新生儿与新生儿疾病讲义培训课件

1、新生儿与新生儿疾病讲义新生儿与新生儿疾病讲义疾病篇2新生儿与新生儿疾病讲义疾病篇2新生儿与新生儿疾病讲义新生儿窒息 新生儿窒息? 指新生儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒 我国发生率510 我国每年2000万新生儿出生，窒息数约100万 死亡或致残的原因之一 占婴儿死亡的20303新生儿与新生儿疾病讲义新生儿窒息 新生儿窒息? 我国发生率5103新生儿与新病因母体因素:妊高征、贫血、心脏病、肺结核等造成胎儿缺氧。产时因素:胎位异常、羊膜早破、羊水过多、胎盘（早剥、前置、功能不足）、脐带（绕颈、脱垂）、产程延长、药物应用不当等。新生儿因素:早产、多胎、颅内出血、心脑血管畸形

2、、膈疝、羊水和胎粪吸入、感染等。4新生儿与新生儿疾病讲义病因母体因素:妊高征、贫血、心脏病、肺结核等造成胎儿缺氧。4阻断母体与胎儿间血液交换 阻塞胎儿或新生儿气道缺 氧5新生儿与新生儿疾病讲义阻断母体与胎儿间血液交换 阻塞胎儿或新生儿气道缺 病理生理胎儿呼吸向新生儿呼吸转变 胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力下降，体循环阻力增加，PDA、PFO关闭血液重新分布 窒息缺氧、酸中毒使体内血液重新分布代偿保证重要脏器血供缺氧持续无代偿多脏器损害（心、脑、肾）窒息后发生？6新生儿与新生儿疾病讲义病理生理胎儿呼吸向新生儿呼吸转变窒息后发生？6新生儿与新生儿呼吸改变 原发

3、性呼吸暂停（初起12分钟出现呼吸深快，随即 转为呼吸抑制和心率减慢），窒息持续存在继发性呼 吸暂停（喘息样呼吸、呼吸越来越弱、心率减慢、血压 下降，最后进入呼吸暂停） 血液生化代谢改变 窒息缺氧生化改变（低氧、pH、高低血糖、低钙、低钠）7新生儿与新生儿疾病讲义呼吸改变7新生儿与新生儿疾病讲义临床表现与诊断胎儿宫内窒息：初兴奋期，胎动增加和胎心加快。后进入抑制期，胎动减少，胎心减慢，最后心脏停博，肛门括约肌松弛，排出胎粪，羊水被污染。新生儿窒息：出生后表现心率缓慢，呼吸暂停或呼吸困难，肌张力低下，反应差，哭声低，呻吟，肺部可听到粗湿啰音或捻发音，血压下降，进入休克状态。 8新生儿与新生儿疾病讲

4、义临床表现与诊断胎儿宫内窒息：初兴奋期，胎动增加和胎心加快。后新生儿Apgar评分法 生后1分钟评分结果评定窒息程度，满分10分 03分-重度窒息 47分-轻度窒息 810分-无窒息（appearance）肤色、p（pulse）心率、g（grimace）刺激后反应、a（activity）肌张力、r（respiration）呼吸 9新生儿与新生儿疾病讲义新生儿Apgar评分法 （appearance）肤色、p（ 体 征 评 分 标 准 0 1 2皮肤颜色青紫或苍白身体红、四肢青紫全身红心率无 小于100次分 大于100次对刺激反应无反应有些动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢能活动呼 吸无

5、慢、不规则正常、哭声响窒息程度判断 Apgar10新生儿与新生儿疾病讲义 体 征 复苏ABCDE复苏方案 A（airway）吸净呼吸道粘液 B（breathing）刺激呼吸 C（circulation）维持正常循环 D（drugs）药物治疗 E（evaluation）评价 前3项最为重要，其中A为根本，B为关键，C为目标。11新生儿与新生儿疾病讲义复苏ABCDE复苏方案11新生儿与新生儿疾病讲义具体操作清理呼吸道（A）原则： 先清理呼吸道，才能刺激呼吸 吸净口腔和鼻腔粘液，先口腔后鼻腔 （橡皮球或低压电动吸引器） 如羊水中有胎粪，可用胎粪吸引管12新生儿与新生儿疾病讲义具体操作清理呼吸道（A）

6、12新生儿与新生儿疾病讲义建立呼吸（B） 触觉刺激拍打或弹足底，有R和P100次/分， 观察。无规律R或P100次/分，如下进行。 正压通气面罩和气囊正压通气（频率4060次/分，吸呼比1：2，压力2040cmH2O），如面罩正压通气30秒，无规律R或P100次/分，如下进行。 气管插管正压通气频率、吸呼比、压力同上。13新生儿与新生儿疾病讲义建立呼吸（B）13新生儿与新生儿疾病讲义恢复循环（C） 如气管插管正压通气30秒后，无R或P60次/分，同时用双手拇指或右手中、食两指指端垂直按压胸骨下1/3处，深度1.52cm， 频率为120次/分，实施15 30秒后进行评价。同时面罩加压给予纯氧吸入

7、。 14新生儿与新生儿疾病讲义恢复循环（C）14新生儿与新生儿疾病讲义药物治疗（D） 经胸外心脏按压及气管插管后仍无R或P80次/分者。 1:10000肾上腺素0.20.3ml/次, IV或气管内注入，间隔12分钟，重复12次； 5%碳酸氢钠纠酸； 全血、血浆或生理盐水扩容； 低血压时用多巴胺或多巴酚丁胺（微量泵）； 出生前6h内母亲用过麻醉药，纳络酮0.050.1 mg/kg/次,气管内滴入、IV或IM，间隔3060分钟，重复12 次。 15新生儿与新生儿疾病讲义药物治疗（D）15新生儿与新生儿疾病讲义16新生儿与新生儿疾病讲义16新生儿与新生儿疾病讲义复苏后处理 监护 T、R、P、BP 尿

8、量、肤色、血糖、血气、电解质 转运 NICU呼吸、心率、肤色窒息复苏评估三大指标原则：评估决策措施再评估再决策再措施17新生儿与新生儿疾病讲义复苏后处理呼吸、心率、肤色窒息复苏评估三大指标原则：评 概念 围产期窒息引起的部分或完全、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。临床出现一系列脑病的表现并可产生永久性神经功能缺陷, 在我国是引起脑性瘫痪的主要原因之一.新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）早产儿发生率高，但足月儿数量多18新生儿与新生儿疾病讲义 概念新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）早产儿发生率高，但足月儿病因1.母亲因素 妊高症,大出血,心肺疾病等2.胎盘异常 早剥,前置,功能不良等3.胎儿因

9、素 宫内发育迟缓,早产,过期产等4.脐带血流阻断 脱垂,打结,绕颈,受压等5.分娩过程因素 急产,滞产,手术产,胎位异常等6.新生儿因素 窒息,呼吸窘迫,呼吸暂停等围生期窒息是主要病因 缺氧是核心19新生儿与新生儿疾病讲义病因1.母亲因素 妊高症,大出血,心肺疾病等围生期窒息是脑水肿 神经元死亡及梗塞出血早产儿表现脑室周围白质软化，脑室周围室 管膜下脑室内出血病理学改变20新生儿与新生儿疾病讲义脑水肿 病理学改变20新生儿与新生儿疾病讲义 新生儿缺氧缺血性脑病临床表现及分度 轻度 中度 重度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正

10、常 减弱 消失 惊厥或瘫痪 无 通常伴有 多见或持续 呼吸衰竭 无 无或轻度 常有 瞳孔改变 无 缩小 不对称,扩大/反射消失 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满、紧张 病程及预后 症状持续24h 大多1周后症状消 多数1周内死亡,存 左右,预后好 失,否则留有后遗症 活者多留有后遗症21新生儿与新生儿疾病讲义 新生儿缺氧缺血性脑病临床表现及分度 诊断围产期缺氧史,特别是窒息史神经症状（意识，肌张力，原始反射，惊厥，瞳孔）影像学检查22新生儿与新生儿疾病讲义诊断围产期缺氧史,特别是窒息史22新生儿与新生儿疾病讲义辅助检查脑电图头颅CT及MRIB超CPK脑型同功酶脑干听觉诱发电位23新生儿与新生

11、儿疾病讲义辅助检查脑电图23新生儿与新生儿疾病讲义治疗无切实有效的治疗措施,预防为主目的:改善缺氧缺血状况,维持正常脑代谢与功能, 降低后遗症的发生或减轻后遗症程度24新生儿与新生儿疾病讲义治疗无切实有效的治疗措施,预防为主24新生儿与新生儿疾病讲义1.支持治疗:维持良好通气、维持脑及全身的血流灌注和能量供给、维持血糖2.控制惊厥3.治疗脑水肿、降颅压4.营养脑细胞 促进神经细胞生长5.其它 亚低温，后期康复25新生儿与新生儿疾病讲义1.支持治疗:维持良好通气、维持脑及全身的血流灌注和能量供给新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 又称新生儿肺透明膜病（HMD） 指出生后不久出现的进行性呼吸困难青紫呼

12、气性呻吟吸气性三凹征和呼吸衰竭是由于肺泡表面活性物质（PS）缺乏所致。 主要发生于早产儿, 糖尿病母亲儿、剖宫产儿、双胎第二和男婴发生率高 病理特征为肺泡壁至终未细支气管壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张26新生儿与新生儿疾病讲义新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 又称新生儿肺透明膜病（HM PS由肺泡型上皮细胞所合成 是一种脂质蛋白复合物：磷脂（二棕榈酰磷脂酰胆碱）、中性脂肪、蛋白质 PS功能： 降低肺泡表面张力 促进液体吸收 保持小气道开放和大气道粘膜纤毛系统功能 局部防御功能发病机理27新生儿与新生儿疾病讲义 PS由肺泡型上皮细胞所合成发病机理27新生儿与新生儿疾PS缺乏导致： 肺泡塌陷，肺顺应性

13、，形成肺不张 肺泡血流换气障碍，PaO2、酸中毒 肺血管通透性增加，血浆外渗，纤维蛋白沉着，在肺泡内表面形成嗜伊红透明膜28新生儿与新生儿疾病讲义PS缺乏导致：28新生儿与新生儿疾病讲义症状与体征 出生时多正常,生后26小时逐渐出现呼吸增快,鼻翼扇动,继而呼吸不规则,呼吸暂停随着病情的发展,呼吸困难呈进行性加重,出现吸气性三凹征和呼气性呻吟,明显发绀。 生后2-3天重，3天后PS合成增加，45天达正常水平X线检查 两肺野透明度明显降低,可见均匀细小颗粒的斑点状阴影和网状阴影 临床表现29新生儿与新生儿疾病讲义症状与体征 出生时多正常,生后26小时逐渐出现呼吸增早产生后12小时内（12小时后出现

14、呼吸窘迫不考虑）出现进行性呼吸困难,吸气性三凹征或呼气性呻吟和明显的发绀,呼吸衰竭典型X线表现（毛玻璃样、支气管充气征、白肺）诊断30新生儿与新生儿疾病讲义早产诊断30新生儿与新生儿疾病讲义 综合急救措施使患儿度过极期，使新生儿能产生足量的PS：机械通气PS 一般治疗：保温、纠酸、维持电解质、热量补充、抗感染、关闭PDA 纠正缺氧：吸氧、持续气道正压呼吸（CPAP）、机械通气 PS替代疗法：天然 人工（固苏尔）尽早用 气道注入 治疗31新生儿与新生儿疾病讲义 综合急救措施使患儿度过极期，使新生儿能产生足量的PS：机新生儿黄疸 体内RBC破坏增加或肝胆系统胆红素代谢异常，使血中胆红素增高，皮肤、

15、粘膜及巩膜黄染，甚至脑功能障碍的一组临床症状。 32新生儿与新生儿疾病讲义新生儿黄疸 体内RBC破坏增加或32新生儿与新生儿疾病讲义新生儿胆红素代谢特点1.胆红素产生过多:低氧环境RBC多呼吸建立-红细胞破坏；RBC寿命短 2.胆红素与白蛋白联结运送能力差:出生后的早期有轻度酸中毒,影响胆红素与白蛋白的联结,早产儿白蛋白更低 3.肝细胞摄取未结合胆红素能力不足:Y、Z蛋白合成不足33新生儿与新生儿疾病讲义新生儿胆红素代谢特点1.胆红素产生过多:低氧环境RBC多4.形成直应胆红素能力低:生后一周内, 肝功能发育未成熟(UDPGT活性差,生后一周才开始增多)；排泄直应胆红素的能力差。5.胆红素的肝

16、肠循环:正常寄生菌群少随胆汁进入肠腔的结合胆红素不能被还原为尿胆原随粪便排出;出生时肠道中的-葡萄糖醛酸苷酶活性高易使直应胆红素逆转为未结合胆红素,后者为脂溶性,易透过肠壁进入血流。34新生儿与新生儿疾病讲义4.形成直应胆红素能力低:生后一周内, 肝功能发育未成熟(U生理性黄疸: 指新生儿于生后23天出现轻度的未结合胆红素增高，除皮肤和巩膜轻度黄染外，无其他病理性损伤。一般情况好,黄疸轻,不伴其它症状;足月儿生后2-3天出现，45天达高峰，10-14天消退; 早产儿生后3-5天出现，57天达高峰，2-4周消退血清胆红素：足月儿 221mmol/L (12.9mg/dl),早产儿 257mmol

17、/L (15mg/dl );每日血清胆红素升高221mmol/L，早产儿257mmol/L），或胆红素每日上升85mmol/L； 黄疸持续时间长（足月儿2周，早产儿4周）或退而 复现； 血清结合胆红素34mmol/L（2mg/dl）。 36新生儿与新生儿疾病讲义病理性黄疸: 36新生儿与新生儿疾病讲义病理性黄疸产生的原因感染性非感染性胆红素产生过多新生儿肝炎溶血性疾病( ABO，Rh) ，新生儿出血(血肿、颅内出血) ，新生儿多血症(胎-胎、胎-胎盘输血)胆红素排泄障碍胆道闭锁或狭窄、胆总管囊肿混合因素敗血症母乳性黄疸，遗传性疾病（G-6-PD），药物性黄疸37新生儿与新生儿疾病讲义病理性黄疸

18、产生的原因感染性非感染性胆红素产生过多新生儿肝炎溶新生儿溶血病（HDN）新生儿溶血病：系指母子血型不合，母血中的胎儿红细 胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循 环，发生同种免疫反应，而导致的溶血。 最多发生于： ABO溶血(85.3%):母O型,子A型,其次母O型,子B或AB型,可发生于第一胎.(1/5发病) Rh溶血(14.6%):国人少,母Rh阴性，子Rh阳性，见于第二胎,症状重，RhD最常见(1/20发病) 38新生儿与新生儿疾病讲义新生儿溶血病（HDN）新生儿溶血病：系指母子血型不合，母血中39新生儿与新生儿疾病讲义39新生儿与新生儿疾病讲义临床表现 1、黄疸 ABO：出生第23天 R

19、h：出生24h内，迅速加重 2、贫血 轻重不一，以Rh为重 3、肝脾肿大 Rh常伴胎儿水肿，肝脾肿大 4、胆红素脑病 指胆红素（未结合）透过血脑屏障引起脑组织的病 理性损害。病变累及大脑基底核、视丘下核、苍白 球等神经核，故称为核黄疸。如不及早防治可致智 力迟钝、运动障碍、听觉丧失等后遗症或死亡。 40新生儿与新生儿疾病讲义临床表现 1、黄疸 ABO：出生第23天40新生儿与新 听不见美妙的歌声 走起路来左右摇晃 经常处于抽搐状态 可能永远也不能站立黄疸惹得祸41新生儿与新生儿疾病讲义黄疸惹得祸41新生儿与新生儿疾病讲义实验室检查1、有无溶血：RBC减少，Hb降低，Rt显著增加。尿、粪中尿胆原

20、排出增加。血清未结合胆红素增高。2、母子血型：母婴血型不合3、血清特异性血型抗体： Coombs试验：直接试验阳性，说明婴儿红细胞已被血型抗体致敏，即可诊断。间接试验测抗体类型，可明确患儿系RhD、RhE或其他溶血病 抗体释放试验：致敏红细胞通过加热可将抗体释放出来，再加入标准红细胞即可确定释放液中抗体的特异性，阳性率高 游离抗体：证实新生儿血清中有无不配合的抗体（抗A或抗B IgG），并不确定已致敏红细胞。 42新生儿与新生儿疾病讲义实验室检查1、有无溶血：RBC减少，Hb降低，Rt显著增加。诊断既往史：死胎、流产、输血、重症黄疸血型检测特异性抗体检查： Coombs试验阳性或抗体释放试验阳

21、性，即可确诊。43新生儿与新生儿疾病讲义诊断既往史：死胎、流产、输血、重症黄疸43新生儿与新生儿疾病治疗原则: 降低血中未结合胆红素浓度,防止胆红素脑病发生产前治疗血浆置换：Rh抗体效价明显增高者，肺未成熟宫内输血：水肿或Hb12mmol/L。 对于早产及前一胎病情严重者可适当放宽指征 49新生儿与新生儿疾病讲义换血疗法49新生儿与新生儿疾病讲义新生儿与新生儿疾病讲义培训课件3、药物治疗:白蛋白 白蛋白1g/kg或血浆10ml20ml/kg/次，增加未结合胆红 素与白蛋白结合酶诱导剂 苯巴比妥5mg/kg/d，或尼可刹米100mg/kg/d激素 强的松2.5mg/次，23/d，抑制免疫反应，减

22、少溶血丙球 封闭抗体，减少溶血，利于防治感染。常用剂量 200mg/kg/d，连用23日纠酸 5%碳酸氢钠35ml/kg，利于未结合胆红素和白蛋白结合， 降低血脑屏障通透性中药 如茵陈冲剂、三黄汤51新生儿与新生儿疾病讲义3、药物治疗:51新生儿与新生儿疾病讲义4、防治并发症 （1）心力衰竭：控制液量和输液速度；利尿和强心药。（2）全身性水肿：白蛋白和速尿等。（3）胆红素脑病：降低胆红素含量（换血）、控制惊厥、营养脑细胞、适当使用脱水剂。5、对症治疗： 控制感染，及时纠正低氧血症、低血糖症和低体温等。 52新生儿与新生儿疾病讲义4、防治并发症 52新生儿与新生儿疾病讲义病因1.新生儿免疫特点:

23、免疫(体液和细胞)功能发育不完善,皮肤粘膜薄嫩,脐部感染窗口,白细胞吞噬功能,补体水平2.感染途径多:宫内感染、产时感染、产后感染3.病原菌:常见菌有大肠杆菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、克雷白氏杆菌(欧美发达国家：B组溶血性链球菌和李斯特菌).新生儿败血症53新生儿与新生儿疾病讲义病因新生儿败血症53新生儿与新生儿疾病讲义葡萄球菌大肠杆菌B族溶血性链球菌李斯特菌54新生儿与新生儿疾病讲义葡萄球菌大肠杆菌B族溶血性链球菌李斯特菌54新生儿与新生儿疾临床表现早发型：出生7天内；感染发生于出生前或出生 时；大肠杆菌等G-杆菌为主；多器官损 害，发病率高。晚发型：出生7天后；感染发生于出生时或出生 后；葡

24、萄球菌、机会菌为主；脐炎、肺炎 或脑炎等病灶，发病率低。55新生儿与新生儿疾病讲义临床表现早发型：出生7天内；感染发生于出生前或出生55新无特征性表现 主要症状：少吃、少哭、少动、反应低下、体温不升、体重不增等,易并发化脓性脑膜炎。 高度怀疑：黄疸；肝脾大；出血；休克；腹胀，肠麻痹；并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、骨髓炎等。56新生儿与新生儿疾病讲义无特征性表现56新生儿与新生儿疾病讲义诊断临床诊断 高危因素临床症状和体征血象改变CRP升高临床确诊 病原菌或病原菌抗原的检出（培养、涂片）57新生儿与新生儿疾病讲义诊断临床诊断57新生儿与新生儿疾病讲义治疗1.用药原则:早用药、静脉联合应用、疗

25、程足、依据细菌培养及药敏 2.支持疗法:热量及液量,血浆或鲜血，丙球 3.局部处理:脐炎用3%H2O2或75%酒精,感染灶切开引流 4.对症处理:保暖,止惊,吸氧,纠酸58新生儿与新生儿疾病讲义治疗1.用药原则:早用药、静脉联合应用、疗程足、依据细菌培养病因1、产前感染 母孕期受病毒（CMV、RV等）、弓形虫、细菌等；羊膜早破或羊膜绒毛膜炎等血行感染；吸入污染羊水。 2、产时感染：产道内细菌血行感染；吸入污染羊水。3、产后感染：呼吸道感染；医源性传播；血行感染。4、病原学：产前和产时以G菌为主，产后以G+菌为主。新生儿肺炎59新生儿与新生儿疾病讲义病因新生儿肺炎59新生儿与新生儿疾病讲义临床表现呼吸急促、口吐白沫、口唇发绀，严重者可有三凹征肺部可闻及或无湿罗音胸部X线点状或片状或絮状阴影，金葡肺炎易合并脓气胸60新生儿与新生儿疾病讲义临床表现呼吸急促、口吐白沫、口唇发绀，严重者可有三凹征60新 1、呼吸道管理 2、供氧 3、抗菌素疗法 4、对症及支持疗法治疗61新生儿与新生儿疾病讲义 1、呼吸道管理治疗61新生儿与新生儿疾病讲义 1.小于胎龄儿的定义是： A 体重小于2500克 B 体重小于同胎龄正常