上消化道出血-医学知识讲座培训课件

1、上消化道出血 医学知识讲座上消化道出血 医学知识讲座2上消化道出血 医学知识讲座2上消化道出血 医学知识讲座定义(Definition)上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。3上消化道出血 医学知识讲座定义(Definition)上消化道出血系指屈氏(Treit上消化道出血最常见病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌4上消化道出血 医学知识讲座上消化道出血最常见病

2、因消化性溃疡4上消化道出血 医学知识讲座病因(Etiology)食管疾病：反流性食管炎食管癌食管溃疡食管胃底静脉曲张食管贲门粘膜撕裂食管裂孔疝 5上消化道出血 医学知识讲座病因(Etiology)食管疾病：5上消化道出血 医学知识讲Reflux Esophagitis (Esophageal erosions)6上消化道出血 医学知识讲座Reflux Esophagitis (EsophagealMid-esophageal diverticulum(traction type ) 7上消化道出血 医学知识讲座Mid-esophageal diverticulum(trSherry spots

3、 (red color sign)8上消化道出血 医学知识讲座Sherry spots (red color sign)8Bleeding Esophageal Varices9上消化道出血 医学知识讲座Bleeding Esophageal Varices9上消Mallory Weiss syndrome 10上消化道出血 医学知识讲座Mallory Weiss syndrome 10上消化道出病因(Etiology)胃疾病：胃溃疡急性胃粘膜病变慢性糜烂性胃炎胃癌胃粘膜脱垂(Prolapse of gastric mucosa)胃淋巴瘤(Gastric lymphoma)血管瘤(Angiom

4、a of stomach) Dieulafoy syndrome 11上消化道出血 医学知识讲座病因(Etiology)胃疾病：11上消化道出血 医学知识讲胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病12上消化道出血 医学知识讲座胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病12上消化道出Gastric Angiodysplasias13上消化道出血 医学知识讲座Gastric Angiodysplasias13上消化道出病因(Etiology)十二指肠疾病：十二指肠溃疡急性糜烂性十二指肠炎十二指肠憩室炎 14上消化道出血 医学知识讲座病因(Etiology)十二指肠疾病：14上消化道出血

5、医学Duodenal ulcer with visible vessel.Duodenal ulcer with ooze bleeding.15上消化道出血 医学知识讲座Duodenal ulcer with visible veBig duodenal ulcer on the posterior wall with hematin pigment at the base and easy bleeding mucosa.16上消化道出血 医学知识讲座Big duodenal ulcer on the postMultiple peptic ulcerations of the duode

6、nal bulb with atypical appearance.17上消化道出血 医学知识讲座Multiple peptic ulcerations of病因(Etiology)空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunal ulcer)18上消化道出血 医学知识讲座病因(Etiology)空肠疾病：18上消化道出血 医学知识病因(Etiology)胆道疾病：胆管或胆囊结石胆道蛔虫病(Biliary ascriasis)胆囊或胆管癌胆总管引流造成压迫坏死19上消化道出血 医学知识讲座病因(Etiology)胆道疾病：19上消化道出血 医学知识病因(Etiology)胰腺疾病：胰腺癌急性胰

7、腺炎伴脓肿 -溃破累及十二指肠 20上消化道出血 医学知识讲座病因(Etiology)胰腺疾病：20上消化道出血 医学知识病因(Etiology)全身性疾病：血液病尿毒症结缔组织病(Connective tissue disease)血管性疾病急性感染如流行性出血热 21上消化道出血 医学知识讲座病因(Etiology)全身性疾病：21上消化道出血 医学知临床表现(Clinical Manifestation)22上消化道出血 医学知识讲座临床表现(Clinical Manifestation)2呕血(Hematemesis)与黑便(Melena)上消化道出血后均有黑粪幽门以上部位出血，常有呕

8、血幽门以下部位出血一般只有黑粪呕血的颜色取决于出血速度和量黑便呈柏油样，粘稠发亮23上消化道出血 医学知识讲座呕血(Hematemesis)与黑便(Melena)上消化道失血性周围循环衰竭(Circulatory failure due to blood loss)出血量大，速度快，循环血容量回心血心排血量表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量 24上消化道出血 医学知识讲座失血性周围循环衰竭(Circulatory failure 贫血和血象变化急性大量出血后 34 h才出现贫血，出血后 2472 h血液稀释到最大限度急性出血患者

9、为正细胞正色素性贫血出血 24 h内网织红细胞増高， 47 天可高达 5%15%上消化道大量出血 25 h，WBC(1020)109/L, 血止后 23 天才恢复正常25上消化道出血 医学知识讲座贫血和血象变化急性大量出血后 34 h才出现贫血，出血后 发热(fever)上消化道大量出血后24h内发热，38.5，持续3-5天可能与周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍有关26上消化道出血 医学知识讲座发热(fever)上消化道大量出血后24h内发热，38.5氮质血症1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，数小时开始升高，2448小时达高峰(510ml/日黑便：50-70ml/日呕血：胃内储血量2503

10、00ml出血量510ml/日31上消化道出血继续出血或再出血的判断反复呕血，或黒便次数増多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化Hb浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续増高补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次増高32上消化道出血 医学知识讲座继续出血或再出血的判断反复呕血，或黒便次数増多，粪质稀薄，伴实验室检查血常规：血红蛋白浓度及红细胞计数下降，白细胞增高便潜血：阳性胃管抽吸液：潜血试验阳性肝硬化时WBC、BPC下降33上消化道出血 医学知识讲座实验室检查血常规：血红蛋白浓度及红细胞计数下降，白细胞增高3辅助检查

11、急诊内镜检查首选诊断方法出血后24h内进行阳性率94内镜下诊断内镜下治疗 34上消化道出血 医学知识讲座辅助检查急诊内镜检查34上消化道出血 医学知识讲座辅助检查选择性动脉造影放射性核素 99m 锝标记RBC扫描呑棉线试验小肠镜检査35上消化道出血 医学知识讲座辅助检查选择性动脉造影35上消化道出血 医学知识讲座画像：静脈瘤初期。白色直線状静脈瘤。画像：静脈瘤太血流増青見。画像：太静脈瘤蛇行走行。画像：進行静脈瘤一部結節状盛上。破裂危険高。画像：静脈瘤表面腫様発赤（矢印部分）見。陽性現象、静脈瘤破裂危険高兆候。画像：陽性一種血様発赤所見。静脈瘤破裂危険高兆候。36上消化道出血 医学知识讲座画像

12、：静脈瘤初期。白色直線状静脈瘤。36上消Gastric varices37上消化道出血 医学知识讲座Gastric varices37上消化道出血 医学知识讲座Squamous cell carcinoma of the esophagus38上消化道出血 医学知识讲座Squamous cell carcinoma of theesophageal varices blooding39上消化道出血 医学知识讲座esophageal varices blooding39上ulcer blooding40上消化道出血 医学知识讲座ulcer blooding40上消化道出血 医学知识讲座Endos

13、copic images from a patient with iron -deficiency anemia. Several angiodysplasias were found. Observe a blood-drop covering one of the lesions.41上消化道出血 医学知识讲座Endoscopic images from a patieX线钡餐检查：出血停止，病情稳定后进行放射性核素检查：99mTc标记RBC,连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区为阳性选择性腹腔动脉造影：出血量0.5ml/分适应证：原因不明的急性消化道出血临床考虑内镜不能到达病变部位不能接受

14、急诊内镜，又需明确诊断辅助检查42上消化道出血 医学知识讲座X线钡餐检查：出血停止，病情稳定后进行辅助检查42上消化道出ABC食道钡透食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损A轻度曲张 B中度曲张 C重度曲张43上消化道出血 医学知识讲座ABC食道钡透食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损A轻胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损食道胃底静脉曲张44上消化道出血 医学知识讲座胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损食道胃底静脉曲张44上消化道出吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68h后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm

15、，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。外科手术探查：适应证：不能明确出血原因、部位出血不止、进行性贫血、血压下降明显大出血、快速输血、血压不上升辅助检查45上消化道出血 医学知识讲座吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留鉴别诊断46上消化道出血 医学知识讲座鉴别诊断46上消化道出血 医学知识讲座判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史. 出血先兆 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 中、下腹不适下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴

16、柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或成形,无血块 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 47上消化道出血 医学知识讲座判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 上消化道出血 下消化道病史出血方式出血前症状血内混有物颜色血液反应黑便 咯血肺结核、支扩、心脏病咳出常有喉痒、咳嗽、胸闷气泡及痰鲜红碱性无(咽下后有) 呕血溃疡病、肝硬化呕出恶心、呕吐、上腹不适或痛食物及胃液暗红或咖啡色酸性有呕血与咯血鉴别48上消化道出血 医学知识讲座咯血呕血呕血与咯血鉴别48上消化道出血 医学知识讲座 上消化道出血 动物血 猪肝 铋剂 铁剂 炭粉 中药黑便(Melena)49上消化道出血 医学知识讲座

17、上消化道出血黑便(Melena)49上消化道出血 医学知识治疗原则补充血容量抗休克止血治疗病因治疗50上消化道出血 医学知识讲座治疗原则补充血容量50上消化道出血 医学知识讲座一般治疗禁食，卧位休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧立即建立输液通道心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化观察呕血与黒粪情况备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN必要时行中心静脉压测定51上消化道出血 医学知识讲座一般治疗禁食，卧位休息51上消化道出血 医学知识讲座禁食Fasting 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食无呕血者，一般不禁食 52上消化道

18、出血 医学知识讲座禁食Fasting 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2补充血容量紧急输血指征: 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克血红蛋白低于 70g/L 或 血细胞比容低于 25%53上消化道出血 医学知识讲座补充血容量紧急输血指征: 53上消化道出血 医学知识讲座补液量是否充分的判断指标临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足-颈静脉充盈良好 不足-颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量尿量：正常人酶小时尿量2550ml 达到-入量足够 仍少-补液不足54上消化道出血 医学知识讲座补液量是否充分的判断指标临床表现：Bp、P、尿量、口渴、

19、颈静药物止血治疗血管加压素(vasopressin)作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。推荐疗法是 0.2-0.4U/min 静脉持续滴注不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。硝酸甘油静脉滴注或舌下含服硝酸甘油 0.6mg, 毎 30 分钟 1 次55上消化道出血 医学知识讲座药物止血治疗血管加压素(vasopressin)55上消化道药物止血治疗生长抑素(somatostatin)用法为首剂 250 g 静脉缓注继以 250 g/h 持续静脉滴注奥曲肽(octreotide)首剂 100

20、g 静脉缓注继以 2550 g/h 持续静脉滴56上消化道出血 医学知识讲座药物止血治疗生长抑素(somatostatin)56上消化道药物止血治疗口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使胃壁小动、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活，适于微酸环境口服：8mg+100ml NS，每次50ml，应用2-3次灌洗：8mg+100ml NS，每次50ml，30分钟后抽出，1-2次 无效换药凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白 5001000U，口服或灌注孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用，灌注或口服，每次50ml57上消化道出血 医学知识讲座药物止血治疗口服或胃内灌注止血药57上消化道出

21、血 医学知识讲药物止血治疗抑制胃酸分泌机理：pH6时易止血； 适于消化性溃疡、出血糜烂性胃炎药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。质子泵抑制剂（PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等58上消化道出血 医学知识讲座药物止血治疗抑制胃酸分泌58上消化道出血 医学知识讲座抑酸治疗H2 Receptor antagonists (H2RA)Drugs Intensity Direction Cimetidine 1 400mg, qid, IV Ranitidine 4-10 50mg, qid

22、, IVFamotidine 20-50 20mg, qid, IVNizatidine 4-10 150mg, qid, IV59上消化道出血 医学知识讲座抑酸治疗H2 Receptor antagonists (HProton pump inhibitor(PPI)Drugs DirectionOmeprazole 40 mg, bid, IVPantoprazole 80 mg, bid, IVEsomeprazole 40 mg, bid, IV抑酸治疗60上消化道出血 医学知识讲座Proton pump inhibitor(PPI)抑酸治疗内镜下止血（Urgent endoscopy

23、 therapy）向出血处喷洒药物：去甲(4-8mg+100ml)凝血酶(1000-2000U+10-20ml)孟氏液(5-10%)向出血处注入药物： 肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量1-2ml。61上消化道出血 医学知识讲座内镜下止血（Urgent endoscopy therapy硬化剂：5鱼甘油酸钠0.5-1%乙氧硬化醇血管内或血管旁注射，每次2-3ml内镜下止血（Urgent endoscopy therapy）62上消化道出血 医学知识讲座硬化剂：内镜下止血（Urgent endoscopy theThe

24、 use of a metallic hemoclip as a mechanical method to prevent re-bleeding can be a good alternative for visible vessels.63上消化道出血 医学知识讲座The use of a metallic hemoclipLeft: A small vessel with an adherent clot seen at the GE junction in a patient presenting with hematemesis. Right: The lesion was coag

25、ulated with the heater probe with formation of a superficial iatrogenic ulcer thereafter.64上消化道出血 医学知识讲座Left: A small vessel with an aOoze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this angiodysplasia.65上消化道出血 医学知识讲座Ooze bleeding during the initiHemoclipping A Dieulafoy lesion o

26、n the anterior wall of the antrum with active bleeding 66上消化道出血 医学知识讲座Hemoclipping A Dieulafoy lesioHemoclippingSequential images demonstrating the hemoclipping technique in this case used to prevent further bleeding from a post-polypectomy ulcer in the stomach.67上消化道出血 医学知识讲座HemoclippingSequential

27、images EIS68上消化道出血 医学知识讲座EIS68上消化道出血 医学知识讲座EIS69上消化道出血 医学知识讲座EIS69上消化道出血 医学知识讲座上消化道出血-医学知识讲座培训课件其他治疗微波止血激光止血电凝止血71上消化道出血 医学知识讲座其他治疗微波止血71上消化道出血 医学知识讲座三腔二囊管压迫止血适于食管胃底静脉曲张破裂出血。解释工作准备石蜡油、检查漏气、注气量、压力压迫方法：先压胃囊，后压食管囊放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72小时并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染72上消化道出血 医学知识

28、讲座三腔二囊管压迫止血适于食管胃底静脉曲张破裂出血。72上消化道Balloon tamponade modified Sengstakan-Blakemore tube:Immediate cessation of bleeding more than 85% of patientsWidespread availableRecurrent hemorrhage up to 50% after deflationA stopgap of definite treatmentFrom Rikkers LF: Portal hypertension. In Goldsmith H ed: Prac

29、tice of Surgery. Philadelphia, Harper & Row, 1981, pp 1-37.200ml150ml73上消化道出血 医学知识讲座Balloon tamponade modified Se其他治疗腹腔动脉造影（Therapeutic angiography） 检查同时进行治疗。外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。74上消化道出血 医学知识讲座其他治疗腹腔动脉造影（Therapeutic angiogr介入治疗严重消化道大出血,无法进行内镜治疗不能耐受手术选择性肠系膜动脉造影进行血

30、管栓塞治疗75上消化道出血 医学知识讲座介入治疗严重消化道大出血,无法进行内镜治疗75上消化道出血 Endoscopic variceal ligationAfter identifying the target varix, endoscopic suction is activated and the varix suctioned into the ligating cylinder to finally release the elastic ring. 76上消化道出血 医学知识讲座Endoscopic variceal ligationAfActive bleeding from

31、a varix in the distal esophagus (left). The bleeding was stopped after rubber-band ligation (right).Superficial ulcerations appearing a few days after ligation therapy. Elastic rings still remaining in necrosed areas.Scarring of the esophagus as a result of endoscopic variceal treatment. A small rem

32、aining varix is seen on the lower right picture.77上消化道出血 医学知识讲座Active bleeding from a varix iInjection Sclerotherapy of Esophageal VaricesAt present, injection sclerotherapy is less frequently used. It is a good alternative in cases of active and profuse bleeding where endoscopic view is diminished or, as in this case, to the inability to pass the u