个体化肠外营养配方的制定课件

1、肝肾功能、血脂正常，是医学发展趋势医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分要让护士操作方便，目的是减少污染不能追求过高营养，避免肝肾功能损坏制定PN配方的原则12021/7/22肝肾功能、血脂正常，是医学发展趋势制定PN配方的原则1202+ 液体入量+ 能量需求+ 输注途径（PV? CV？）+ 脏器功能（心、肺、肝、肾）+ 代谢状态（原发病）+ 变态反应+ 配伍禁忌+ 制剂的稳定性（阳离子、渗透压）制定PN配方要考虑的因素22021/7/22+ 液体入量制定PN配方要考虑的因素22021/7/22总入量的分配例:60kg 3000ml/d治疗水:抗菌素+NS保肝药+GNS 800ml升压药+NS

2、纠正低蛋白:补充胶体 600ml1600ml营养液的容量32021/7/22总入量的分配例:60kg 3000ml/d治疗水:抗菌素+N+ 正常人体基础能量消耗（BEE）的经典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，岁）能量需求BEE活动系数应激因子+ 患者间接能量测定仪“拇指法则”：25-30kcal/Kg/d正常人体的能量需求42021/7/22+ 正常人体正常人体

3、的能量需求42021/7/22CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L（700）输入途径中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以CV和PV营养的区别52021/7/22CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%水入量：4060ml/kg/d;能量：CV 2035Kcal/kg/d；PV 1520Kcal/kg/d;能量分配：Fat 40%50%，CHO 6050%;氨基酸 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d其它：电解质，微量元素，维生素，钙，

4、磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺脏器功能正常时PN处方的基本设计62021/7/22水入量：4060ml/kg/d;脏器功能正常时PN处方的基1. Fat ( 20% MCT/LCT 、10% MCT/LCT, LCT 30%、20%、 10% )2. CHO (50%, 10%, 5%)3. AA (平衡 11.4%，8.5%，5%；肝病用 10%安平、15AA 8%,肾用4.26%)4. 电解质（K、Na 、 Cl）5. 微量元素（安达美）6. 多种维生素（水乐维他，维他利匹特）7. 矿物质（钙，镁，磷）8. 特殊营养素 谷氨酰胺、n-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等PN液配方成分72021/7/

5、221. Fat ( 20% MCT/LCT 、10% MCT/糖约供给机体5060的能量（1g = 3.4Kcal）脂肪约占机体供给总能量的4050（1g = 9.3Kcal）蛋白质供能比例约占总能量的1015对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者提供的能量称为非蛋白质热卡最佳的非蛋白质热卡和氮之比100150:1三大营养素糖、脂肪、蛋白质82021/7/22糖约供给机体5060的能量（1g = 3.4Kcal）最类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/

6、NEAA=1乐凡命（华瑞）； 绿安三菱制药（广州）；凡命第四代从营养型治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：安平、肝安15AA、绿甘安肾用：肾安、绿参安感染创伤用：绿支安小儿用：爱咪特（天安药业）氨基酸制剂的发展92021/7/22类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型第一代脂肪乳剂 第二代脂肪乳剂 最新一代脂肪乳剂1987结构脂肪乳1984MCT/LCT 最佳能源1961 瑞典1976 美国 1998英脱利匹特 鱼油 SMOF标准脂肪乳 平衡脂肪乳2003脂肪乳的发展pH值:6.58.8 渗透压:272mosm/L102021/7/22第一代脂肪乳剂

7、 第二代脂肪乳剂 可配伍:两药混合后无外观变化及配伍禁忌忌配伍:两药混合后出现理化,药理,药动学及药效学变化先稀释:药物分别稀释后再行混合,可不产生理化反应不宜配伍:配伍后两药互相作用致使疗效或稳定性显著降低慎用配伍:两药互相作用致使作用过强，超出医疗所需，必须减量单独使用:勿与其他注射剂混合，应分开使用药物配伍禁忌112021/7/22可配伍:两药混合后无外观变化及配伍禁忌药物配伍禁忌11202忌配伍不宜配伍（疗效或稳定性不宜配伍（毒性或不良反应增加）葡萄糖酸钙VitB6MgSO4硫酸镁CaCl2VitK1门冬氨酸钾镁NaHCO3CaCl2CaCl2甘露醇谷氨酸钾VitCVitB6NaHCO

8、3谷氨酸钠VitCNaHCO3VitB6复方氯化钠谷氨酸钾葡萄糖酸钙NaHCO3甘露醇VitC谷氨酸钠胰岛素肝素钠精氨酸VitK1谷氨酸钾NaHCO3乳酸钠VitK1MgSO4肝素钠右旋糖苷复方氨基酸（17种）122021/7/22忌配伍不宜配伍（疗效或稳定性不宜配伍（毒性或不良反应增加）葡袋子的质量葡萄糖的性质,葡萄糖溶液 ( pH 3.55.0 )原则上：浓度越高，越不稳定！有报道：50%GS为渗透压2822mOsm/kgH2O,与10%Fat 296 mOsm/kgH2O混合24h可出现多数颗粒发生凝集，微脂粒表面破坏。640800 mOsm/kgH2O时，脂质颗粒表面未破坏。影响“全合

9、一”制剂稳定性的因素132021/7/22袋子的质量影响“全合一”制剂稳定性的因素132021/7/2电解质对脂肪乳剂稳定性的影响脂肪乳的稳定性取决于乳粒间的静电力多价阳离子增多会导致乳粒间静电斥力的消失, 乳粒聚集。 是在两个乳粒之间形成电桥作用, 直接导致乳粒的融合。影响“全合一”制剂稳定性的因素142021/7/22电解质对脂肪乳剂稳定性的影响影响“全合一”制剂稳定性的因素温度、pH的影响：1.Kleinberge研究：电镜下观察22C 储藏脂肪滴出现破坏， 4C 储藏脂肪滴12月后脂肪颗 粒出现破坏。2.国内研究室温32C储藏48小时后pH 值有变化，12小时有颗粒崩解。4C 储藏48

10、小时后pH 无变化。3.David 研究：MCT/LCT 配置30小时稳定，单一LCT或MCT6小时和12小时，出现药理学的不稳定。4. MCT/LCT 氧化更快，不损坏网状内皮系统，会更广泛的用于临床。5.Fat pH 值78之间，可减少水解的影响。影响“全合一”制剂稳定性的因素152021/7/22温度、pH的影响：影响“全合一”制剂稳定性的因素152021光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解维生素A，K，C光稳定性差影响“全合一”制剂稳定性的因素162021/7/22光线影响“全合一”制剂稳定性的因素162021/7/22乳粒表面电位 乳化剂 Coalescence&Oiling

11、 out -35mV脂肪乳 Creaming改变表面电位的因素 pH 降低Aggregation 乳粒变大脂肪乳析出过程脂肪乳的稳定性172021/7/22乳粒表面电位脂肪乳析出过程脂肪乳的稳定性172021/7/2Na 100mmol/L ; K50mmol/L总阳离子 150mmol/L脂肪不稳定Ca 1.7mmol/L, Mg 3.4 mmol /L可引起沉淀配方内加入的阳离子量182021/7/22Na 100mmol/L ; K50mmol/L配方内加入0 . 154(V0. 9% Nacl + V5% GNS ) + 1 .709V10% Nacl + 1. 536V谷钠 + 2V

12、甘VTPN2 .012V15% kcl + 0 .265V门 + 1. 55V谷钾VTPN+ Ca2+ 0 . 223V10% Glu Ca + 0.901V10% CaCl2VTPN离子浓度192021/7/220 . 154(V0. 9% Nacl + V5% GN+ Mg2+1 .014V25% Mgso4 + 0. 406V10 % Mgso4 + 0.140V门VTPNV甘VTPN离子浓度202021/7/22+ Mg2+离子浓度202021/7/221L液体中：+ NaCl5.85g（10%NaCl近6支）谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol）甘油磷酸钠10ml=

13、1.17g NaCl（20mmol）+ KCl3.725g（15%KCl近2.5支）谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支）门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）离子浓度212021/7/221L液体中：离子浓度212021/7/221L液体中：+ MgSO40.838g（3.4mmol/L）25%MgSO4 1/3支（3L加1支）10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支）门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支）+ 葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）+ Ca2+Mg2+ 4mmol/L+ Ca2+P盐75mmol/L离子浓度222021/7/221L液体中：离子浓度222021/7/22CHO :pH 3.55.0，渗透压与浓度有关FAT: pH:6.58.8，渗透压272mOsm/LAA: pH:约5.6，渗透压约700mOsm/L酸碱度与渗透压232021/7/2