STEMI抗凝治疗循证之路课件

1、STEMI抗凝治疗循证之路STEMI抗凝治疗循证之路1STEMI抗凝治疗循证之路STEMI抗凝治疗循证之路12007年5月18日 FDA批准抗凝药物克赛（依诺肝素钠针剂）用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新适应症 在接受溶栓及内科治疗或PCI治疗的急性STEMI患者中已经证明，克赛可以降低再发心梗或死亡复合终点发生率。 FDA之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI 25研究结果，该研究入选患者超过20000例，该研究结果已经在2006年4月6日的新英格兰杂志上发表。 “在STEMI患者治疗选择的评价方面，FDA的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这一新适应症

2、的批准，克赛治疗谱贯穿了包括UA/NSTEMI以及STEMI在内的所有ACS” （Dr. Elliott Antman）STEMI抗凝治疗循证之路22007年5月18日 FDA批准抗凝药物克赛（依诺肝素钠针ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST Elevation-非ST 段抬高ST Elevation-ST 段抬高Unstable Angina不稳定性心绞痛NQWMI-非Q波心梗 QWMI- Q波心梗 Myocardial Infarction心肌梗死NSTEMI-非ST段抬高Acute Coronary Syndrome急性冠脉综合症STEMI抗凝治疗循证之路3ACUTE

3、 CORONARY SYNDROMENo ST EACS治疗策略阻止疾病进展阻止心肌缺血发展恢复并维持心脏血流STEMI的治疗目标:溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA减少血栓形成、稳定血凝块:阿司匹林, 波立维减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta受体阻滞剂再灌注是基石时间就是心肌UA/NSTEMI的治疗目标:减少血栓形成、稳定血凝块: 阿司匹林, 波立维减少心肌供养需求: Beta受体阻滞剂, 硝酸甘油STEMI抗凝治疗循证之路4ACS治疗策略阻止疾病进展STEMI抗凝治疗循证之路4药物治疗是STEMI治疗中的重要方法之一药物治疗患者特征：溶拴（3小时）成功后症状 稳定而采用保守治疗STEMI症

4、状发作12小时后:并且病情稳定的患者病情不稳定但存在急诊PCI的禁忌症Adapted from ESC Guidelines for PCI: European Heart Journal 2005, 26, 804-847 (急诊PCI)STEMI(症状发作12小时)病情是否稳定急诊PCI药物治疗MT 药物治疗MT否是存在急诊PCI禁忌存在直接PCI禁忌STEMI抗凝治疗循证之路5药物治疗是STEMI治疗中的重要方法之一药物治疗患者特征：A STEMI药物再灌注治疗 组成要素FibrinolyticSKFibrin- specificBolusAntiplateletASAGP IIb/II

5、Ia ThienopyridineAnticoagulantUFH Alternative AgentsSTEMI抗凝治疗循证之路6 STEMI药物再灌注治疗 组成要素Fibrinolyti抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白Tissue factorPlasma clottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggregationConformational activation of GP IIb/IIIaCollagenThromboxane A2ADPATAspirinClopidogrelP

6、rasugrelAZD6140GP IIb/IIIainhibitorsBivalirudinFactorXaLMWHHeparinFondaparinuxTRAAntiplateletAnticoagulationATSTEMI抗凝治疗循证之路7抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白Tissue f抗血小板药物 阿司匹林 噻吩吡啶类: 氯吡格雷、抵克力得 血小板糖蛋白b/a拮抗剂: 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班STEMI抗凝治疗循证之路8抗血小板药物 阿司匹林STEMI抗凝治疗循证之路8抗凝药物普通肝素低分子肝素 -依诺肝素（克赛） -那屈肝素（速碧林） -达肝素（法安明）磺达肝癸钠比伐

7、卢定 STEMI抗凝治疗循证之路9抗凝药物普通肝素STEMI抗凝治疗循证之路9ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗新的证据STEMI 6 小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院)CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司

8、匹林 (ASA)97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 中位住院时间10天N=20,506TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activator; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myoca

9、rdial InfarctionSTEMI抗凝治疗循证之路10ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗新的证据STExTRACTTIMI 25:依诺肝素优于普通肝素Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477. 首要终点30天 死亡/非致死性心梗次要终点30 天死亡/非致死性心梗/紧急血运重建PercentDays PercentUFH12.0Enox9.9 RR = 0.83P = 0.000003 Days UFH14.5Enox11.7RR = 0.81 P = 0.000001 0-3-6-9-12-15-05101520253005101

10、52025300-3-6-9-12-15-RRR=17%RRR=19%抗凝治疗对STEMI患者的影响-依诺肝素Vs普通肝素STEMI抗凝治疗循证之路11ExTRACTTIMI 25:依诺肝素优于普通肝素Antm安全性终点，临床净获益（30天）Days Events (%) UFH ENOX 死亡 /心梗 / 致残 RR 0.83P 0.0001 临床净获益UFH (n = 10,151)ENOX (n = 10,176)ARD 0.7%RR 1.53P 0.0001 严重出血 (TIMI)138n = 44(0.4%)n = 80(0.8%)211Died by 30 daysP = 0.00

11、1PercentAntman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.STEMI抗凝治疗循证之路12安全性终点，临床净获益（30天）Days Events (每1000例接受依诺肝素治疗的患者,较UFH减少缺血事件28次仅增加4次TIMI非致命性出血风险-15-7-64-20-15-10-505事件 / 1000 患者非致命性心梗紧急血运重建死亡TIMI 严重出血(非致命)(不增加非致命性颅内出血)依诺肝素显示更佳的临床净获益STEMI抗凝治疗循证之路13每1000例接受依诺肝素治疗的患者,较UFH减少缺血事件28在随机后48小时内不推荐进行择期

12、PCI如果需要进行治疗时，仅能使用试验提供的双盲药物无交叉 - 使用依诺肝素的患者在接受PCI时，仍然使用依诺肝素当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量依诺肝素ExTRACT-TIMI 25 患者中PCI原则STEMI抗凝治疗循证之路14在随机后48小时内不推荐进行择期PCIExTRACT-TIM?N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25 n = 2,272 PCI by 30 days n = 2,404 PCI by 30 daysAntman EM, et al.

13、N Engl J Med. 2006;354:1477-88.Gibson M, et al. WCC 2006.ExTRACT-TIMI 25 无论病人做PCI 与否,均能从克赛获益;做PCI的病人,克赛与普通肝素相比相对风险下降23% n = 10,256 Enox. n = 10,223 UFH 03691215051015202530Death/MI (%) Enox. 9.9% UFH 12.0%RRR = 17%p 48h，建议予非UFH抗凝治疗方案）疗效确定的UFH抗凝方案:初始治疗：静推UFH60U/kg(最大剂量4000U)，继以12U/kg/h静注(最大剂量1000U/h)

14、，调整剂量控制aPTT在1.5-2.0倍(约50-70秒) (注:已有数据不支持无持续抗凝适应证的患者延长UFH静注48h可获益；随着应用UFH时间延长,发生HIT的危险增高.)PCI患者的抗凝治疗方案：初始接受UFH治疗者，术中需额外静推UFH，应考虑是否接受了GP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受UFH治疗的患者CC2007年更新对UFH的建议2007年ACC/AHA STEMI指南更新STEMI抗凝治疗循证之路212007年更新对抗凝的建议I IIa IIb I2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议I IIa IIb IIIA因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非UFH抗凝治疗方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案:依诺肝素（血清肌酐:男性2.5mg/dl，女性2.0mg/dl）:75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；75岁的患者，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）30ml/min，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住