胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读课件

1、 胆囊结石合并肝外胆管结石 微创治疗规范（版）解读中华医学会外科学分会胆道外科学组王广义吉林大学第一医院肝胆胰外科年月 成都 胆囊结石合并肝外胆管结石王广义肝外胆道系统结石10%-15%胆囊结石合并肝外胆管结石肝外胆道系统结石10%-15%胆囊结石肝外胆道系统结石胆囊结石胆囊结石合并肝外胆管结石肝外胆管结石肝外胆道系统结石胆囊结石国内现状胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识（）开腹胆囊切除胆总管探查管（）腹腔镜内镜（胆道镜和或十二指肠镜）各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理各种三镜联合的微创治疗模式并存： 、等国内现状胆囊结石合并肝

2、外胆管结石微创治疗模式尚未共识版治疗规范制定基础及原则以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。版治疗规范制定基础及原则以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆规范建议分级标准建议等级循证医学证据级高质量循证医学证据支持级中等质量循证医学证据支持级低质量循证医学证据支持或该治疗的副作用大于其疗效级中等质量循证医学证据反对级高质量循证医学证据反对规范建议分级标准建议等级循证医学证据级高质量循证医学证据支持名词缩写（ ） 腹腔镜胆囊切

3、除术（ ）腹腔镜胆道探查术（ ） 胆道一期缝合（ ） 腹腔镜经胆囊管胆道探查术（ ）内镜下乳头括约肌切开术（ ） 内镜下乳头气囊扩张术 ( ，）腹腔镜术中联合内镜名词缩写（ ） 腹腔镜胆囊切除术胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石腹腔镜+胆道镜腹腔镜+十二指肠镜LC+PSLC+LTCBDEEST/EPBD+LCLC+EST/EPBDRV胆总管直径胆总管直径胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊结石合并肝外胆管结石腹腔镜+胆道 是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式前提条件： 胆总管能够置入胆道镜探查及取石 术后不易发生胆管狭窄 因此，建议胆管直径(或 ）时选择。 是胆囊结石合并肝外胆管结石的常

4、用术式 适应证胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行或胆管取石失败者，应选择。 适应证 禁忌证 无法耐受手术及麻醉胆总管直径反复多次胆道或上腹部手术史严重肝硬化，肝功能严重失代偿 禁忌证 . 冲洗吸引法. 器械取石法. 胆道镜网篮取石法. 液电激光碎石法取石方法 取石方法 优势 一次性治愈两种疾病，充分体现微创手术优势 有效保留括约肌功能 缩短平均住院日，降低住院费用 治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式不足 需要胆道镜设备及相关技术 限制普及与发展缺点 管留置时间过长（至少）优势 胆道一期缝合（ ， ） 适应证无重度胆管炎胆管内无结石残留胆总管下端及十

5、二指肠乳头 无狭窄及梗阻 .胆总管直径如何免除管 如何免除管 优点可避免留置管及相关并发症缩短住院时间减轻痛苦存在问题术后胆瘘（）胆道感染胆道狭窄 优点可避免留置管及相关并发症适应证的评估胆道下端通畅程度的判断术前或观察术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌 的收缩舒张功能测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头胆道下端通畅是术后避免胆漏的基本保障适应证的评估胆道下端通畅程度的判断缝合技巧采用或可吸收线连续缝合或间断缝合针距及边距均左右可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球 菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。实践体会小胆瘘经引流多可自愈长时间胆瘘可置入鼻胆

6、管,加速愈合缝合技巧采用或可吸收线连续缝合或间断缝合适应证的评估胆管炎程度的判断减少术后感染中毒术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度；感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素治疗的效果如何，胆道引流者黄疸的下降程度术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓性胆汁、胆道内壁有无明显充血、增生及炎性改变适应证的评估胆管炎程度的判断减少术后感染中毒扩大的方法术中十二指肠镜术中胆道留置支架术后十二指肠镜取支架胆道留置可降解支架 扩大的方法术中十二指肠镜如何免除管 适应证胆囊管直径，通畅无狭窄及闭塞胆管结石直径小，结石数量少胆管下端通畅、无狭窄两周内无急性胆囊炎、胆

7、管炎发作史如何免除管 适应证建议 胆总管直径的胆囊结石合并肝外胆管结石， 首选。 根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（)或，原则是保证结石取净，胆管通畅。（级）规范建议建议规范建议减少盲目胆道探查 术前影像学阴性结石术中腹腔镜彩超 术中胆道造影（） 减少盲目探查减少盲目胆道探查 术前影像学阴性结石减少盲目探查 适应证胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径 适应证或 是目前国内最常用的胆囊结石合并胆管结石微创治疗模式 的指南认为十二指肠镜腹腔镜模式和腹腔镜胆道镜模式均为有效方式 或 优势：了解胆总管结石的部位、大小和数目了解肝外胆道解剖，指导避免术后行，若取石失败有再手术的风险如失败，可行胆道探查

8、取石术 或优势 适合胆总管扩张不明显（直径） 可避免术中胆道镜胆管探查致胆管狭窄不足 分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦 破坏括约肌功能 或优势操作成功率，有效率，并发症发生率，手术时间较平均延长*手术操作难度较单独行容易，同时平均住院 日* . “” ：， . . ；()：腹腔镜术中联合内镜（ ，）操作成功率，有效率，并发症发生率，手术时间较平均延长*腹腔镜是一种更安全、更简单、高效的操作但目前国内大多数医院并未配置腹腔镜联合手术室，很难做到真正的，故此方案的普及和推广 尚需时日腹腔镜术中联合内镜（ ，）是一种更安全、更简单、高效的操作腹腔镜术中联合内镜（ ，）经过余年的应用与发展，目前已

9、成为一种 较为安全、疗效可靠的成熟技术。近的肝外胆管结石可通过清除 适应证胆总管直径的肝外胆管结石其它影像学检查没有确诊的可疑 胆总管结石经过余年的应用与发展，目前已成为一种既能取出胆总管结石，又避免切开括约肌取石成功率可达，与取石效果相当取石直径中远期结石的复发率明显低于既能取出胆总管结石，又避免切开括约肌 精确调控胆汁和胰液的排泄防止肠液反流及细菌逆行感染维护肝、胆、胰正常生理环境等括约肌EST ？ 精确调控胆汁和胰液的排泄防止肠液反流及细菌逆行感染维护近年来，适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式越来越随意、部分治疗缺乏确切手术指征已经成为括约肌生理功能的致命杀手应高度重视括约肌功能的保

10、护 ？近年来，适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式越来越随意、部下列情况应尽量选择行年轻患者肝硬化或凝血功能差患者憩室内乳头患者乳头有效切开困难患者毕式胃切除术后患者 ?下列情况应尽量选择行 ?结合两种方法的优势，行十二指肠乳头括约肌小切开，再行，可扩张至既减少对十二指肠乳头括约肌损伤，降低穿孔及术后胰腺炎发病的机率，又可取出胆总管较大的结石目前尚缺乏远期随访证据来明确胆管炎及胆总管结石复发几率 结合两种方法的优势，行十二指肠乳头括约肌小切开，再行，可扩张 胆总管直径的胆囊结石合并肝外胆管结石建议先行再行；能保护十二指肠乳头功能，创伤小、恢复快，取石效果与相当，远期结石复发率低于（级）规范建议规范建议 多用于胆囊切除术前未发现胆总管结石时，是术后胆管结石的一种补救措施术后行，无胆囊结石脱落至胆总管的危险如取石失败，则需再行胆总管探查取石术，多次手术 胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊管扩张胆总管结石胆总管直径胆囊管扩张胆总管直径后胆总管结石怀疑胆总管结石确定合并胆总管结石胆总管内明显炎症胆总管内结石残留胆总管末端不通畅胆总管无明显炎症胆总