关节外展受限等后遗症。对体部、肩峰、肩胛冈及喙突的稳定性骨折，多数仅予三角巾悬吊34周，无需特殊处理，少数局麻下行手法复位，复位后石膏或肩外展架固定34周，并发症少见。肩胛颈和肩胛盂的稳定性骨折，多有轻度移位，需复位并行上肢牵引34周，再用三角巾固定23周，但外展无力、屈伸疼痛等并发

6、症仍较多。2、 手术治疗明显移位的肩胛骨骨折，使肩关节失去原有的稳定性，使用非手术治疗，可出现外展无力、肩峰下疼痛等肩关节功能障碍1112，据Ada11的报告，50100的患者发生静止痛，4060的患者出现伸屈无力，2060的患者伸屈疼痛，严重影响患者的生活和工作。Kavanagh13也报道开放复位内固定治疗并发症少，疗效好，骨折愈合快，并推荐这一治疗方式。Hardegger1报告37 例SF的手术优良率为79。Schandelmaier14通过对一组22 例手术患者523年(平均10年)的随访观察，发现其肩关节功能的恢复率平均为79。关于手术时机的确定目前尚无定论。多数认为34周内应力争完成

7、手术，这将有利于术中整复，提高远期疗效。目前多数学者主张对移位严重的骨折，当患者全身情况稳定后宜限期手术治疗。主诉：右肩胛骨骨折术后1年 加剧疼痛的动作：仰卧位时，肩关节活动范围过大时（4-5分）减轻疼痛的动作：左侧卧位时，坐位时24小时模式：休息时无痛，休息时无痛现病史：患者于1年前因被煤砸到致右肩胛骨骨折行切开复位内固定.术后切口愈合好，近来摄片右肩胛骨骨折愈合好，要求取出内固定钢板，肩关节活动不能达到全范围，有膝痛（时间不详），右上肢肌力有所减弱既往史：无高血压.糖尿病史，否认结核病史.传染病史社会工作史：无职业特殊问题：摄片：右肩胛骨骨折愈合良好.钢板固定好客观检查（O/E)观察：右肩

8、胛骨处有两处瘢痕瘢痕增生不明显触诊：手术切口处无压痛，皮温正常感觉检查：正常关节活动度测量(ROM)肩关节 R L 外展A/P 120/130A/P 140/145屈曲A/P 140/150A/P 150/155后伸A/P 40/50A/P 50/55水平内收A/P 120/130A/P 120/130水平外展A/P 60/70A/P 60/70内旋A/P 40/45A/P 50/55外旋A/P 30/40A/P 40/50肌力评测（MMT) R L前屈肌群45外展肌群45内旋肌群45外旋肌群45特殊检查; NT主要问题：1.肩关节屈曲.后伸.外展、内外旋不能达到全范围2、肩胛骨内固定3、瘢痕的增生4、肩周肌群肌力的减弱短期目标：1、增加肩关节屈曲、后伸、外展、内外旋ROM范围2、内固定的拆除3、抑制