社会保障学 t第五讲医疗保险课件

1、第五讲 医疗保险1第一节 社会医疗保险的内涵界定与实施原则一、社会医疗保险的内涵界定1、健康保险的涵义健康保险是广义的医疗保险（Health Insurance）。发达国家的健康保险不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用），还包括补偿疾病带来的间接经济损失（如误工工资），对分娩、疾病、死亡给予的经济补偿以及和疾病预防、健康维持等。22、社会医疗保险的涵义是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对由于疾病所引起的纯粹以补偿医疗费用为主要目的的社会保险制度中的一个险种。 3二、社会医疗保险的特点 社会医疗保

2、险的保险事故发生率高、具有普遍性特征 社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种 社会医疗保险费用必须专款专用 社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制 4三、社会医疗保险的实施原则 社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则 建立社会医疗保险基金的专款专用制度遵循“危险共同分担”原则5五、多层次的医疗保障体系1、多层次医疗保障体系的结构与功能我国现阶段的医疗保障体系是多层次的，如下图所示： 7基本医疗保险构成了我国医疗保障体系的主体和基础。具有社会保险性质，由政府的劳动和社会保障部门负责组织举办，国家立法强制推行；覆盖我国城镇全体劳动者；用人单位和职工分别按职工工资总额和个人工资的一定比例，

3、共同缴纳医疗保险费；基本医疗保险实行个人账户与社会统筹相结合的财务机制和筹资方式。 8补充医疗保险包括：A、公务员医疗补助：国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。覆盖范围包括国家公务员及原享受公费医疗的事业单位人员。经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费；在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则做出规定。10B、企业补充医疗保险：是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。 企业补充医疗保险费在

4、工资总额以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。企业被鼓励建立保健计划和购买商业健康保险产品。 11职工医疗互助：职工自助与他助相结合的性质，形式是保险，实质是互助，以非盈利但求以分散风险、分摊损失、转移风险为宗旨。 12商业医疗保险 保险人是商业保险公司，保险合同是被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖保险服务的商业契约。保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务；纳入承保项目范围的一般是疾病风险的概率相对容易测算并且往往是人群中风险概率相对较小的疾病。 14对承保的每一险种的病种都有严格的限定，而且特别强调每一险种的最高偿付额度；针对疾

5、病谱相对一致，经济承受能力水平趋于相近的特定人群的特定风险而设计的险种； 如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务。15我国目前实施的社会医疗保险制度 即城镇职工的基本医疗保险，覆盖城镇所有的用人单位和职工。既包括机关事业单位也包括城镇各类企业；既包括国有企业也包括非国有企业，特别是“三资”企业和私营企业；既包括效益好的企业，也包括困难企业。乡镇企业暂不纳入基本医疗保险范围。考虑到城镇个体劳动者的特殊性，管理难度大。这部分人群是否参加基本医疗保险，由各省、直辖市、自治区人民政府决定。广大农村地区目前尚不在社会医疗保险覆盖范围之内。 17181920二、有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向

6、享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。 医疗服务不应与其他普通商品区别对待。 国民有权利得到某一最低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。 21补充：医疗保险的主要模式 根据医疗服务提供方式和医疗费用筹资渠道等因素，现行的医疗保健制度主要有以下几种模式：社会保险型 （自保公助型）国家预算型 （国家福利型）私人保险型 （商业医疗保险模式）储蓄保险型 （自我积累型）22目前世界上有近百个国家采取这种模式，它兼具全民健康服务型和私人保险型的优缺点，代表性国家有：德国、法国、韩国、日本等，其中德国最为典型。 特点是： 社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医

7、疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。24目前，德国的社会医疗保险大概覆盖了88%的人口，另外近10%的人享受商业医疗保险，这些主要是高收入者。剩余的2%人口中，绝大部分享受免费卫生服务，如警察、军人等。社会医疗保险的主要内容包括：疾病预防诊断及治疗、康复治疗与护理、丧葬待遇、妇女生育期及哺乳期间待遇、病假补贴等。25特点： 政府直接管理医疗保险事业，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 英国、加拿大都是实施该类医疗保健制度的代表性国家。 27在英国，医疗保健服务分社区卫生保健系统和医院服务系统。社区卫生保健系统提供90%以上的初级医

8、疗服务，不到10%的服务转到医院服务系统。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括常见病的治疗、健康教育、社会预防和家庭护理等，而各种损伤、急性病等直接去医院就诊。28私人保险型 私人保险型（Private Insurance）医疗保健制度是一种主要依靠雇主或雇员个人购买商业医疗保险，国家仅负责特殊人群或特殊病种，覆盖面较窄、共济性较差的医疗保健制度。29特点： 其医疗资金主要由雇主或雇员自我筹集；医疗服务主要由私立医疗机构提供；保障对象取决于缴费人群。 美国是采用该类医疗保健计划的代表性国家。30 在美国，严格意义上讲，并没有全国性的公共医疗保健制度。全美有8

9、0%以上的公务员和70%以上的私营企业雇员，依靠参加营利性与非营利性的商业医疗保险。从费用开支看，60以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗保险或费用补助。31目前在美国仅有两项公共医疗保健计划: 医疗保险（Medicare）医疗补助（Medicaid） Medicare项目 主要是为65岁以上老年人和伤残人士提供医疗保险，经费来源于联邦政府的社会保障工薪税收入。 32 Medicaid项目 该项目的保障对象是低收入人群，经费来源于州政府税收和联邦政府补贴。o Medicare并不是收入检验的，而Medicaid是收入检验的，只给

10、穷人提供医疗服务。33总体上看，私人保险型的特点是：有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以营利为目的的制度，明显体现出贫富差距。34储蓄保险型 储蓄保险模式是根据法律规定，强制性要求劳资双方或劳动者建立医疗保险储蓄账户（即个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保障制度。35特点：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用。通常所筹集的医疗基金既不是强制性纳税也不是强制性缴纳保险费，而是以家庭为单位“纵向”筹资，是基于自我负责精神建立的一种制

11、度。由于强制储蓄医疗保障不能体现社会保险互助共济的基本特征，不能在不同身体状况的人之间（从健康者转向患者）之间进行交换，所以它实质上属于“非保险型筹资制度”。 36新加坡保健计划： “保健储蓄计划”（Medisave) 1984年设立，是一项全国性、强制性的储蓄计划，它要求每一个雇员（包括自我雇佣人员）都要按照法律规定参加保健储蓄计划。 2002年，55岁以下职工的总公积金缴费率为工资总额的36%，雇主和雇员分别缴纳16%和20%，其中保健储蓄账户占6-8%，专门用于支付住院医疗费用和重病医疗费用。 保健储蓄金可以免缴所得税，也可以作为遗产继承，并免征遗产税。37 “保健双全计划” 1990年

12、设立，是非强制性的大病保险计划，它以保健计划为基础，在强调个人责任的同时，发挥了发挥社会共济、风险分担的作用。 “保健基金计划” 1993年设立，政府拨款设立基金，为无力支付医疗费用的贫困人口提供帮助的医疗保障计划。 38第三节 社会医疗保险基金的 筹集与支付 一、“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制 框架结构：基本医疗保险基金统筹基金个人帐户单位缴费个人缴费39“统账结合”的社会医疗保险财务机制的设计特征 社会医疗保险基金的收支呈“T”型平衡结构： 一方面在一定区域内的社会群体中通过社会统筹“横向”筹措医疗保险基金，费用共济，风险分担； 另一方面，社会保险费中的一部分进入个人账户“纵向”积

13、累，以劳动者健康或年轻力壮时积攒的储备金弥补患病或年老体衰时的费用缺口，自我缓解后顾之忧。 40“统账结合”的社会医疗保险财务机制的运行分析1、“统账结合”模式中设置个人账户的出发点及其运作方式设计个人账户的初衷主要有二： 一是反映社会对个人的一种要求； 二是进行纵向积累。41社会医疗保险个人账户的基本运作方式是：每一个有工作的人，包括个体业主，都要按照法律要求参加医疗储蓄，由社会医疗保险机构委托银行在用人单位银行账户上扣缴，记在个人账户上这笔钱的支取只能用来缴纳其本人（有时包括直系亲属）日常就医费用。 42 个人账户运行机制的基本要点（24个字）产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自

14、理、简化管理。 1.参保人员拥有个人账户的使用权和继承权； 2. 个人账户属医疗专项消费资金，只能定向使用；43 3.个人账户是封闭性的定额制，超支时应由本人自理，不能向社会统筹的共济账户透支，共济账户也不能对个人账户进行透支或挪用； 4.个人账户的支付范围是共济账户不予支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗时发生的小额医疗费用。442、社会医疗保险财务机制中设置统筹基金（共济账户）的出发点及运行方式社会医疗保险统筹基金是用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用，体现了社会保险的“大数法则”，有利于在一定社会范围内实现社会医疗保险的互助共济、统筹调剂、分散劳动风险、均衡医疗费用负担的功能

15、。45其主要作用是在短期内使个人罹患重大疾病的经济风险得以“横向平衡”。大病统筹的运作方式是由社会医疗保险统筹机构按照“以支定收，略有积累”的原则统收统支，费用仍由企业与职工分摊。 46二、社会医疗保险支付制度（一）、社会医疗保险支付制度概述社会医疗保险费用支付制度是主要以社会的法人和自然人通过一定方式(如法定义务或自愿交纳保险费)共同筹集资金，形成社会医疗保险基金，社会医疗保险基金专门用于参保人疾病发生后支付医疗费用造成经济损失的经济补偿。47（二）需方医疗保险费用支付的方式1. 起付线 亦称为“扣除法”，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由社会

16、医疗保险办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线”。起付线法在医疗费用控制中起到“门槛”作用。48功能有三： 防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假； 让参保人自付一部分费用，制约或限制一部分非必需的医疗需求，达到事前控制不合理的医疗消费行为的作用； 大大减少社会医疗保险经办机构对处方的审核以及支付的工作量，降低管理成本。49如上海市医疗保险费用结算办法中就设立了起付线，三级医院起付线为2500元，二级医院为2000元，一级医院为1500元。起付线以上的费用由医疗保险机构支付85，起付线以下的费用医疗保险机构不支付，由单位与个人共同分担。下表显示了武汉市2001年11月

17、份推行的社会医疗保险方案中关于“起付线”的规定。这一规定包括按医疗机构的等级，武汉统筹基金的“门槛”和门诊紧急抢救、住院医疗费用支付标准。50武汉市关于“起付线”的有关规定统筹基金支付比例 个人支付比例 在职职工 退休人员 在职职工 退休人员一级医疗机构 88%90.4%12%9.6%“门槛”为500元 二级医疗机构 85%88%15%12%“门槛”为700元 三级医疗机构 82%85.6%18%14.4%“门槛”为900元 512.封顶线 亦称“最高保险限额法”，指的是医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后就停止为其支付费用了。52功能：在于可以控制医疗费用，避免医疗保险

18、基金出险缺点：对那些发生高额医疗费用的人群，尤其是低收入人群在其最需要帮助的时候，不能发挥其分散疾病风险的作用。53我国城镇职工基本医疗保险制度中就才用了这种费用支付方式，基本医疗保险基金年支付的医疗保险最高限额为年平均工资的4倍。例如，武汉市统筹基金最高支付限额按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定（2000年限额标准为3万元）；河北省2004年基本医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的30000元调整35000元 。543.共付法 亦称为“按比例分担法”，指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。

19、55共付率是指个人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保险人支付75%的医疗费用，医疗保险机构支付25%的医疗费用。56案例： 某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元，最高支付限额是2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其中2000元为非药品目录所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？571）该职工自付段费用：800元；2）个人需承担的非药品目录所列药品发生的费用：2000元3）属统筹基金支付范围发生的费用： 30000-800-2000=27200元4）可以用统筹基金支付的部分： 27200*90%24480元；

20、5）该职工承担的自付部分： 30000-24480=5520元。58我国现行医疗保险制度改革方法：具有共济性质的社会统筹账户作为大病保险的主体方案，大病医疗统筹基金的共济账户运行实行“三管齐下”，即同时实施了“起付线法”、“共付法”和“最高限额法”。主要目的：避免陷入全部付费的泥潭而不能自拔。59具体操作：将社会统筹医疗基金的最高支付限额定为当地上年社会平均工资的4倍左右，并规定了享受社会统筹医疗基金的起付线。 60起付标准以下的医疗费用由个人医疗账户支付。社会统筹医疗基金支付起付线与封顶线之间的医疗费用，个人也要负担一定比例。封顶线以上的医疗支出通过商业保险、企业补充保险和社会救济解决。61

21、（三）供方医疗保险费用支付的发式后付制(Post payment system)含义：在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的收费标准支付费用的方式。这是一种传统的、使用最广泛的支付方式。按服务项目付费是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用的过程。此支付方式的特点是医疗单位的医疗收入与提供的服务项目数及价格直接相关，即总费用=服务项目数各项目的价格。62患 者医疗服务供给者（医生及医疗机构）付 费 服 务传统的医患双边模式63医患保三角模式患 者医疗服务供给者社会保险机构服务自付费用雇主保险费保险费 支付费用64按服务项目

22、付费制的缺点1.容易刺激需求，医疗服务的提供方有动力去增加不必要的医疗服务项目或服务量或提高服务价格，并以此从社会医疗保险机构获得更多的费用偿付。2.该方式为医院（医生）提供了较多的经济刺激和盈利机会，并且医疗保险机构对费用的控制力度较弱。65预付制(budget contro1)1、含义：医疗服务提供方在提供服务之前就同医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。 2、类型：以一个医疗服务机构为单位的总额预算方式(包干制)；以服务单元为单位的支付方式；以病种为单位的支付方式；按“日费用”级别付费方式；按“人头”付费方式。 66第四节 如何正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系 医疗保险领域涉及到复杂的参与关系：医院、被保险的患者、保险方和药品商。当今世界社会医疗保险系统结构的基本形成是由保险方、被保险方、医疗服务供方（含药品商）和政府组成的立体的三角四方关系。其中，保险方、被保险方和医疗服务供方具有费用的支付关系，在此支付系统中，引