我院质控情况开展

1、山西省人民医院护理质控开展情况介绍护理质量控制作为医院管理的重要组成部分，在医疗护理质量的 保障和提升中起着举足轻重的作用。我院自2002年以来构建并逐步 完善护理质量控制体系，逐级管理，层层把关，结合护士素质管理软 件，对全院护士及各科室护理质量进行量化考核评价，最终实现护理 质量的持续改进。具体做法如下：一、构建护理质量控制管理体系我院设立三级护理质量控制管理体系，医院护理质量控制管理委 员会为护理质量管理的最高机构，下设7个护理质量控制管理小组， 小组成员由全院护士长担任，负责全院护理质量的督导、检查、控制、 分析、评价及质量改进工作，科室质控小组由各科室护士长负责，设 立科室质量控制小

2、组，各科任命12位安全管理员，协助护士长共同 完成科室的护理质量控制工作。二、修订和完善护理质量考核标准为了加强护理质量安全管理，不断完善护理质量管理的持续改进 机制，促进护理管理更加规范化、制度化、科学化，根据等级医院评 审要求，我院于今年年初重新修订了护理质量考核标准，将等级医院 评审要求及评审方法与我院护理质量考核标准有机结合，使护理质量 考核标准更加严谨、客观、科学，护理质量改进方向更加明确。三、逐步改进护理质量考核办法1、医院护理质量管理委员会，负责护理质量委员会日常工作， 办公室设在护理部，护理质量管理委员会全面负责医院护理质量管 理，定期审议、修改、完善护理质量管理方案、护理质量

3、标准，不断 完善护理质量管理的持续改进机制。定期组织护理质量考核，并提出 改进意见。每季度组织召开护理质量控制反馈会议，对全院护理缺陷 及护理工作中存在的问题进行讨论、分析、总结，不断提高护理质量； 并定期向医院质量考核部门报告护理监控结果及奖惩意见。护理质量控制管理委员会每日派专人深入科室参加晨间护理 查房，交接班，并查看临床护理工作情况及患者满意情况，从患者需 求入手检查和督促护理工作；同时根据夜查房护士长值班记录、各护 理质量控质小组及各科室上报的质量控制活动记录，及时了解护理工 作信息，发现问题，解决问题。为了进一步保证和提高临床护理工作质量，护理部与科室护士 长共同签订护理目标责任书

4、，其中对各项护理质量指标设立了目标合 格率，也使各科护理质量工作方向明确。2、护理质量管理委员会下设7个护理质量控制管理小组，各质 控小组根据护理质量标准制定核查表，每月就各自负责的质控项目对 全院各科室护理质量控制情况进行检查、督导，并根据检查结果进行 汇总、分析、评价，提出改进措施，针对存在问题，提出可行性整改 意见，帮助科室改进护理质量。3、科室护理质量控制小组是护理质控的基础，负责临床护理 质量措施的落实和实施，由护士长、科室安全员以及全体护士认真地 开展活动。质量控制小组组长定期按护理质量标准，对护护理工作进 行考核与评价，并做好记录。定期召开护理安全质控工作会，总结工 作，分析存在

5、问题，对护理质量质控小组反馈的意见提出整改措施， 并持续改进，提高护理质量。每月向护理质量控制管理小组及医院护 理质量控制管理委员会提出有关护理质量监控工作的建议和意见。4、医院护理质量控制管理委员会根据每月各级护理质量控制部 门上报的护理质量考核情况，结合医院其他部门科室对护理工作的反 馈意见，如：检验科、血库、人事科、科教科、党办、医务科等，全 面了解护理工作质量，并将其纳入医院绩效考核，与每月奖金挂钩， 以此来激励广大护理人员关注并积极提高护理工作质量。四、护理质量控制管理工作亮点1、采用计算机护理管理软件辅助护理质量管理护理质量和护理绩效相结合，把护理质量与每个护士平常工作的 业绩结合

6、，量化考核，考核结果输入计算机统一汇总分析，便于问题 的查询与统计分析。利用质量管理工具进行质量控制及改进品管圈活动的逐步推进：在护理部的组织和领导下，2012 年我院共成立4个品管圈活动小组，2013年，随着品管圈研究方法 的全面深入和扩展，全院29个科室各自在科室内部组织护理人员成 立品管圈活动小组，对各科出现的各类护理问题进行筛查、分析、研 究，解决了临床工作中的很多实际问题。这是来自一位品管圈圈长的 切身体会：通过品管圈活动，提高了护士的自信心和沟通能力，激发 了护士主动学习的热情，发现了圈员身上的闪光点，根据每个品管圈 成员的特点针对性的安排工作，有事半功倍的效果，圈员也从中学到 了

7、很多研究问题、解决问题的方法和工具。时序法及根因分析法在各类护理投诉、护理缺陷、护理差错 事故等护理不良事件分析和讨论中的应用：发生护理缺陷、差错事故 及护患纠纷后，由护理部组织有关人员对责任科室、责任人、原因、 经过、时间、影响、损失进行追溯，以时序法还原事件经过，利用根 因分析法，根据需要选用鱼骨图、柏拉图等，分析主客观因素，找到 主要矛盾，对事件进行科学定性，根据问题提出针对性强、可行的整 改意见，进入PDCA循环，检验措施的可行性及其效果，以此来实现 护理质量的持续改进。3、危重病人护理质量管理：为进一步加强危重病人护理质量 管理，修订危重病人管理制度及其护理常规的同时制定相应的护理质

8、 量检查考核表，护理部根据全院各科室网络直报的危重病人名单安排 专人应用追踪法进行危重病人护理质量跟踪，2013年1-5月跟踪危重 病人共计630例，通过危重病人护理质量跟踪，现场检查确认问题并 反馈给科室，共同分析原因，探讨解决问题的方法，制定整改措施， 对能够现场整改给予现场解决，需要与其他科室协调或进一步讨论分 析的问题，上报护理质量控制管理委员会，进入下一步的分析讨论， 对于护理质量检查不合格的，根据危重病人护理质量标准给与相应扣 分，并责成科室负责人查找原因，提出可行性改进措施，护理部定期 进行回访、跟踪其改进措施的落实及效果。4、不良事件管理制度的不断完善：为了进一步提高不良事件的

9、 上报率，从护士对不良事件概念的理解、不良事件的上报流程与要求、 奖励机制等各角度入手，细化不良事件分级分类，简化不良事件上报 流程，加大奖励力度，从而使护理不良事件上报率得到有效提高；5、应用调查派软件工具收集护理质量信息，解决了人工分析不 准确、用时长的问题。6、为了切实做好病人身份识别，我院于2012年开始逐步全院 推广使用PDA；药房摆药机摆药工作的日趋成熟，为临床护士的护 理工作减轻负担的听同时，更加保证了发放口服药的准确性和安全 性；为了压疮管理规范化，在各科室设立压疮专管员，对各科压疮高 危病人进行预防、管理、跟踪，15月份跟踪压疮高危病人267例， 对特殊病人，由专管护士每周追综，并留取资料，在提高高危病人护 理质量的同时也为护士管理特殊病人积累了经验；为了加强输血管理 制度的落实，与输血科配合对