从胸闷胸痛看全科医生的基本技能课件

1、从胸闷胸痛看全科医生的基本技能从胸闷胸痛看全科医生的基本技能基本功 现在还重要吗？问题：医生靠什么看病？医生的基本功包括： - 收集病史的技巧 - 过硬的查体技术 - 对各种异常所见的合理解释和综合理解现在大医院里过度依赖高精尖设备，对基本功的应用降到了最低点基本功 现在还重要吗？问题：医生靠什么看病？一分为二看高新设备可以及时验证医生思维的正确性可以得出明确的图象和数据 但是：会削弱医生独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗可能导致错误一分为二看高新设备可以及时验证医生思维的正确性可能导致错误研究证据 国外有人对所在医院1959、1969、1979和1989年的尸体解剖中各随机取100

2、例，比较病理诊断和临床诊断的差异，结果： 1959-1989期间（高科技诊断技术应用日臻完善） 研究证据 国外有人对所在医院1959、1969、1979Kirsch, Schaffii 2019报道各年100例病理与临床诊断比较 年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 % 引自Medicine,2019,75(1):29 Kirsch, Schaffii 2019报道各年100例接上页年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无此

3、病）1959 24 % 7 %1969 30 % 11 %1979 22 % 9 %1989 34 % 7 % 接上页年份 假阴性诊断 假阳性国内情况也类似，例如某大学1989年报道5312例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %国内情况也类似，例如某大学1989年报道5312例尸体解剖结结果：30年来的误诊、漏诊率无显著差异！新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，6070病例靠它得出正确诊断结果：30年来

4、的误诊、漏诊率无显著差异！新的仪器设备虽然为诊 不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 邓家栋 不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件基本功对于全科医生极其重要基层医疗的劣势：缺乏先进仪器设备难以及时请教专家基层医疗的优势：对病人与环境/文化的熟悉（病史）及时持久的观察干预机会（时间） 如能具备扎实可靠的医学基本功（细致查体+善问病史+正确思维）（再配上简易方便的小检验设备），就可能展现出“首诊医生”的威力！基本功对于全科医生极其重要基层医疗的劣势：以胸闷胸痛为例理解临床思维以胸闷胸痛为例理

5、解临床思维胸闷胸痛是一种常见症状：有几十种疾病可能。其中涉及心血管、呼吸、消化、内分泌、神经、肌肉、骨关节等最后确诊为冠心病者约仅1/3。但是，其余2/3中又包括不少重要疾病。因此，应该通过询问病史和查体，尽可能做出鉴别。从表浅到深部说，可能引起胸闷憋气胸痛的主要疾病有：胸闷胸痛是一种常见症状：有几十种疾病可能。其中涉及心血管、呼胸闷、胸痛诊治中的临床思维 一个症状 = 一种疾病？皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃/食管病变胆道系统疾病神经官能症必须通过临床思维鉴别

6、诊断，做个体针对处理约1/3=冠心病胸闷、胸痛诊治中的临床思维 一个症状 = 一种疾病？皮肤带当前常见误区不仔细询问病史不了解发病规律不做身体检查胸闷胸痛 =心绞痛 =冠心病 给抗心绞痛药（疗效？）当前常见误区不仔细询问病史1, 皮肤带状疱疹：带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊1, 皮肤带状疱疹：带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋病例：男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来

7、院急诊当时心电图示1度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及Holter患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊病例：男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘诊断：带状疱疹 （此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹） 查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，2，皮下软组

8、织炎症局部有红肿、压痛腋下淋巴结可肿大、压痛如：蜂窝组织炎 是以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织弥漫性化脓性炎症。如果发生在胸部，即可能误诊为心绞痛。2，皮下软组织炎症局部有红肿、压痛病例：男性47岁，3天前有左手食指甲沟红肿疼痛，次日沿着左臂发展，渐至腋下及左胸，即来诊。查体：体温38度，心率100次/分，急性病容，左臂看见皮下红线，左腋下淋巴结肿大，约2厘米直径，活动，压痛明显，左上胸部皮肤红肿、压痛。其余无异常。诊断：左胸蜂窝组织炎病例：男性47岁，3天前有左手食指甲沟红肿疼痛，次日沿着左臂3，肌肉劳损：有劳累史疼痛在胸大肌或背阔肌局部压痛，引起该肌群收缩

9、的动作使疼痛加重嘱病人曲肘，两掌相对用力，疼痛加重背部肌肉劳损，注意肩胛内侧压痛3，肌肉劳损：有劳累史病例：女性38岁，诉持续性左胸痛2日。自疑 心绞痛，曾在他院做心电图，未见异常。查体：心率、血压正常，左侧胸部约相当于2、3肋间、锁骨中线外侧有局限性压痛区。胸片无异常所见，无肋骨骨折征。追问病史，患者为“左力”，据称起于提重物上五楼后，左臂用力时加重，其余活动、劳动、情绪激动均无影响。诊断：胸大肌拉伤。病例：女性38岁，诉持续性左胸痛2日。自疑 心绞痛，曾在他反之，也应警惕以肩臂痛为主的急性心梗。病例：1950年代有个也是左力的“苏联专家”，在外地打网球时，自觉用力不当引起左腕痛，其后逐渐向

10、近侧延伸至肘、肩。次日来医院诊治，心电图证实为心肌梗死。 这时心电图检查就非常重要！反之，也应警惕以肩臂痛为主的急性心梗。4，颈椎病、肩周炎：中老年、电脑族多见相关肢体活动受限。嘱病人转头（前后、向左右侧倾、左右转）上肢（经肩部或腋下）摸背 疼痛加重！4，颈椎病、肩周炎：中老年、电脑族多见病例：男性64岁，诉发作性心前区疼痛发闷约1年，常向左肩臂放射，似乎与体位或颈部活动有关。查体：心率、血压正常，转头向左时受限，并有胸背不适。心电图示非特异性ST-T改变。颈椎X片示C5C7椎间孔明显狭窄。诊断：颈椎病。病例：男性64岁，诉发作性心前区疼痛发闷约1年，常向左肩臂放5，肋骨病变：包括肋骨骨炎、骨

11、软骨关节病变局部压痛、畸形，活动受限呼吸受影响，咳嗽时加重断端痛5，肋骨病变：包括肋骨骨炎、骨软骨关节病变病例：男性63岁，因左侧季肋部疼痛1个月入院疼痛以夜间为重，无盗汗、发热。查体：消瘦体型，意识清楚，精神差，皮肤粘膜无黄染，左腋下触及蚕豆大小淋巴结，心肺未见异常，左腋后线约第8肋骨有局限性压痛点。CT检查示第8肋骨有明显骨质破坏，骨皮质呈膨胀性改变。诊断：肋骨转移瘤。病例：男性63岁，因左侧季肋部疼痛1个月入院病 变病 史体 征皮下软组织炎症局部有红肿、压痛腋下淋巴结可肿大、压痛肌肉劳损劳累史疼痛在胸大肌或背阔肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重颈椎病、肩周炎中老年、电脑族多见相关

12、肢体活动受限肋骨骨折、骨软骨关节病变相关病史局部压痛，活动受限，呼吸、咳嗽加重注意：凡有局部红肿/压痛点，表明病在胸廓外病 变病 史体 征皮下软组织炎症局部有红肿、压痛腋下淋巴结可6，肺、胸膜病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸、肺动脉栓塞：疼痛为持续性伴相关的病史及症状无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重气胸为突发性，以憋气为主6，肺、胸膜病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸、肺动脉栓塞：病例：男性78岁,干咳少痰1月有时痰中带血，伴左胸痛、乏力。经抗生素治疗2周，未见好转无发热，体重不减轻，大小便正常。吸烟40年，20支/日。查体：体温36.8，脉搏89次/min，呼吸24次/min，表浅淋巴结不

13、大，胸廓无畸形，左上肺呼吸音减弱，心律齐，心率89次/min，无杂音。腹平软，肝脾不大，无其他包块，下肢不种。胸片示左上肺可见直径约2.5cm类圆形分叶状阴影。诊断：左上叶肺癌。病例：男性78岁,干咳少痰1月有时痰中带血，伴左胸痛、乏力。病例：男性29岁，因左侧胸痛，深吸气时加重。1周来症状加重，伴发热、盗汗、乏力、厌食等来诊门诊拍胸片见左侧少量胸腔积液。查体：体温38.8，脉搏108次/min，呼吸20次/min，气管居中，左肺叩诊呈浊音，左下呼吸音及语颤减弱，心音正常，腹部无阳性体征。病例：男性29岁，因左侧胸痛，深吸气时加重。1周来症状加重，实验室检查：血红蛋白126 g/L，白细胞7.

14、1109/L，中性0.67，淋巴细胞0.33；胸水，粘蛋白定性（+），白细胞2.8109/L，中性0.03，淋巴0.97， 结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验（+）诊断：结核性胸膜炎 实验室检查：血红蛋白126 g/L，白细胞7.1109/L胸腔积液（肺下）胸腔积液（肺下）右侧气胸（肺被高度压缩）右侧水气胸右侧气胸（肺被高度压缩）右侧水气胸病例：男性76岁，既往有高血压、糖尿病。体检发现左肺下叶占位性病变2年，随诊发现病灶增大，怀疑肺癌，在全麻下行左肺下叶切除术。病理诊断为腺癌。术后20天，突发前胸痛，伴明显呼吸困难，急查心电图ST-T改变，超声心动图示左右肺动脉增宽，肺动脉高压；胸部CT示右

15、肺动脉及分支多发性充盈缺损。诊断：肺动脉栓塞。病例：男性76岁，既往有高血压、糖尿病。体检发现左肺下叶占位7，心脏病变心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、冠心病相应的心脏病史症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重）心脏阳性体征7，心脏病变心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、冠心病病例：男性52岁，因发热、持续性胸痛，咳嗽时加剧，向左肩部反射，伴冷汗、气促1天入院。查体:体温36.5，脉搏90次/min，呼吸36次/min，血压95/65 mmHg，双肺呼吸音增强，未闻及罗音，心音减弱，无附加音、杂音和心包摩擦音。腹软肝脾未触及，下肢无水肿。病例：男性52岁，

16、因发热、持续性胸痛，咳嗽时加剧，向左肩部反心电图示各导联ST段弓背向上抬高，aVR的ST段压低。肌红蛋白27 ug/L，肌钙蛋白0.02 ug/L。按急性心梗给予溶栓治疗观察48小时心电图无动态改变，症状无好转。入院第5天出现明显的心包填塞征，血压80/50 mmHg，心界向两侧扩大，心率115次/min，心音遥远。B超见心包大量积液，胸腔少量积液。诊断：急性心包炎。心电图示各导联ST段弓背向上抬高，aVR的ST段压低。肌红蛋病例：男性43岁，发作性胸骨后压榨样疼痛，无放射，持续1小时不缓解，伴大汗。外院心电图示、aVF、V2-5导联ST段抬高0.40.5mV，无病理性Q波。诊断急性心梗。查体

17、：血压105/70 mmHg，心界不大，心率95次/min，偶有早搏，第1心音低钝，心电图所见同；肌酸激酶1989 U/L，肌酸激酶同工酶295 U/L。追问病史，患者7天前出现咽痛及全身酸痛。冠脉造影示冠状动脉管壁光滑，未见狭窄及钙化诊断：病毒性心肌炎。病例：男性43岁，发作性胸骨后压榨样疼痛，无放射，持续1小时8,主动脉夹层当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时，可引起各器官相应的表现。绝大多数患者急性主动脉夹层发病时，出现突发心前区、胸背部、腰部或腹部剧烈疼痛常在做某些突发动作时出现，如提重物、打球及异常激动时 8,主动脉夹层当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织从胸闷

18、胸痛看全科医生的基本技能课件病例：男性53岁，在锻炼身体过程中突发撕裂、刀割样胸背部剧烈的疼痛1小时来急诊。患者原有高血压5年，曾高达200/120 mmHg，平日160/100 mmHg左右，未正规服药。查体：体温36.6，脉搏110次/min，呼吸20次/min，上肢血压140/90 mmHg，下肢95/65 mmHg，病人面色苍白，大汗淋漓、烦躁不安、恐惧，皮肤湿冷，脉搏快弱、呼吸急促。心电图示心动过速、轻度ST-T改变，无心肌梗死图形。诊断：主动脉夹层。即转诊，后经上级医院做核磁共振证实为降主动脉夹层。病例：男性53岁，在锻炼身体过程中突发撕裂、刀割样胸背部剧烈主动脉瘤（巨大） 气管右

19、移主动脉瘤（巨大） 气管右移9，肥厚型心肌病：症状及心电图所见均可能与冠心病或心肌梗死相似用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重阻滞剂或钙撷抗剂有效 （详见后面案例）9，肥厚型心肌病：症状及心电图所见均可能与冠心病或心肌梗死相10，胃/食管病变：疼痛部位在胸骨后或剑突下前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛10，胃/食管病变：疼痛部位在胸骨后或剑突下病例：女性52岁，因胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，不但她自己怀疑是冠心病，而且医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房。经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院。其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧

20、的现象。只好去另一医院诊视，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎。病例：女性52岁，因胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，不但她自溃疡型食管癌：气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）溃疡型食管癌：病例：男性45岁，间歇性胸骨后下部压迫样疼痛2个月，伴胸闷、憋气、出汗，有时放射至左肩，持续30分钟左右，含硝酸甘油可缓解。查体：血压135/85 mmHg，心界不大，心率88，律齐，无杂音，心电图正常，平板试验（-），超声心动图正常。按冠心病治疗1月无明显改善。追问病史，发病时有胸骨后明显烧灼感及返酸，且多在夜间发作。经上消化道造影，诊

21、断：食管裂孔疝。病例：男性45岁，间歇性胸骨后下部压迫样疼痛2个月，伴胸闷、病例：男性59岁，发作性左胸背疼痛不适，劳累、寒冷或饮食不当时加重。医生怀疑冠心病，但心电图、Holter、心肌核素扫描均无异常发现，生化检查正常。给予抗心绞痛药，无缓解；服用阿司匹林后反而有明显的胸骨后烧灼感，故来就诊。细问病史，患者10多年来常有胃痛、返酸及胸骨后烧灼感。查体：血压120/80 mmHg，心率72次/ min，律齐，无杂音，胸廓无压痛点，腹软，上中腹轻度压痛。印象：胃食管返流病。嘱停药，试给耐信及吗丁啉，症状消失。病例：男性59岁，发作性左胸背疼痛不适，劳累、寒冷或饮食不当11，胆道系统疾病：疼痛多

22、与饮酒、进油腻食有关胆石症，体力活动可能致胆石移位引起疼痛11，胆道系统疾病：疼痛多与饮酒、进油腻食有关病例：女性71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送急诊。经查心电图正常，TNT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石。最后诊断为：胆石症，胆心综合征。病例：女性71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸胆心综合征多见于较胖的中老年妇女。本病人的每次发病好象都与劳动有关 ，实际上可能因某一体位引起

23、胆石移动所致从胸闷胸痛看全科医生的基本技能课件胆心综合征发病机制由于支配心脏的胸2-5脊神经与支配胆囊的胸4-9脊神经在胸4-5处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常胆心综合征发病机制由于支配心脏的胸2-5脊神经与支配胆囊的胸不单是胆与心有这种“相关性”，其他内脏如胃、肝、胰、肾等，包括颈椎的病变都可以引起心脏症状。所以又有胃心、肝心、胰心等综合征的说法。从胸闷胸痛看全科医生的基本技能课件12，神经官能症：女性多见疼痛与情绪激动有关，与劳累关系不大，常因叹气而暂时缓解12，神经官能症：女性多见病例：女性50岁，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，

24、由丈夫送到急诊科。查体：病人表情痛苦不安，血压110/70 mmHg，心率104次/min，齐，无杂音，心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。上级医生查体：心率、血压正常。但病人表情痛苦、沮丧。病例：女性50岁，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送到急问她：“您心里是否有什么委屈？”只见病人目光呆滞、两眼含泪，突然放声大哭。而后一面抽泣，一面开始倾诉。原来，昨天下班前，单位领导无端把她批评了一顿，她感到十分冤枉，又无法解释。闷闷不乐地离开机关，一心想回家后向丈夫倾诉、发泄一下。完全意外的是，回家刚开口，又被丈夫责怪了一通，这才突然出现了上述症状。病人哭诉后，情绪渐平稳，症状居

25、然消失了，高高兴兴地回家。问她：“您心里是否有什么委屈？”只见病人目光呆滞、两眼含泪，病例：女性37岁，因电脑比赛获奖，接通知，要她次日去人大会堂领奖。此时突发手心出汗、心悸、呼吸急促、手指及口唇麻、随即晕倒。急救中心医生未发现重要异常，认为与激动有关。 有一医生建议做心脏科详细检查 两家心脏专科医院复查均未见异常。 一位“名中医” 称她是心脏病，有可能心梗。病例：女性37岁，因电脑比赛获奖，接通知，要她次日去人大会堂病人表情特别紧张，夜不能眠，心悸不安、阵发多汗，不能工作。查体：一般情况良好，心率64/分，律齐无杂音，手心多汗，甲状腺不大，无杂音 患者发病时为兴奋激动 引起呼吸性碱中毒 其后

26、为神经官能症病人表情特别紧张，夜不能眠，心悸不安、阵发多汗，不能工作。查其他女性82岁 右下牙床痛到某院急诊。心电图无异常，医生认为是心绞痛，留下输了几天液病人自己去该院口腔科，因急诊医生认为是冠心病，口腔科医生不敢给予处理，故来我院就诊。细问病史，疼痛为持续性，于夜间右侧卧时最明显，左侧卧好些，日间疼痛有所减轻，且不因体力活动加重。检查：血压130/80、心率72次/分，律齐，无杂音，右下臼齿有叩痛。心电图基本正常。诊断：牙髓炎，转口腔科治疗。其他女性82岁 右下牙床痛到某院急诊。心电图无异常，医生认心绞痛特点（发作性）诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背

27、/左臂/颈/下颔/剑突下性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感 不是针刺/刀割/触电/抓搔感历时:3-5分钟,一般不到半小时规律:各次发作情况基本相同治疗反应：抗心绞痛药有效持续性：不是心绞痛心绞痛特点（发作性）诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时）硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛 它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40-50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解 因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用 硝酸盐类有快速耐药问题 不适合于长期使用！硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效

28、，就一小结：病史要点对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清病程，急性或慢性，症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛），发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、空腹、油腻）一定要查体小结：病史要点对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清病程，急性或慢性，查体要点：查体对诊断胸闷胸痛有重要作用:核实-疼痛（或不适）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下）提示不同病变视诊-局部有无皮疹（带状疱疹）；胸部外观有无异常查体要点：查体对诊断胸闷胸痛有重要作用:触诊- 轻摸-有无皮肤敏感或麻木感 按压-有无压痛点，有则表明病在胸廓外 体会压痛的深浅皮下：蜂窝组织炎，肌肉：肌劳损、筋膜炎，神经：肋间神经痛骨：骨折、

29、骨髓炎、肿瘤骨转移、骨髓瘤无压痛点-病变部位在胸廓以内(应警惕！)触诊-举双臂、向后摸肩背、旋转颈部： 加重疼痛不适(+) 病在肩/颈/胸廓/神经颈胸椎/椎旁压痛(+) 病在肌肉/神经/骨骼两臂端平，手掌相对用力(+) 病在胸大肌两臂端平，向后扩胸(+) 病在背阔肌问诊：咳嗽加重(+) 病在肋骨或胸膜 吞咽痛(+) 病在食管触诊-墨菲征(+) 病在胆囊 剑突下压痛(+) 病在胃/十二指肠举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：叩诊 心浊音界，肺音听诊 呼吸音、罗音 胸膜摩擦音-随呼吸周期 心包摩擦音-随心率 心脏杂音叩诊 心浊音界，肺音可知，对胸闷胸痛应想到多种可能性，应该仔细询问病史和查体不同原因所致

30、，处理完全不同 一遇胸闷胸痛就认为是心绞痛，并诊断为冠心病， 是非常片面的想法！可知，对胸闷胸痛应想到多种可能性，应该仔细询问病史和查体重症心血管病变（急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞）症状较重（剧痛、憋气）心电图改变可明显也可不明显一般情况较重（休克、紫绀）而局部体征较少重症心血管病变（急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞）症状较重（剧心电图有ST-T改变就是冠心病吗？心肌缺血冠脉病变心肌肥厚、劳损高血压病理性Q波心肌病药物影响洋地黄束支传导阻滞老年性改变、心肌炎电解质失常钾、钙、镁精神、心理因素 要看形态、程度、规律 反之，心电图没有改变就不是冠心病吗？ 62-xiuxi心电图有ST-T改变就是冠心病

31、吗？心肌缺血冠脉病变心绞痛的诱因与治疗 冠脉没有病也可有心绞痛心绞痛的诱因与治疗 冠脉没有病也可有心绞痛动态看心肌缺血因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛动态看心肌缺血因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无另一方面 即使冠脉无狭窄，如果心脏存在某种功能或器质性异常，引起冠脉血流动力学改变，也可导致心肌缺血 机理如下另一方面冠状动脉冠状动脉是给心肌供血的动脉。是主动脉的第一对分支

32、，开口于主动脉瓣上方左右两侧，左冠脉主干长2-3厘米，其后分二支。前降支沿室中隔前至心尖；回旋支沿房室隔向左绕到后中隔（有的可延伸至心尖）。右冠脉沿房室隔向右经后中隔至心尖。这些主支位于心室壁肌外，故称为“壁外段”,负责向心肌输送血液。冠状动脉冠状动脉是给心肌供血的动脉。是主动脉的第一对分支，开其后，进入心肌壁内，再分小支，最后在心内膜下形成毛细动脉网络以上通称为冠状动脉的“壁内段”，负责进行血氧交换必须了解这个解剖学特点，即：冠状动脉的近端是主动脉根部远端是心肌其后，进入心肌壁内，再分小支，最后在心内膜下形成毛细动脉网络冠脉血流的特点 一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收

33、缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响 随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响冠脉血流的特点 一般动脉内血液流动取决于其近端心脏收缩期，心室内压迅速升高，推开主动脉瓣，血流进入主动脉。此时冠脉近端压（主动脉根部压）与远端压（心室壁内压）相等，冠脉内血液不能向前流动。因为心肌张力高，将冠脉“壁内段”血流完全阻断，其中一部分血还可能返流到“壁外段”。心脏收缩期，心室内压迅速升高，推开主动脉瓣，血流进入主动脉。心室收缩期主动脉根部压= 左室内压冠脉血流停止（心肌变白）心室收缩期主动脉根部压（心肌变白）舒张期心室内压力下降，接近于0，心室壁张力相应降低。主动脉瓣关闭，但主动脉根

34、部仍有一定压力（舒张压），形成明显的压力差，只有这时，冠脉血才能顺利流入心肌。舒张期心室内压力下降，接近于0，心室壁张力相应降低。心室舒张期主动脉舒张压明显左室舒张压冠脉血流进入心肌（心肌变红）心室舒张期主动脉舒张压（心肌变红） 舒张期供血， 是冠状动脉血流的重要特点 因此，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，心肌氧耗量也同步增多，致使供需矛盾更加突出 其他各种心律失常也会对心肌供血产生不利影响 舒张期供血， 主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引起主动脉瓣下（心室流出道）狭窄，对冠脉血流的影响相仿可致左室排血阻力升高，心肌作功量和氧耗量增加，并

35、因室壁张力高而使冠脉壁内段血流降低 主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病引起主动脉瓣下（心室流主动脉瓣狭窄收缩期:左心室内压 主动脉压冠脉血不能流入心肌舒张期:左室舒张压也高冠脉灌注压低心肌缺血主动脉瓣狭窄收缩期:肥厚型心肌病引起主动脉瓣下狭窄瓣下狭窄与主动脉瓣狭窄对心肌供血的影响相仿肥厚型心肌病引起主动脉瓣下狭窄瓣下狭窄主动脉瓣关闭不全舒张期主动脉血返流至心室致使冠脉近端压降低远端压增高冠脉血流减少主动脉瓣关闭不全舒张期 心肌桥：在正常情况下，冠状动脉主要分支位于心肌外面。如果有部分心肌覆盖于冠脉之上，心脏收缩期这部分心肌就会阻断其下冠脉血流，降低其远端心肌的供血，引起心绞痛。 心肌桥：在正常情况下，

36、冠状动脉主要分支位于心肌外面。 心功能减退-心力衰竭左室舒张末压增高冠脉血流阻力增加血流量减少 心功能减退-心力衰竭左室舒张末压 重度低血压、休克冠脉近端压降低，左室舒张压高血流量减少 重度低血压、休克冠脉近端压 高血压、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血，甚至坏死 高血压、肥厚型心肌病或其他原因引起心肌增厚，使 心肌肥厚（舒张期）冠脉壁内段流程变长冠脉终末段血流减少内膜下缺血 心肌肥厚（舒张期）病例：男性74岁，主诉走路气短，已10余年。初期曾被某大医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重。1989年超声心

37、动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米。并有主动脉瓣钙化，血压150/95 mmHg 心率85次/min。主动脉瓣2音区2/6级收缩期杂音。诊断：肥厚型心肌病其后给予氨氯地平5毫克/日，氨酰心安12.5毫克 2次/日，阿斯匹林0.1/日，自觉良好，心率80/分以下时，走路无气短。病例：男性74岁，主诉走路气短，已10余年。初期曾被某大医院此类患者心绞痛原因:一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流此类患者心绞痛原因:一方

38、面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长， 贫血，血红蛋白低，血氧含量相应下降；肺心病，通气量减少，血氧饱和度低 在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛 贫血，血红蛋白低，血氧含量相应下降；肺心病，通气量减少 各种心律失常除可能在不同程度上影响心脏排血功能外，对冠脉血流也会产生或轻或重的不良影响由此可见，引起心肌缺血的原因有多种。冠脉狭窄可能是最基本原因，但还有许多附加因素，可在冠脉狭窄不重甚至无狭窄的情况下发生心绞痛 各种心律失常除可能在不同程度上影响心脏排血功能外，对冠 引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降心肌供血量不稳定心肌需血量增高心脏排血阻力增高冠脉近

39、端压降低冠脉远端压增高冠脉壁内段流程延长血容量过多/不足冠脉狭窄心律失常劳累/激动/甲亢/发热主A瓣狭窄/A痉挛/血脂/血糖/血压高主A瓣漏/休克心衰心肌肥厚休克/心衰/脱水 引起心肌缺血的因素多心肌供血量下降冠脉狭窄应采取多种针对性治疗因此，不宜笼统采用某一种抗心绞痛药。应该仔细分析“这个患者”发生心肌缺血的原因和机理，考虑针对性处理。应采取多种针对性治疗因此，不宜笼统采用某一种抗心绞痛药。应该 可用来治疗心绞痛的药（1）硝酸酯类消心痛、鲁南欣康可缓解心绞痛，但不能降低死亡率钙拮抗剂合心爽、异搏定可缓解心绞痛，不增加心脏事件危险（变异性心绞痛，首选钙拮抗剂 ）-阻滞剂心得安、阿替洛尔降低死亡

40、率和并发症发生率血小板抑制剂阿斯匹林、抵克立得适用于所有无禁忌症的冠心病患者 可用来治疗心绞痛的药（1）硝酸酯类消心痛、鲁南欣康可用来治疗心绞痛的药（2）抗凝剂肝素、华法令适用于其他治疗无效的顽固心绞痛中成药速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸（替换使用）降脂药他丁类、贝特类可显著减少不良缺血事件转化酶抑制剂卡托普利、洛丁新可减少心梗/卒中，特别适于糖尿病者镇静、解焦虑剂安定、芬那露可用来治疗心绞痛的药（2）抗凝剂肝素、华法令适用于其他这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理、适应证和副反应却不相同，并非可以任意使用的。应该根据具体病情，合理选药。要想使用得当，可参考以下做

41、法：这些药虽然都具有抗心绞痛的作用，但是它们的药理特性、作用机理特殊情况导致心绞痛处理高血压降压药心动过速阻滞剂、异搏定心动偏快合心爽心动偏慢消心痛、鲁南欣康肥厚梗阻型心肌病阻滞剂、异搏定心功能减退强心、利尿、ACE-I肺心病祛痰、平喘、吸氧凌晨脱水适时饮水特殊情况导致心绞痛处理高血压降压药贫血营养、铁剂、小量输血红细胞集聚-血小板功能亢进阿司匹林/抵克立得/肝素焦虑紧张 镇静解焦虑药心律失常 抗心律失常高粘血症（高糖、脂） 根据病因处理，抗高粘严重主动脉瓣病变、肥厚梗阻型心肌病手术贫血营养、铁剂、小量输血硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降低甚至消失。其长效制剂并无更

42、多优越性，有的专家认为更易产生耐药。有时仅用硝酸酯类数日，耐药即已发生，好在停药10多小时即能恢复其药效。可见，一般每日几次长期服用并不合适。硝酸酯类的抗心绞痛作用很好，缺点为很容易发生耐药，因而疗效降偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用面临体力劳累或情绪激动的情况，担心发病，可在事先服一次药容易在上班时发病的，可在早晨和中午服药在频发心绞痛的情况下才需要每日服用3、4次，但持续7-10天即应试行停药如果停药即发心绞痛，应交替使用其他抗心绞痛的药物 偶尔发生心绞痛的人，不必每天服药，只须把药带在身边，备而不用受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数长期

43、服用大剂量受体阻滞剂者，突然停药可能诱发心绞痛，故宜逐渐减量再停，较为妥当老年人使用异搏定，应注意心率减慢的程度。个别老年人可致心率显著缓慢，甚至诱发传导阻滞或病窦综合征受体阻滞剂和钙离子拮抗剂作用较稳定，适于较长期使用。但少数通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而且不细问病史，不查体，想当然地给予消心痛、硝酸甘油或速效救心丸等药，是非常片面的想法通过以上讨论可知，一遇胸闷胸痛（心绞痛？）就认为是冠心病，而转诊指征对难以明确诊断的病例，应转诊，以便做进一步检查。对频发心绞痛，特别是休息仍发病者，为防病情恶化，应转诊。对于发作症状较重、历时超过一小时、用抗心绞痛药物无效，特

44、别是伴大汗、休克等情况，不能除外急性心肌梗死者，应及时转诊。 转诊指征对难以明确诊断的病例，应转诊，以便做进一步检查。“急性冠脉综合征” (acute coronary syndrome, ACS)临床表现心绞痛发作频繁安静时发作持续时间久通常用的抗心绞痛药无效心电图无典型梗死图形 应按急性心肌梗死对待！“急性冠脉综合征” (acute coronary sy案例：喝水治疗心绞痛？65岁男性，退休后在一家公司工作。一般健康情况良好，但半年来常发心绞痛，医生给过几种抗心绞痛药，均不能缓解仔细询问病史，他每天早上6时30分起床，简单进食后，7时去公园快走散步。此时常有胸闷憋气心绞痛，24小时心电记

45、录也证实，仅此时有ST-T改变。 7时30分，他骑自行车上班，其后全天较重的劳动，都不发病，心电记录也再无缺血案例：喝水治疗心绞痛？65岁男性，退休后在一家公司工作。一般请考虑： 为什么他只在早7点至7点半之间发心绞痛？请考虑：我问他：夜间是否小便？答：1-2次问：小便后是否喝水？答：不，因为怕喝水后夜尿更多请考虑： 我为什么一开始就问:“夜间是否小便？” 我问他：夜间是否小便？答：1-2次问：小便后是否喝水？我建议他半夜小便后饮水半杯，其后晨间锻炼即不再发病。患者很高兴，情绪不再紧张，睡觉也好了，半夜竟可不再起来小便，因此也没有再喝水可是，早锻炼时心绞痛又出现了 我建议他半夜小便后饮水半杯，

46、其后晨间锻炼即不再发病。再问病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢饮水 遂嘱睡前饮水或牛奶半杯，如有夜尿，尿后再喝半杯水请考虑：为什么建议他半夜小便后喝水？再问病史得知，他因怕夜尿，平常晚餐后就不敢饮水其后即不再发生心绞痛，至今已五年多请考虑：1）为什么他早餐时也喝牛奶和粥，还缺水？2）为什么夜里没小便仍旧缺水？ 其后即不再发生心绞痛，至今已五年多解 释：老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带出较多的水分凌晨血液浓缩循环阻力增高心脏负荷加重心绞痛（及其他血管病）早餐时喝牛奶/粥，还在胃里，尚未吸收入血。7点半以后就不缺水了夜里没小便，为什么还缺水呢？水分已离开血液，存入膀胱（血液

47、已经浓缩了） 解 释：老年人肾脏浓缩功能差，为了排泄身体的代谢产物，需要带案例：猪肝疗心绞痛？72岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗死。最近因频繁心绞痛发作2周，来院急诊，心电图有明显的缺血表现。为防止进一步恶化，收入病房入院后经休息、给氧和硝酸甘油静脉点滴，病情渐稳定。但轻度活动（散步、自己洗脸刷牙）仍常发心绞痛 案例：猪肝疗心绞痛？72岁，男性老干部，5年前有过急性心肌梗第二天血常规报告,见Hgb仅4.2克%追问病史，发现病人自心梗后严格遵循医嘱，实行低脂肪低胆固醇饮食，长期以来仅食水煮菜及粮食。考虑是营养不良性贫血。给予高蛋白普食，并嘱家人及秘书每日送猪肝片汤。两周后，血红蛋白升至8.

48、5克%。心绞痛完全消失，可快走半小时或上三楼无胸闷憋气。不久就出院了 第二天血常规报告,见Hgb仅4.2克%根据国外一些报道，无明显疾病的老年人中，贫血检出率为5%-20%，住院老年病人中有贫血者为20%-40%北京医院统计老年住院患者，发现60 - 79岁患者中，贫血发生率为35.5%；80岁以上老年人中，贫血高达49.3%老年人的贫血症状易被理解为自然衰老现象。特别是，慢性贫血往往仅表现为心悸、气短，常被误认为一般衰弱。因而，主动为此就医者并不多 老年人贫血问题：根据国外一些报道，无明显疾病的老年人中，贫血检出率为5%-2贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流量也无进一步降低。但因血红蛋白少

49、，实际血氧含量低。在这种情况下，心肌真正得到的氧仍不足。另一方面，心脏又必须增大排血量，才能满足全身对氧的需要，迫使心脏做功量加重，因而心肌的需氧量也增高。这就是本例病人入院前频发心绞痛的原因纠正贫血血氧含量增高全身需血量相应降低心脏工作量减低，达到能耐受范围内不发心绞痛贫血患者的心排血量并未减少，冠脉血流量也无进一步降低。但因血小结有几十种疾病可引起胸闷胸痛。最后确诊为冠心病者约仅1/3。不要一遇胸闷胸痛就认为是心绞痛，并诊断为冠心病冠脉无狭窄，也可有心肌缺血要分析引起心肌缺血的机理以此为根据，采取多种针对性治疗 关键是仔细询问病史和查体！小结有几十种疾病可引起胸闷胸痛。最后确诊为冠心病者约

50、仅1/3“举一反三”不只是胸闷胸痛才需要这样分析鉴别只是以此为例有的主诉鉴别比较简单但也有更复杂的希望今后看病都这么考虑分析“举一反三”不只是胸闷胸痛才需要这样分析鉴别参考书：漫漫从医路曾昭耆 著人民卫生出版社 2019年6月出版谢 谢 ！参考书：谢 谢 ！全科医生的临床带教方法 全科医生的临床带教方法 全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践） 全科医师培训三个阶段一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培

51、训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺一、全科医生临床带教存在的主要问题师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。一、全科医生临床带教存在的主要问题师资力量缺乏一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善 没有专门

52、的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一二、

53、全科医学的特点全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务 。 二、全科医学的特点全科医生二、全科医学的特点全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。二、全科医学的特点全科医生必须掌握二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多

54、发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康二、全科医学的特点全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等二、全科医学的特点全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、二、全科医学的特点全科医学的临床思维基本特征以病人为中心

55、以问题为导向应用辩证、逻辑、系统的思维方法流行病学和循证医学思维方法二、全科医学的特点全科医学的临床思维基本特征二、全科医学的特点全科医生的工作条件社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进大型仪器设备缺乏上级医师及时指导二、全科医学的特点二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略用连续性医疗帮助诊断利用临床诊疗指南帮助诊断转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科三、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训三、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医三、临床带教方法全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训