造影剂增强多普勒超声及谐波超声在肾脏肿瘤中的临床价值应用

1、造影剂加强多普勒超声及谐波超声在肾脏肿瘤中的临床代价应用【摘要】早期超声造影剂重要应用在多普勒超声中，用于进步对肿瘤内更深、更微小的血管及低速血流的检出，当谐波超声造影技能创造后，超声造影可以表现肿瘤的微循环，在肾脏肿瘤的临床应用中，有普及的应用远景。文章就以上举行先容。【关键词】肾肿瘤；超声查抄，多普勒实体肿瘤假设仅依赖弥散作用猎取氧和营养仅能生长到几个3，直径大于1的肿瘤通常必须天生肿瘤血管以提供充足的氧和营养，恶性肿瘤的肿瘤血管在形态学及血液动力学特性上均明显差异于良性肿瘤。良性肿瘤血管多属于正常血管，血管分支规矩，摆列有序，动脉分支由粗到细，有完备的内皮和肌层布局；相反，恶性肿瘤的肿瘤

2、血管有大量不规矩的分支，并可以形成突然膨大的结，血管摆列紊乱，呈放射状穿入肿瘤内，易成角，通常可见相近血管间的连通。在血液动力学方面，恶性肿瘤血管存在消息脉交通；肿瘤内破绽间压力可引起低速血流；动脉末了经常不是毛细血管网，而是畸形的盲端袋；内皮细胞间的缺口造成的非常排泄；血管壁的肌层发育不良，造成的血管紧缩不良而形成不规矩血流等也组成恶性肿瘤血流的特点13。因此诊断阐发肿瘤的血管、血流特点，可为断定肿瘤的良恶性提供非常紧张的信息；同时，恶性肿瘤的生长潜能、早期转移、对治疗的反响、预后等均与肿瘤血管严密相干4，5，这些信息还将为临床订定科学的个别治疗方案提供紧张的参考根据。比年来关于超声造影剂的

3、研究得到了极大的生长，如今静脉内注射超声造影剂能进步血流的回声，加强多普勒信号，提凹凸速微小的血流的检出，同时，造影剂加强谐波成像能表现肿瘤的微血管，举行肿瘤的微血管及时成像，为肾脏肿瘤的评估提供了新的平台。1超声技能简介1.1超声造影剂如今的超声造影剂由静脉内注射的微泡组成，这些微泡大大增长血管内反射体的数目，因此进步了血管的背向散射强度。最早的微泡由气氛组成，重要经心导管注射心室造影，此后生长的经静脉注射的微泡相称大，能被肺的毛细血管床所截获，只能举行右心房右心室的加强。造影剂的进一步生长是操纵了微泡的直径小于7以便能通过肺循环；利用惰性气体代替气氛，惰性气体不易溶于血浆，进步了微泡在血管

4、内存在的时间；同时包裹微泡的种种外壳制止微泡扩散入四周的血浆，进一步增长了其不变性。临床上利用的微泡必须能蒙受肺、毛细血管、左心室的压力，能经静脉注射，而且无严峻的毒副作用。尤其是无肾脏毒性，以便能成为因碘过敏或肾成效衰竭而不克不及举行t扫描的患者的交换品。与t造影剂差异，超声造影剂是血管内造影剂，不会排泄入聚集体系，而且无肾脏毒性6。1.2微泡特异性超声成像技能灰阶或谐波超声造影早期超声造影剂重要应用在彩色与能量多普勒超声中，用于进步对更深、更微小的血管及低速血流的检出或进步对血管查抄的乐成率如肾动脉，但彩色与能量多普勒技能并不克不及检测器官的微循环状态如肝和肾。当将谐波技能应用到超声造影剂

5、中时，超声影像又有了一次革命性的生长。超声波在流传历程中，声压呈强弱瓜代的方法向前运行，局部声压是影响造影剂微泡振动方法的重要因素，同时微泡的振动也与微泡气体身分和外壳的物理性能有关。假设微泡表露在充足能量的声波中，微泡的膨胀活动幅度大于压缩活动幅度，即产生谐振，网络微泡的谐波信号，滤去构造的基波信号，就可得到仅仅由微泡组成的微血管影像。可以对构造器官举行及时动态造影成像，即灰阶超声造影。重要的灰阶超声造影技能有反向脉冲法、-ube法、编码谐波血管造影法等，与差异厂家的差异呆板有关6，7。声束与微泡的彼此作用较庞大，重要与局部声压有关，它取决于超声频率、输出能量的巨细及靶器官的深度，通常以i表

6、现。在低机器指数时，微泡可不变地保持谐振状态不被粉碎，造影剂有用时间延伸，便于举行一连、动态不雅察病变在脏器的差异灌注时相微泡造影的变革。高机器指数时，血管及血窦内的微泡被粉碎，产生短暂的、猛烈的非线性信号。因此，隔断必然的时间使微泡重新进入重复赐与高机器指数脉冲，可以间歇地得到靶器官的微泡造影成像。2超声技能在肾脏肿瘤及肿瘤样病变中的应用2.1肾癌超声造影剂在肾脏中应用最多的是肾脏肿瘤的检出和评价，肾脏肿瘤占新创造的恶性肿瘤的2.6%，肾癌的5年保存率对付、期的患者别离为91%、74%、67%、32%8。肾癌是肾肿瘤中最常见的病变，占肾肿瘤的90%95%。通例超声查抄对肾小肿瘤的检出不如t敏

7、感，对05的肾肿瘤，t与超声检出敏感性别离为47%与0；510肾肿瘤，t与超声的敏感性别离为60%与21%；1015的别离为75%与28%；1520的别离为100%与58%；2025别离为100%与79%；2530别离为100%与100%。1035的病变中，t与超声的定性囊或实性诊断的准确率别离为80%与82%9。超声的上风在于能较正确地域分病变的囊实性，尤其是t扫描中创造的小病变，由于部门体积效应的影响，每每必要患者举行超声扫描明白其囊性或实性。传统的超声扫描对肾实性肿瘤的定性诊断常根据肿物的回声凹凸，有无包膜，内部有无坏死，前方有无声衰减等来区分肿物的良恶性。由于这些征象都不是特异性的，而

8、且大部门肿瘤并无上述征象，以是在通例腹部扫查偶尔创造肾脏肿瘤后，患者尚需举行t加强扫描以明白肿物的良恶性。彩色及能量多普勒超声的临床应用，使超声科大夫能按照肿物内部血流的漫衍及血管的形态特点及血活动力学特点来断定肿物的良恶性。当我们将超声造影剂用于肾脏肿瘤的诊断中时，不但可以更正确地断定肿物的囊实性，更可以探查到肿瘤内部的微小低速血流，进步血流查抄的敏感性及正确性，运用谐波造影技能，还可得到肿物早期动脉灌注和肿物微循环状态的信息。有望进步明声对肾脏肿瘤的检出率及定性诊断的准确率，使患者在腹部超声偶尔创造肾脏病变时，其心中的迷惑可以在脱离超声查抄室得到公正的说明。从而淘汰其转而告急于其他查抄需消

9、耗的昂贵的用度及等候的时间。同时碘过敏及肾成效衰竭者无需t即可得到满足的肾脏造影加强扫描。戴晴等10对19个肾癌举行彩色多普勒超声造影加强扫描，造影后19例肾癌均有血流信号加强，包罗4例造影前无血流信号肾癌，表现为血流信号显着增多，信号显着加强，血流表现段延伸，分支更清楚完备。造影加强超声显着改进彩超对肾癌血供的评价。同时，造影剂加强多普勒超声由于进步了对低速微小及深部血流的敏感性，使一些良性病变在造影后表现出血流信号或血流信号增长了，从而导致对一些良性病变的太过诊断。asenti等11对41例肾脏高回声病变举行了超声造影剂加强的能量多普勒研究，将病变内血流信号分型作为诊断根据。将肿物内血流信

10、号分为5型。0=肿瘤内无血流信号；1=肿瘤内局部点状或线状血流信号；2=肿瘤血管由外周伸向肿瘤中央；3=肿瘤血管由外周发出，并围绕肿瘤；4=混淆型，指2型与3型混淆型。有02型血流的高回声结节诊断为血管平滑肌脂肪瘤，34型血流信号诊断为不克不及定性病变，而假设肿瘤内血流信号漫衍与四周肾本色同等，那么诊断为假性肿瘤。能量多普勒检出25例有血流信号，造影剂加强能量多普勒检出31例有血流信号。不雅察到25例的血流信号较造影前有增长，可以更好地举行血流的分型。但造影剂加强能量多普勒的诊断正确率为56%，而平凡能量多普勒的诊断正确率为59%。灰阶超声成像由于能提供肿瘤的微血管信息，因此许多学者在肿瘤的定

11、性诊断中将目光投向了造影剂加强谐波成像。造影剂加强谐波成像能增长96%的患者诊断信息，包罗进步病变的明显性，病变的勾画及排挤假性病变，在64%的病变中进步了诊断信心12。造影剂加强高机器指数谐波间歇成像时，小于3的实性肾癌表现为强而匀称的动脉期加强，与肾本色比力为等回声或略低回声，在耽误相90s后可见加强程度渐渐落落。大于3的肾癌表现为强而不匀称的强化，强化区范围于某些肿瘤区，而在彩色多普勒上的无血管区及低血供区那么无强化，在注射造影剂后，这些地区的外表更清楚。实性肾癌加强灰阶值动脉期为360947，晚期动脉相为293879，较造影前有明显的进步13。也有学者针对肾癌在传统超声声像图上的一些特

12、性性的表现举行了造影剂加强超声的研究：如假包膜。通常以为由纤维构造及受压的肾皮质形成的假包膜提示低构造学分级的肾细胞癌。asenti等14将假包膜界说为灰阶超声上肿瘤四周的低回声晕，造影剂加强二次谐波灰阶影像上肿瘤四周迟钝加强带。造影剂加强灰阶超声检出12例假包膜12/14，传统灰阶超声检出此中3例，而14例非癌性肿瘤无1例有包膜。假包膜的检出，不但有助于肾癌的诊断，也有助于选择是否举行保存肾脏的肿瘤局部切除术。2.2囊性肾癌对有庞大肾囊肿的患者，区分无需切除的良性囊肿和需手术探查或需手术切除的囊肿还是泌尿外科大夫们的困难。t与r区分良恶性囊肿的根据重要是断定有无强化，但对付小囊肿及囊壁小结节

13、，经常受部门体积效应的影响而无法作出准确的断定。传统超声可以表现囊内微小的分开，不规矩囊壁的增厚及囊壁小结节，但不克不及加强，限定了其应用。固然彩色超声能检出血流，但受流速及深度的限定。超声造影剂的应用，落服了这些不敷，使超声对囊性病变诊断的正确率大大进步了。造影剂加强能量多普勒超声将难于定性的肾囊肿的诊断正确率由造影前69%进步到造影后77%。阳性猜测值达100%，阴性猜测值为57%15。灰阶超声造影能进一步进步囊性肾癌的诊断正确性16，由于在微小血管不克不及被能量多普勒超声创造时，灰阶超声造影能瞥见本色的明显强化。灰阶超声造影对囊性肾癌不规矩增厚的囊壁，囊壁结节，及囊内的实性及囊性身分的勾

14、画更为清楚。但庞大的肾炎性囊肿与囊性肾癌一样有雷同的动脉期囊壁的明显强化和耽误相造影剂的消退，两者的区分尚有困难。同时一些微小的分开大概强化，少量的微泡通太过开不是恶性囊肿的特性，明显的分开的强化和壁结节的强化才更能提示囊肿的恶性特性，但这也不具有100%特异性8，13。rbbin6发起造影剂加强超声对肾囊肿的处置惩罚原那么如下：1型：单纯囊肿，没有恶性潜能，无需随诊。2型：囊肿内有少量纤细分开或钙化，有很小的概率为恶性。用造影剂加强超声评价，如没有强化，那么无需随诊，如有显着强化，结合t，纵然t为阴性，也必要超声随诊。3型：囊肿内有较多细的分开或厚的分开，或有小的壁结节，大概恶性，接纳超声造

15、影剂查抄，如没有强化，那么结合t，用超声随诊，假设显着强化，那么思量手术，如不手术，那么必须举行随诊。4型：许多厚分开，大的壁结节，或许多壁结节，很大大概是恶性的，接纳超声造影剂查抄，假设没有强化，那么结合t，超声随诊，假设有显着强化，思量手术。2.3血管平滑肌脂肪瘤肾脏最常见的高回声的肿瘤是血管平滑肌脂肪瘤。fran等17陈诉小于3的肾肿瘤有77%是高回声的，大于3的肾肿瘤仅有32%是高回声的。肿瘤四周的无回声晕环和内部的囊性区有助于将肾癌从血管平滑肌脂肪瘤中区分出来，但仍有很大一部门高回声的肾癌与血管平滑肌脂肪瘤在通例超声无法准确诊断。一些学者对血管平滑肌脂肪瘤举行了超声造影剂加强扫描的研

16、究，以为血管平滑肌脂肪瘤是低血供肿瘤，与肾癌富于肿瘤血管有所差异。2.4其他良性肿瘤肾脏除血管平滑肌脂肪瘤外的良性肿瘤发病率低，关于其加强超声成像的文献很少见。quaia等13陈诉的1例eaebrynalatanephriadena，其早期动脉相也有强化，耽误相肿瘤内造影剂渐渐消退，但强化程度较肾癌低。嗜酸细胞腺瘤多表现为突出肾外表的实性肿物，通例超声、t无特异性，假设能创造此中央星状瘢痕那么为特性性表现19，20。固然文献中无嗜酸细胞腺瘤的超声造影表现，但由于超声造影剂能进步血管查抄的敏感性，有望表现其内部血管特点，以是对嗜酸细胞腺瘤诊断应有所帮助。2.5肾脏假性肿瘤突出的bertin肾柱，

17、胎儿小叶fetallbulatin或驼峰常被误以为是肾肿瘤，尤其是对不纯熟的超声操纵者。通常由于各向异性效应的影响，bertin肾柱回声可略高；胎儿小叶突向外貌；肾锥体较深地进入肾窦内；易被误以为是占位性病变。有了超声造影剂，在彩色或能量多普勒形式或灰阶超声形式下，可以清楚表现由肾门向皮质分支走行的正常血管，从而去除肿物的存在6，11。以是能评价肾脏的血管，皮质厚度，椎体的空间的造影剂加强超声扫描，对不纯熟的超声操纵者尤其有帮助。当造影剂加强超声能普及运用于临床事情中时，大概会成为我们的通例要领用于除外肾的假性肿瘤，而不消告急于更昂贵的t或r查抄。3小结超声造影剂在肾脏的应用，仍旧处于探究阶段

18、，但我们已经可以看到其普及的应用远景21。造影剂加强超声可以代替t在庞大肾囊肿的诊断和随诊中的作用，制止其昂贵的代价和造影剂的肾毒性及x线的辐射。造影剂加强超声可以增长我们对肾肿瘤的定性诊断信心，淘汰病人和临床大夫的迷惑。造影剂加强超声能有用地去除肾脏假性肿瘤，从而制止不需要的t或r查抄。【参考文献】1eidnern,seplejp,elhr,etal.turangigenesisandetastasis-rrelatinininvasivebreastarinaj.nengljed,1991,324(1):1-8.2kksh,parkh,leeyr,etal.evaluatinfslidbr

19、eastlesinsithperdpplersngraphyj.jlinultrasund,1999,27(2):231-237.3razas,baujk.slidbreastlesins:evaluatinithperdpplerusj.radilgy,1997,203(1):164-168.4grssniklaushe.turvasularityandheatgenusetastasisinexperientalurineintraularelanaj.transaphthalls,1998,96(5):721-752.5rtgan,srdells,plu?觕tj.turalvasular

20、izatin:physilgyandtherapeutiprspetsj.bullaner,1997,84(4):391-395.6rbbinl.ultrasundntrastagents:aprisingfuturej.radillinnrtha,2001,39(3):399-414.7leninir,inid,bartlzzi.tissueharniandntrast-speifiiaging:baktgraysaleinultrasundj.eurradil,2002,12(1):151-165.8rbbinl,lkharte,barrrg.renaliagingithultrasund

21、ntrast:urrentstatusj.radillinnrtha,2022,41(5):963-978.9jais-da,hykepl,jenningssb,etal.sall(3)renalasses:detetinithtversususandpathlgirrelatinj.radilgy,1996,198(3):785-788.10戴晴,姜玉新,张缙熙.彩色多普勒血流显像评价肾癌的血管性一种新的超声造影剂的应用代价j.中国临床医学影像杂志,1999,10(3):179-181.11asentig,zibarg,azzitti,etal.usefulnessfperdpplerand

22、ntrast-enhanedsngraphyinthedifferentiatinfhyperehirenalassesj.abdiaging,2001,26(6):654-660.12barrrg,rbbinl,petersn.definity-enhanedultrasundiagingfthekidneyinpatientsithindeterinateasses:valuefntrastharniiagingithblusandinfusinadinistratinj.radilgy,2001(suppl221):316.13quaiae,sirausans,bertltt,etal.haraterizatinfrenaltursithpulseinversinharniiagingbyinteri