ESC急性肺栓塞诊治指导培训课件

1、基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征2015ECS急性肺栓塞诊治指南1ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022基本概念2015ECS急性肺栓塞诊治指南1ESC急性肺栓塞诊基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。深静脉血栓形成（deep venous thrombo

2、sis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.2ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE静脉血栓栓塞易患因素易患因素 强易患因素（OR10） 下肢骨折；3个月内因心力衰竭，心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；3月内发生心肌梗死；既往VTE；脊髓损伤弱易患因素（OR2）卧床休息大于3天；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静

3、脉曲张 易患因素 中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向3ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022静脉血栓栓塞易患因素易患因素 肺栓塞的自然病程PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天 ；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE

4、患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发4ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022肺栓塞的自然病程PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11% 体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%三联征的发生率不足20%5ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除 体征肺栓塞诊断方法D-D二聚体静脉加压

5、超声 (CUS)肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan)CT扫描: SDCT 和MDCT肺动脉造影（或CTPA）心脏超声6ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022肺栓塞诊断方法D-D二聚体6ESC急性肺栓塞诊治指导10/1APE诊疗流程 临床可能性评分系统 （Wells评分）变量 分值易发因素既往有DVT或PE 1.5近期有手术或制动 1.5肿瘤 1症状咯血 1体征HR100bpm 1.5DVT临床症状 3诊断其他疾病的可能性小于PE 3临床可能性：低度6.0 7ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022APE诊疗流程 临床APE诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（PESI）年龄551分肿瘤1分

6、慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏110次/分1分收缩压100mmHg1分动脉血氧饱和度90%1分8ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022APE诊疗流程年龄551分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1指标 原始版本简化版本年龄 以年龄为分数1分（若年龄80岁）男性 +10分 -肿瘤 +30分 1分慢性心力衰竭 +10分 1分慢性肺部疾病 +10分 与心衰合并脉搏110bpm +20分 1分收缩压30次/分+20分 -体温36 +20分 -精神状态改变 +60分 -动脉血氧饱和度125分为V级9ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022指标 急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功

7、能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。APE诊疗流程10ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022急性肺栓塞危险分层的主要指标APE诊疗流程10ESC急性肺栓可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行CTPA检查 否 是 超声心动图 右心负荷 CTPA 不增加 增加 阳性 阴性 具备CTPA检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因

8、缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略111ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）诊断策略111ESC可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 CTPA 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 CTPA 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程12ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）12ESC急性肺PE治

9、疗策略13ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022PE治疗策略13ESC急性肺栓塞诊治指导10/1/2022PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者14ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022PE治疗一般处理仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患PE治疗：一般处理重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛15ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022PE治疗：一般处理重症

10、监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血16ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持16ESC急性肺栓塞诊治指PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 ；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在5

11、00ml内。17ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持17ESC急性肺栓塞诊治指PE治疗：溶栓心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。18ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022PE治疗：溶栓心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益

12、最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。19ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风

13、险！20ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡21ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证21ESC急性肺PE治疗：抗凝初

14、始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。22ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022PE治疗：抗凝初始抗凝治疗22ESC急性肺栓塞诊治指导10/抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。23ESC急性肺栓塞诊治指导10/3

15、/2022抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。 24ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022抗凝治疗普通肝素应用指征24ESC急性肺栓塞诊治指导10/1抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷

16、量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。25ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负 根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 35 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药26ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022 根据体重调整普通肝素用

17、量的“Raschke”方案 26低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。27ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时抗凝治疗 肝

18、素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。28ESC急性肺栓塞诊治指导10/3/2022抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，