WHO中枢神经系统肿瘤新分类课件

1、WHO中枢神经系统肿瘤新分类WHO中枢神经系统肿瘤新分类目录摘要诊断原则和挑战命名法弥漫型胶质瘤弥漫型星形细胞瘤和间变型星形细胞瘤胶质母细胞瘤少突胶质细胞瘤少突星形细胞瘤儿童弥漫型胶质瘤其它星形细胞瘤室管膜瘤神经元与混合型神经元-胶质肿瘤髓母细胞瘤其它胚胎源性肿瘤神经鞘瘤脑膜瘤孤立性纤维性肿瘤SFT/血管外皮瘤总结目录摘要其它星形细胞瘤摘要2016 CNS WHO建立了肿瘤分子诊断的新概念，对弥漫型胶质瘤、髓母细胞瘤和其它胚胎性肿瘤中进行了重分类。胶质母细胞瘤-IDH野生型和IDH突变型；弥漫型中线胶质瘤-H3 K27M突变型；RELA基因融合的室管膜瘤；髓母细胞瘤-WNT激活型和SHH激活型

2、；C19MC扩增的伴有多层菊形团的胚胎性肿瘤等。在非典型性脑膜瘤中增加脑侵犯作为一个诊断标准孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤合并为一个诊断条目，并采用软组织分级法分为三级。摘要2016 CNS WHO建立了肿瘤分子诊断的新概念，对弥诊断原则和挑战应用组织学和分子基因会出现诊断不一致的情况，在这种情况下，基因型表型胜过组织学表型。例如弥漫型胶质瘤出现星形细胞成分但却具有IDH突变和1p/19q缺失，应诊断为少突胶质细胞瘤，IDH突变+1p/19q缺失；肿瘤镜下表现为少突胶质细胞形态但是具有IDH, ATRX和TP53突变，而没有1p/19q，应诊断为弥漫型星形细胞瘤，IDH突变。星形细胞瘤、少突

3、胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤的分类标准带来一个问题：是否基因学诊断可以单独执行，而不依赖于组织学诊断？答案是否定的。病理依旧需要诊断为弥漫型胶质瘤（而不是其它肿瘤类型），WHO分类仍然遵循组织学标准。诊断原则和挑战应用组织学和分子基因会出现诊断不一致的情况，在命名法弥漫型星形细胞瘤，IDH突变；髓母细胞瘤，WNT激活型；两个基因突变：少突胶质细胞瘤，IDH突变和1p/19q缺失。缺乏基因突变，描述为野生型，如胶质母细胞瘤，IDH野生型。一些特殊的基因型，如RELA基因融合的室管膜瘤。缺乏分子诊断定义为NOS（其它类型）。NOS分类表明没有足够的证据分到其它特定的诊断。命名法弥漫型星形细胞瘤，ID

4、H突变；髓母细胞瘤，WNT激活型弥漫型胶质瘤新的分类将所有弥漫型胶质瘤（无论是星形细胞还是少突胶质细胞）归于一组，而不是所有的星形细胞瘤归于一类。这种分类基于相同的IDH1和IDH2基因突变；把具有相似预后标志物的肿瘤归为一组。弥漫型胶质瘤包括WHO分级II级和III级的星形细胞瘤，II级和III级的少突胶质细胞瘤，IV级的胶质母细胞瘤，以及儿童相关的弥漫型胶质瘤。这种新分类将毛细胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤（生长方式局限、缺乏IDH突变、有BRAF融合/突变）、室管膜下巨细胞星形细胞瘤（TSC1/TSC2突变）与弥漫型胶质瘤相区分开来。即弥漫型星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤归为一类（都有I

5、DH突变），而毛细胞星形细胞瘤和弥漫性星形细胞瘤不属于一类（毛瘤为BRAF融合）。弥漫型胶质瘤新的分类将所有弥漫型胶质瘤（无论是星形细胞还是少弥漫型星形细胞瘤和间变型星形细胞瘤WHO II级弥漫型星形细胞瘤和WHO III级间变型星形细胞瘤新版都各自分为IDH突变型，IDH野生型和NOS三类。对于II级和III级肿瘤，绝大部分都有IDH突变型。如果免疫组化学显示IDH1 R132H以及基因测序IDH1位点均为阴性，则诊断为IDH野生型。但是弥漫型星形细胞瘤IDH野生型少见，需要与更低级别病变鉴别，如节细胞胶质瘤；而间变型星形细胞瘤IDH野生型也相当罕见，绝大部分这种肿瘤与IDH野生型胶质母细胞

6、瘤的基因改变高度类似。新版删除了原浆型星形胶质细胞瘤和纤维型星形胶质细胞瘤，保留了IDH突变的肥胖型星形细胞瘤。删除了大脑胶质瘤病的诊断，改成一种胶质瘤的生长模式。脑内广泛浸润多个脑叶，双侧生长和突入幕下的大脑胶质瘤病现在作为多种弥漫型胶质瘤亚型的生长模式。弥漫型星形细胞瘤和间变型星形细胞瘤WHO II级弥漫型星形胶质母细胞瘤新版分为胶质母细胞瘤，IDH-野生型（约占90%的患者），原发胶母，主要发生于55岁以上的患者；胶质母细胞瘤，IDH-突变型（约占10%的患者），继发胶母，有低级别胶质瘤病史，更常见于年轻的患者；胶质母细胞瘤，NOS，未能进行IDH检测胶质母细胞瘤。55岁以上的胶质母细胞

7、瘤患者几乎没有IDH的突变，因此R132H IDH1免疫组化为阴性无需行IDH测序。胶质母细胞瘤新版分为胶质母细胞瘤新版增加了一个新的分型：上皮样胶质母细胞瘤。上皮样胶质母细胞瘤以大的上皮样细胞为特征，富含嗜酸性胞浆，染色质空泡状，大红核仁（类似于恶黑），出现类似横纹肌样细胞。常见于儿童及青年，有大脑皮层或间脑的病变，同时伴有BRAF V600E突变（免疫组化可检测）。一系列横纹肌样的胶质母细胞瘤缺乏INI1，区别于同样具有上皮样表现的其它肿瘤。IDH野生型的上皮样胶质母细胞瘤同样缺乏成人IDH野生型胶质母细胞瘤的EGFR的扩增和10号染色体的缺失；却常有ODZ3半合子的缺失。这些病例可能有低

8、级别胶质瘤的病史，特别是多形性黄色星形细胞瘤（PXA）。胶质母细胞瘤新版增加了一个新的分型：上皮样胶质母细胞瘤。新版修改了旧版具有PNET成分的胶质母细胞瘤，改为具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤，这种肿瘤常由各个级别的弥漫型星形细胞瘤组成（少数还具有少突胶质细胞瘤成分）。镜下为界限清楚的结节，含有原始神经外胚叶细胞并具有一定分化（如Homer Wright菊形团，Syn阳性GFAP阴性），可有MYC或MYCN的扩增。这些肿瘤可向全脑和脊髓播散。其中1/4的患者有较低级别胶质瘤的病史。胶质母细胞瘤新版修改了旧版具有PNET成分的胶质母细胞瘤，改为具有原始神新版保留了小细胞胶质母细胞瘤、颗粒细胞胶

9、质母细胞瘤的分类。小细胞胶母表现为均匀一致的小蓝细胞，部分区可类似于少突胶质细胞瘤，常具有EGFR的扩增；颗粒细胞胶母呈胞浆颗粒状（类似巨噬细胞）、富含溶酶体。这两种胶母形态学即使缺乏典型的微血管增生或坏死，也提示预后不良。胶质母细胞瘤新版保留了小细胞胶质母细胞瘤、颗粒细胞胶质母细胞瘤的分类。小胶质母细胞瘤-上皮样胶母(Ep-GBM).（a）影像学病灶位置表浅（b）与周围脑组织看似界清，但常有转移（c）大的上皮样细胞，胞浆嗜酸，空泡核，大核仁；部分肿瘤细胞出现核偏位，核旁包涵体，类似于横纹肌样细胞（箭头）（d） 部分肿瘤周围可出现低级别胶质瘤形态，如局灶出现多形性黄色星形细胞瘤PXA样区域，如

10、怪异的巨核细胞但缺乏核分裂，大量嗜酸性颗粒小体，类似空泡样星形细胞的黄瘤区。胶质母细胞瘤-上皮样胶母(Ep-GBM).（a）影像学病胶质母细胞瘤-具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤 (GBM-PNC).(Ep-GBM).(a)影像学与经典胶母类似，出现环形强化的肿块，细胞密度高在DWI上出现弥散受限（b）GBM-PNC恶性克隆增殖，在弥漫型胶质瘤的背景上出现高细胞密度的结节（c）典型的H-W菊形团（d）出现间变特征的大细胞（类似髓母），细胞体积增大，染色质粗颗粒，巨形核，核扭曲变形胶质母细胞瘤-具有原始神经元成分的胶质母细胞瘤 (GBM-少突胶质细胞瘤确诊需要：IDH基因突变+1p19q缺失证实

11、。当无确切的基因结果时，组织学上典型的少突胶质细胞瘤应分类归到NOS。少突胶质细胞瘤确诊需要：IDH基因突变+1p19q缺失证实。少突星形细胞瘤几乎所有组织学特征显示星形和少突两种成分的肿瘤应用基因检测均可分类至星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤中的一种。因此WHO II级和WHO III级少突星形细胞瘤的诊断应归为NOS。少突星形细胞瘤几乎所有组织学特征显示星形和少突两种成分的肿瘤儿童弥漫型胶质瘤新版增加了儿童弥漫型胶质瘤的分类弥漫型中线胶质瘤（diffuse midline glioma），H3 K27M突变。旧版的弥漫内生型脑桥胶质瘤（diffuse intrinsic pontine glio

12、ma,DIPG）。弥漫型中线胶质瘤有组蛋白H3基因H3F3A或HIST1H3B（少见）的K27M突变，儿童原发，偶见于成人，位于丘脑、脑干和脊髓等中线结构，呈弥漫型生长。儿童弥漫型胶质瘤新版增加了儿童弥漫型胶质瘤的分类儿童弥漫型胶质瘤-弥漫型中线胶质瘤, H3 K27M突变.这种肿瘤好发于儿童青少年的脑干（特别是脑桥）、脊髓、丘脑，形态学变异很大（a）脊髓病灶表现为不强化的髓内占位，在T2加权相上信号异常（b）细胞密度低，异型性小（c）肿瘤细胞高表达H3 K27M突变蛋白（d）肿瘤细胞ATRX缺失儿童弥漫型胶质瘤-弥漫型中线胶质瘤, H3 K27M突变.其它星形细胞瘤间变型多形性黄色星形细胞瘤

13、，WHO III级，作为一个明确分型加入2016 WHO。间变型PXA诊断标准为：大于5个核分裂象/10个HPF；可伴有坏死。降低毛黏液样型星形细胞瘤的分级（因为毛粘与毛瘤存在组织学和基因重叠）。其它星形细胞瘤间变型多形性黄色星形细胞瘤，WHO III级，室管膜瘤增加了一个亚型：RELA基因融合的室管膜瘤，发生在绝大多数儿童的幕上肿瘤，预后较经典的室管膜瘤差，免疫组化有特异性的L1CAM表达。删除了细胞型室管膜瘤。室管膜瘤增加了一个亚型：RELA基因融合的室管膜瘤，发生在绝神经元与混合型神经元-胶质肿瘤增加的新分型1弥漫型软脑膜胶质神经元肿瘤（diffuse leptomeningeal gl

14、ioneuronal tumor），也就是既往文献报道的儿童浸润型少突胶质细胞样的软脑膜肿瘤。这类肿瘤好发于儿童和青少年，常引起弥漫的软脑膜病变，组织学可见到有类似少枝的OLC样细胞，表达OLIG2、S-100和Syn，在一部分的病例中见到神经元成分；但如病灶长在脊膜上有时很难找到肿瘤实质细胞。这种肿瘤常具有BRAF基因融合、染色体1p缺失和/或19q的缺失，却没有IDH的突变。患者预后多变，肿瘤往往因生长缓慢而继发性脑积水。神经元与混合型神经元-胶质肿瘤增加的新分型1神经元与混合型神经元-胶质肿瘤-弥漫型软脑膜胶质神经元肿瘤(DLGNT).（a,b,c）尸检标本显示DLGNT患者有广泛的脊髓

15、和大脑蛛网膜下腔软脑膜浸润和纤维化，同时有侧脑室肿块和大小不等的囊腔形成（内有粘液），肿瘤细胞沿着血管周Virchow-Robin间隙向脑实质内播散（c）广泛软脑膜浸润。神经元与混合型神经元-胶质肿瘤-弥漫型软脑膜胶质神经元肿瘤增加的新分型2小脑的多结节和囊泡状肿瘤（multinodular and vacuolated tumor of the cerebrum），该肿瘤好发于小脑，形态学有多发结节和囊泡形成，肿瘤细胞向神经胶质和/或神经元分化，在部分病例中还可见神经节细胞。神经元与混合型神经元-胶质肿瘤增加的新分型2神经元与混合型神经元-胶质肿瘤髓母细胞瘤新版髓母根据基因分4个亚型WNT激

16、活型SHH激活型非WNT/SHH的group3型非WNT/SHH的group4型代替了旧版的组织学分型（促结缔组织增生型/结节型，广泛结节型，大细胞和间变型）。WNT亚型预后最好；group3亚型预后最差；SHH亚型（命名是源于Sonic Hedgehog信号通路）预后和group 4亚型的髓母形似（在最好的WNT亚型和最差的group3亚型之间）。髓母细胞瘤新版髓母根据基因分4个亚型其它胚胎源性肿瘤新版删除了PNET（旧版的CNS PNET被归入NOS），新分类基于19号染色体（19q13.42）C19MC区域的扩增。C19MC扩增的肿瘤包括ETANTR（伴有神经原纤维和真菊形团的胚胎源性肿

17、瘤，即多层菊形团的神经源性肿瘤）、室管膜母细胞瘤和部分髓上皮瘤。在出现相同的ETANTR/ETMR组织学形态时，1）若有C19MC扩增诊断为：伴有多层菊形团的胚胎性肿瘤（embryonal tumor with multilayered rosettes,ETMR）,C19MC变异。2）若无C19MC扩增缺失诊断为：伴有多层菊形团的胚胎性肿瘤，NOS。髓上皮瘤的诊断仍然按照组织学特征（因为髓上皮瘤没有C19MC扩增）。非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT）新版以INI1或BRG1（罕见）突变来定义。INI1和BRG1可用免疫组化检测（核染色缺失，需有内对照）。AT/RT的诊断需要明确的分子基因

18、。如果肿瘤具有AT/RT的组织学特点但是不具有基因突变，只能描述性地诊断为具有横纹肌样特征的CNS胚胎源性肿瘤。其它胚胎源性肿瘤新版删除了PNET（旧版的CNS PNET被神经鞘瘤新版增加了两个新分类黑色素性神经鞘瘤，临床明确恶性生物学行为，与Carney复合体和PRKARIA基因有关，区别于传统神经鞘瘤。混合神经鞘瘤。明确定义了两种恶性外周神经鞘瘤（MPNST）的亚型上皮型MPNSTMPNST伴神经束膜分化。神经鞘瘤新版增加了两个新分类脑膜瘤明确脑侵犯为非典型脑膜瘤的诊断标准，出现脑侵犯的WHO-I级脑膜瘤与WHO-II级脑膜瘤存在相似的复发和死亡率。肿瘤侵犯脑组织、以及镜下大于4个核分裂像

19、/10HPF，满足这两个标准即可诊断WHO-II级非典型性脑膜瘤。脑膜瘤明确脑侵犯为非典型脑膜瘤的诊断标准，出现脑侵犯的WHO历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用WHO中枢神经系统肿瘤新分类课件WHO中枢神经系统肿瘤新分类课件WHO中枢神经系统肿瘤新分类课件自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平 3

20、发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，

21、航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的

22、思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩 2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲

23、击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全局串点成面握全局WHO中枢神经系统肿瘤新分类课件 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国

24、交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，

25、并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。 二、近代以

26、来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽WHO中枢神经系统肿瘤新分类课件典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19世纪七十年代

27、，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国

28、文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的WHO中枢神经系统肿瘤新分类课件典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机