系统性血管炎培训课件

1、概念病因和发病机制基本病理改变分类临床表现实验室、影像学和病理学检查临床诊断治疗系统性血管炎10/3/20221概念系统性血管炎10/3/20221概念系统性血管炎是以血管的炎症与破坏为主要病理改变的一组异质性疾病。其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。系统性血管炎10/3/20222概念系统性血管炎是以血管的炎症与破坏为主要病理改变的一组异质病因和发病机制病因不明：遗传易感性环境因素免疫复合物在血管壁沉积细胞免疫异常(Th1、Th2、Th17和T

2、reg)抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)系统性血管炎10/3/20223病因和发病机制病因不明：遗传易感性环境因素系统性血管炎10基本病理改变血管纤维素样坏死炎性细胞浸润微动脉瘤部分有肉芽肿病变，常伴多核巨细胞这些病变构成血管狭窄、闭塞或管壁瘤样变，使局部组织缺血。系统性血管炎10/3/20224基本病理改变血管纤维素样坏死系统性血管炎10/3/20224Jennette JC, et al. Arthritis Rheum 1994GranulomatosisImmune complexANCA原发性系统性血管炎 Chapel Hill 会议命名和定义系统性血管炎10/3/20225Jenn

3、ette JC, et al. Arthritis AAV (新旧名称)Granulomatosis with Polyangiitisv (PGA):肉芽肿伴多血管炎(Wegeners) Microscopic Polyangiitis (MPA): 显微镜下多血管炎局限型肾血管炎(RPGN-型)Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (EGPA): 嗜酸性肉芽肿伴多血管炎Wegeners granulomatosis (WG): 韦格纳肉芽肿病 microscopic polyarteritis (MPA): 显微镜下多动脉炎Churg-

4、Strauss Syndrome (CSS); Allergic granulomatosis polyangiitis (AGPA)变应性肉芽肿性血管炎Falk RJ, et al. Arthritis & Rheumatism.2011,63:863-864.系统性血管炎10/3/20226AAV (新旧名称)Granulomatosis with 共同的临床表现广泛炎症所致的全身表现：发热、盗汗消瘦(体重下降)乏力病变血管所供应的组织缺血累及器官和血管不同，临床表现各异区分不同血管炎至关重要鉴别系统性血管炎10/3/20227共同的临床表现广泛炎症所致的全身表现：系统性血管炎10/3/不

5、同大小血管炎的典型表现大血管中等大小血管小血管肢体间歇性运动障碍皮肤结节紫癜血压不对称溃疡水疱大疱性病变无脉网状青斑荨麻疹血管杂音指端坏疽肾小球肾炎主动脉扩张多发性单神经炎肺泡出血肾血管性高血压微动脉瘤皮肤的血管外肉芽肿肾血管性高血压甲下线状出血葡萄膜炎/巩膜(外层)炎系统性血管炎10/3/20228不同大小血管炎的典型表现大血管中等大小血管小血管肢体间歇性运血管炎的鉴别表现皮肤粘膜关节肌肉和四肢眼上呼吸道(耳鼻喉)下呼吸道(肺脏)心脏肾脏消化系统(胃肠道)神经系统血管系统性血管炎10/3/20229血管炎的鉴别表现皮肤粘膜系统性血管炎10/3/20229皮肤网状青斑结节红斑、荨麻疹紫癜(难治

6、性)皮肤溃疡：经久不愈肢端坏疽口腔溃疡、外阴溃疡系统性血管炎10/3/202210皮肤网状青斑系统性血管炎10/3/202210网状青斑系统性血管炎10/3/202211网状青斑系统性血管炎10/3/202211红斑、丘疹系统性血管炎10/3/202212红斑、丘疹系统性血管炎10/3/202212瘀点、紫癜和瘀斑系统性血管炎10/3/202213瘀点、紫癜和瘀斑系统性血管炎10/3/202213Purpua皮肤溃疡肢端坏疽系统性血管炎10/3/202214Purpua皮肤溃疡肢端坏疽系统性血管炎10/3/20221粘膜溃疡系统性血管炎10/3/202215粘膜溃疡系统性血管炎10/3/202

7、215关节(骨骼)、肌肉和四肢关节痛、关节炎肌痛(尤其是腓肠肌压痛)、肌炎上颌或肢体的间歇性跛行系统性血管炎10/3/202216关节(骨骼)、肌肉和四肢关节痛、关节炎系统性血管炎10/3/肌炎系统性血管炎10/3/202217肌炎系统性血管炎10/3/202217耳鼻喉鼻炎、副鼻窦炎、鼻息肉鞍鼻、鼻中隔穿孔中耳炎/乳突炎、听力下降声音嘶哑声门下狭窄系统性血管炎10/3/202218耳鼻喉鼻炎、副鼻窦炎、鼻息肉系统性血管炎10/3/20221鞍鼻鼻腔溃疡上腭溃疡鼻窦炎系统性血管炎10/3/202219鞍鼻鼻腔溃疡上腭溃疡鼻窦炎系统性血管炎10/3/202219Destructive Eye L

8、esions in WGAries PM et al. NEJM (2005) 4;392Orbital granuloma & subglottic stenosis in WG Lamprecht P. et al. (2000) A&R 43:7;1654GPA: 肉芽肿所致的破坏性病变系统性血管炎10/3/202220Destructive Eye Lesions in WG声门下狭窄系统性血管炎10/3/202221声门下狭窄系统性血管炎10/3/202221眼(浅层)巩膜炎色素膜炎：虹膜睫状体炎、脉络膜炎视网膜血管炎眼球突出(球后肿物)系统性血管炎10/3/202222眼(浅层)巩

9、膜炎系统性血管炎10/3/202222眼球突出系统性血管炎10/3/202223眼球突出系统性血管炎10/3/202223浅层巩膜炎前房积脓系统性血管炎10/3/202224浅层巩膜炎前房积脓系统性血管炎10/3/202224心脏高血压心包积液心肌炎、心肌病心瓣膜病变冠状动脉炎心肌梗死、心绞痛心律失常、心功能不全系统性血管炎10/3/202225心脏高血压系统性血管炎10/3/202225Khler E. Klinische Echokardiographie. 1993ECG / Echocardiography系统性血管炎10/3/202226Khler E. Klinische Echo

10、kardioTsuda E, et al. Heart 2005川崎病(DD: GCA, TA, EGPA, PAN, CV, GPA,)Wu MT, et al. Circulation 2004Barbaro G, et al. Rheumatology 2003 IgA 冠状动脉炎系统性血管炎10/3/202227Tsuda E, et al. Heart 2005川崎病W肺脏咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难支气管哮喘胸腔积液肺浸润、实变、结节/肿块(伴空洞)、肺间质病变肺动脉瘤系统性血管炎10/3/202228肺脏咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难系统性血管炎10/3/2022GPAEGPAGPAM

11、PAEschun GM, et al. Chest 2003Lamprecht P, et al. Isr Med Ass J 2000R. / CT系统性血管炎10/3/202229GPAEGPAGPAMPAEschun GM, et al.肾脏肾动脉性高血压肾动脉瘤蛋白尿、异常尿沉渣(镜下血尿)、肾功能不全坏死性肾小球肾炎系统性血管炎10/3/202230肾脏肾动脉性高血压系统性血管炎10/3/202230肾脏活检局灶性、节段性、坏死性肾炎伴新月体形成(AAV)寡免疫复合物沉积系统性血管炎10/3/202231肾脏活检系统性血管炎10/3/202231消化系统腹泻、腹痛肠坏死、穿孔消化道出

12、血、肝酶升高系统性血管炎10/3/202232消化系统腹泻、腹痛系统性血管炎10/3/202232 Jennette JC. Cleveland Clin J Med 200269(Suppl. 2):SII-33ff.微动脉瘤动脉造影系统性血管炎10/3/202233 Jennette JC. Cleveland Clin J神经系统周围神经系统(多发单神经炎)中枢神经系统头痛癫痫脑卒中肥厚性硬脑膜炎系统性血管炎10/3/202234神经系统周围神经系统(多发单神经炎)系统性血管炎10/3/2多发单神经炎系统性血管炎10/3/202235多发单神经炎系统性血管炎10/3/202235中枢神经

13、系统病变系统性血管炎10/3/202236中枢神经系统病变系统性血管炎10/3/202236Reinhold-Keller E, et al. Clin Exp Rheumatol 2001 Seror R, et al. Medicine 2006硬脑膜炎MRT系统性血管炎10/3/202237Reinhold-Keller E, et al. Clin(大)血管血管杂音无脉肢体间歇跛行系统性血管炎10/3/202238(大)血管血管杂音系统性血管炎10/3/202238巨细胞动脉炎系统性血管炎10/3/202239巨细胞动脉炎系统性血管炎10/3/202239系统性血管炎10/3/2022

14、40系统性血管炎10/3/202240BiopsyArteritis temporalis of Giant cell arteritis系统性血管炎10/3/202241Biopsy系统性血管炎10/3/202241实验室检查血管炎相关指标血常规、尿常规+尿沉渣、便常规+潜血血生化(肝功、肾功、肌酶谱、)红细胞沉降率、C反应蛋白、血清蛋白电泳补体(C3、C4、CH50) C ANCA+ Vasculitis: GPA、MPA、EGPA C IC+ Vasculitis: PAN、HSP、CV、RV C Gran. Vasculitis: GCA、TA ANCA IgA、 冷球蛋白(Cryog

15、lobulin) ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗体，ACL、2GP1、LA RF、 抗CCP抗体 HBV、 HCV、 HIV、 CMV、 EBV肿瘤标记物系统性血管炎10/3/202242实验室检查血管炎相关指标血常规、尿常规+尿沉渣、便常规+潜ANCA 荧光染色模型、抗原及相关疾病抗原主要抗原:蛋白酶3 (PR3) 其它抗原:BPI, AZU等主要抗原:髓过氧化物酶 (MPO) 其它抗原:HLE, LF, CG等相关疾病 肉芽肿性多血管炎(GPA): 敏感性: 73 %特异性: 99 %感染等显微镜下多血管炎(MPA): 敏感性: 67 %特异性: 99 %IBD, RA, SLE等系统

16、性血管炎10/3/202243ANCA 荧光染色模型、抗原及相关疾病抗原相关疾病系统性ANCA检测的临床指证肺肾综合征（急进性）肾小球肾炎上气道的慢性破坏性疾病声门下狭窄肺部结节(伴空洞)多系统受累证据的皮肤血管炎多发性单神经炎眶内球后肿物Savige et al., 2001, Am J Clin Pathol系统性血管炎10/3/202244ANCA检测的临床指证肺肾综合征系统性血管炎10/3/202血管炎的诊断综合诊断病史和体格检查实验室影像学(活检)病理 (判断病变部位及累及血管的大小)系统性血管炎10/3/202245血管炎的诊断综合诊断病史和体格检查系统性血管炎10/3/临床诊断下

17、列情况应怀疑血管炎：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；不明原因的耳鼻喉及眼受损；ANCA阳性(MPO-ANCA或PR3-ANCA)系统性血管炎10/3/202246临床诊断下列情况应怀疑血管炎：系统性血管炎10/3/2022鉴别诊断感染非感染性炎症性疾病恶性肿瘤药物Vasculitis mimics: 心房粘液瘤、胆固醇栓塞、CAPSCTD相关的继发性血管炎(RA, SLE)系统性血管炎10/3/202247鉴别诊断感染系统性血

18、管炎10/3/202247巨细胞 (颞) 动脉炎脑血管意外头痛及头皮压痛 失明主动脉综合征，壁间动脉瘤 (少见)多肌痛神经病变(少见)下颌运动障碍呼吸系统症状(少见)心绞痛和心梗 (少见)系统性症状:发热, 不适,疲乏,厌食,体重下降分类标准1.发病年龄55岁2.新近出现头痛3.颞动脉异常4.血沉50mm/h5.病理：肉芽肿性动脉炎定义主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎,好发于颈动脉的颅外分支。常有颞动脉受累。一般患者年龄都大于50岁，且常伴发风湿性多肌痛系统性血管炎10/3/202248巨细胞 (颞) 动脉炎脑血管意外头痛及头皮压痛 失明主大动脉炎分类标准(1990 ACR)系统性血管炎10

19、/3/202249大动脉炎分类标准(1990 ACR)系统性血管炎10/3/结节性多动脉炎心肌梗死胃肠道溃疡网状青斑附睾炎、睾丸痛肌痛关节痛多神经病 皮肤痛性结节脑软化高血压诱因 - 乙肝病毒相关的PAN !CHC 1992 定义*中等大小或小动脉的坏死性炎症，不伴肾小球肾炎或累及微动脉、毛细血管或微静脉的血管炎系统性血管炎10/3/202250结节性多动脉炎心肌梗死胃肠道溃疡网状青斑附睾炎、睾丸痛肌痛关肉芽肿性多血管炎(Wegeners)脑实质内肉芽肿巩膜外层炎声门下狭窄鼻窦炎，球后肿物中耳炎、腮腺肿大支气管狭窄肺部浸润、结节 肾小球肾炎肌痛/炎关节痛白细胞破碎性血管炎多神经病ACR-199

20、0-分类标准 鼻腔和口腔炎症 胸部X线异常 尿沉渣 活检肉芽肿性病变WG: 2 项 (敏感性: 88.2%, 特异性: 92.0%)(from: Leavitt et al., 1990, Arthritis Rheum, 33:1101-7)CHC -1992 定义呼吸道肉芽肿性炎症，累及小中等血管(毛细血管、微静脉、微动脉和小动脉)的坏死性血管炎，坏死性肾小球肾炎常见。(from:Jenette et al., 1994, Arthritis Rheum, 37:187-92)系统性血管炎10/3/202251肉芽肿性多血管炎(Wegeners)脑实质内肉芽肿巩膜外层嗜酸性肉芽肿性多血管炎

21、(EGPA)心肌炎、心内膜炎哮喘皮下结节坏死性皮肤病变过敏性鼻炎、鼻窦炎鼻息肉肺部浸润影嗜酸性胃肠炎肾炎肌痛关节痛多神经病pANCAACR-1990-分类标准 支气管哮喘 嗜酸性粒细胞 10 % 单/多神经炎 非固定性肺浸润影副鼻窦炎 活检: 血管外嗜酸性粒细胞浸润CSS: 4 / 6 项 (敏感性: 85%, 特异性: 99,7%)(from: Masi et a., 1990, Arthritis Rheum33:1094-1100)CHC - 1992 定义呼吸道嗜酸性粒细胞丰富的肉芽肿性炎症，累及小中等大小血管的坏死性血管炎，且与哮喘和嗜酸性粒细胞增高相关(from Jennette et al., 1994, Arthritis Rheum;29:309-316)系统性血管炎10/3/202252嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)心肌炎、心内膜炎哮喘皮下结坏死性小血管炎 (如. 毛细血管、微静脉、微动脉和小动脉) 部分有小中等大小动脉坏死性动脉炎；通常有坏死性肾小球肾炎；肺毛细血管炎常见。 pANCA, MPO-ANCA*Arthri